順苯磺酸阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)的年齡差異

順苯磺酸阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)的年齡差異

順苯磺酸a-腺是將十二烷基阿霉素作為一個(gè)整體分離并合成的順-順異構(gòu)體。這是一種新型有效的非選擇性抗凝劑，具有中等療效和非選擇性肌腱。它的效率是微帶c的三倍，并且沒有組釋放。老年患者循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng),肝腎功能退化,藥物的血漿清除率降低,是否會(huì)引起肌松作用時(shí)效的延長(zhǎng)仍未定論。本研究觀察順苯磺酸阿曲庫(kù)銨在老年患者的肌松效應(yīng)。順苯磺酸阿曲庫(kù)銨檢測(cè)隨機(jī)選擇ASAⅠ或Ⅱ級(jí)腹部手術(shù)患者196例,年齡32～97歲,按不同年齡段分為四組:Ⅰ組53例,年齡32～59歲,其中男26例、女27例;Ⅱ組54例,年齡60～69歲,其中男25例、女29例;Ⅲ組52例,年齡70～89歲,男27例、女25例;Ⅳ組37例,年齡90～97歲,男17例、女20例。所有患者均無嚴(yán)重心肺腎功能障礙,水電解質(zhì)正常,無影響神經(jīng)肌肉功能因素。術(shù)前1h肌注苯巴比妥鈉0.1g和阿托品0.5mg。全麻誘導(dǎo)靜注咪唑安定0.02mg/kg、丙泊酚1mg/kg、芬太尼6μg/kg和順苯磺酸阿曲庫(kù)銨(艾斯康,江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.15mg/kg。待T1最大抑制時(shí)氣管內(nèi)插管,行機(jī)械通氣,調(diào)節(jié)潮氣量,呼吸頻率和七氟醚吸入濃度,10min內(nèi)使呼氣末七氟醚濃度達(dá)到1MAC,PETCO2維持35～45mmHg。麻醉持續(xù)吸入七氟醚,呼氣末濃度1MAC左右,用注射泵調(diào)控持續(xù)輸注順苯磺酸阿曲庫(kù)銨1～2μg·kg-1·min-1(0.06～0.12mg·kg-1·h-1)的速度持續(xù)輸注。T1維持在10%～20%,必要時(shí)輸注芬太尼2μg/kg,術(shù)中采取保溫措施,維持患者體溫36.8～37.4℃?；颊呷胨?常規(guī)放置和開啟加速度儀(TOP-GUARDOrgnonTeknika),監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌肉功能,用四個(gè)成串刺激法連續(xù)監(jiān)測(cè),每15秒一次刺激,監(jiān)測(cè)尺神經(jīng)拇內(nèi)收肌神經(jīng)傳遞功能。靜注順苯磺酸阿曲庫(kù)銨后記錄下列指標(biāo):(1)肌松起效時(shí)間,即順苯磺酸阿曲庫(kù)銨注畢至T4降至對(duì)照值的0%的時(shí)間。(2)順苯磺酸阿曲庫(kù)銨最大效應(yīng)時(shí)間,即T1為0的時(shí)間。(3)阻滯維持時(shí)間,即肌松藥注畢至T1恢復(fù)到10%的時(shí)間。插管即刻按照Cooper評(píng)級(jí)方法評(píng)估插管條件。包括下頜松弛度、聲門及膈肌狀態(tài)和嗆咳與否。順苯磺酸阿曲庫(kù)銨首次劑量后T1恢復(fù)至10%開始持續(xù)輸注順苯磺酸阿曲庫(kù)銨,T1控制在10%～20%,每40分鐘記錄順苯磺酸阿曲庫(kù)銨用量。手術(shù)將要結(jié)束時(shí),及時(shí)關(guān)閉停用順苯磺酸阿曲庫(kù)銨及吸入麻醉藥。記錄停藥時(shí)間和停藥后T125%恢復(fù)時(shí)間。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采用協(xié)方差分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。各組患者借機(jī)藥劑量及停藥時(shí)間和順苯磺酸阿曲庫(kù)銨用量的比較表2四組患者體重和順苯磺酸阿曲庫(kù)銨初次用量間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。靜注順苯磺酸阿曲庫(kù)銨后,I組患者肌松起效時(shí)間顯著長(zhǎng)于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組(P<0.01),在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組患者中,Ⅳ組患者肌松起效時(shí)間最快;I組患者最大效應(yīng)時(shí)間明顯長(zhǎng)于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組(P<0.01),Ⅱ、Ⅲ組最大效應(yīng)時(shí)間相近,Ⅳ組患者最大效應(yīng)時(shí)間短于Ⅱ、Ⅲ組(P<0.01);I、Ⅱ組阻滯維持時(shí)間和停藥后T125%恢復(fù)時(shí)間顯著快于Ⅲ、Ⅳ組(P<0.01)(表1)。