完壁式鼓室成形術治療慢性化膿性中耳炎的手術體會

完壁式鼓室成形術治療慢性化膿性中耳炎的手術體會

2012年，中國鐵路學會耳科炎的分類分為慢性化膿性中耳炎，分為左耳型。這被認為是由于中耳急性感染后中耳嚴重的感染炎癥。其癥狀為反復耳漏,多為粘液性或粘液膿性。檢查可發(fā)現鼓膜緊張部穿孔,長期流膿者鼓室粘膜多有肉芽或息肉形成,多有不同程度的聽力損失,表現為傳導性聾。顳骨CT示乳突氣化不良,粘膜肥厚或鼓竇、鼓室有軟組織影,鼓竇擴大等改變。手術治療化膿性中耳炎在臨床當中已達成共識,但在如何清除病灶,通暢引流并重建聽力方面存在多種手術方式。我們在2007年5月至2012年5月對我科收治的96例慢性化膿性中耳炎患者行完壁式鼓室成形術,隨訪8個月-3年,隨訪中行中耳CT掃描,治療結果滿意,現報道如下。1數據和方法1.1慢性演化煤調濕臨床診斷標準96例患者中男43例(41.4%),女53例(58.6%)。年齡21-72歲,平均(41.2±10.3)歲,病程為10-51年,平均(26.3±7.3)年。所有患者手術前常規(guī)進行耳鏡檢查、純音聽力測試和顳骨CT檢查,均符合慢性化膿性中耳炎診斷標準,這其中不包括術中探查發(fā)現有鱗狀上皮廣泛進入鼓室、膽脂瘤形成的病例。純音聽力測試0.5、1.0、2.0、4.0kHz語言頻率區(qū)聽閾氣骨導差的平均值0-10dB為0耳(0%),11-20dB為4耳(4.17%),21-30dB為29耳(30.2%),31-40dB為46耳(47.9%),大