I、Ⅱ、Ⅲ組持續(xù)用藥160min、Ⅳ組40min后順苯磺酸阿曲庫(kù)銨用藥量減少(P<0.05或P<0.01),I組每40分鐘順苯磺酸阿曲庫(kù)銨用量高于其他組患者,第5個(gè)40min開始,Ⅲ組低于Ⅱ組(P<0.01);Ⅳ組從第2個(gè)40min開始,順苯磺酸阿曲庫(kù)銨用量明顯小于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組患者(P<0.01)。因Ⅳ組患者年齡較大,手術(shù)時(shí)間較短,故僅測(cè)得4個(gè)40min數(shù)據(jù)(表2)。麻醉前肌松藥的致肌松效應(yīng)肌松藥的起始時(shí)間包括兩個(gè)過程:(1)間隔時(shí)間:是指肌松藥注射完畢可見的肌肉抽搐強(qiáng)度開始衰退時(shí)間,其取決于肌松藥分子到達(dá)運(yùn)動(dòng)終板外,滲透至突觸后膜,并與膜上膽堿受體結(jié)合的能力。(2)最大肌松效應(yīng)時(shí)間:指從首次可見的抽搐衰減至最大肌松效應(yīng)。順苯磺酸阿曲庫(kù)銨是阿曲庫(kù)銨同分異構(gòu)體,具有與阿曲庫(kù)銨相似肌松效應(yīng)和代謝方式。其效價(jià)為阿曲庫(kù)銨的3倍,但不釋放組胺,心血管反應(yīng)小,是一種較新的中時(shí)效肌松藥。順苯磺酸阿曲庫(kù)銨經(jīng)兩種途徑代謝:(1)Hoffmann消除,非器官依賴方式,約占80%。(2)酯解方式,僅占一小部分,與阿曲庫(kù)銨不同,后者酯解占有一定比例。其余(約15%)以原型經(jīng)腎臟排泄。N-甲四氫罌粟堿(laudanosine)作為Hofmann降解產(chǎn)物,在等效劑量時(shí),僅為阿曲庫(kù)銨的1/3,而N-甲四氫罌粟堿血中濃度增高時(shí)可誘發(fā)驚厥。與其他非去極化肌松藥一樣,順苯磺酸阿曲庫(kù)銨受很多藥物影響,鹵族吸入麻醉藥如氟烷、七氟醚、異氟醚等可使其作用增強(qiáng)15%～20%。本研究使用2ED95劑量的順苯磺酸阿曲庫(kù)銨作為插管劑量,結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年患者在給予順苯磺酸阿曲庫(kù)銨初次劑量(靜注)后肌松起效時(shí)間相對(duì)加快,加快程度隨年齡而遞加,這是因?yàn)殡S年齡增長(zhǎng),機(jī)體組成成分發(fā)生變化,細(xì)胞內(nèi)脫水,細(xì)胞內(nèi)液減少,體內(nèi)總水分減少,加之骨骼肌萎縮,肌肉成分減少,體內(nèi)脂肪組織比例增加,而順苯磺酸阿曲庫(kù)銨為高度水溶性藥物,在血漿中高度解離,不易通過生物膜,不溶于體脂,藥物的分布容積相應(yīng)變小。Ⅲ組和Ⅳ組患者初次劑量后T110%恢復(fù)時(shí)間與停藥后T125%恢復(fù)時(shí)間均長(zhǎng)于I組和Ⅱ組,這與藥物在體內(nèi)代謝和清除效率下降有關(guān)。老年人腎臟重量減少,腎小球數(shù)目和腎血流量減少,腎小球?yàn)V過率也相應(yīng)減少,可使順苯磺酸阿曲庫(kù)銨自尿中的排泄量減少。肝細(xì)胞萎縮,數(shù)量減少,肝臟重量減少,肝功能下降,肝血流減少使藥物的代謝和清除減緩,老年患者清除順苯磺酸阿曲庫(kù)銨的能力隨年齡增長(zhǎng)而進(jìn)行性減弱,本研究中各年齡組老年患者使用順苯磺酸阿曲庫(kù)銨后起效時(shí)間相似,而高齡老年患者的藥物清除能力明顯降低,藥物作用時(shí)間明顯延長(zhǎng),這與順苯磺酸阿曲庫(kù)銨在血漿中的清除率高低有直接關(guān)系。本研究同時(shí)觀察到在不同年齡段隨持續(xù)用藥時(shí)間的延長(zhǎng),順苯磺酸阿曲庫(kù)銨需要量減少,在Ⅲ組和Ⅳ組老年患者更加明顯?？傊?維持相同的肌松濃度時(shí),不同年齡組老年患者用藥劑量上有明顯的差異,年齡越大所需要的順苯磺酸阿曲庫(kù)銨越少。由于四組患者除年齡不同外,手術(shù)種類均為腹部手術(shù),ASA為Ⅰ或Ⅱ級(jí),麻醉誘導(dǎo)用藥種類相同,劑量嚴(yán)格按照實(shí)際體重給予,麻醉維持中維持呼氣末七氟醚濃度恒定為1MAC,所以對(duì)肌松效應(yīng)影響較小。因此,本結(jié)果提示肌松恢復(fù)指標(biāo)及肌松藥維持用量的差異與年齡有密切關(guān)系。順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg在2min內(nèi)優(yōu)或良的插管率達(dá)90%以上,用于快速誘導(dǎo)插管效果有效確切可靠,其用于老年患者插管及麻醉維持效果安全有效,但隨年齡的增長(zhǎng),患者對(duì)順苯磺酸阿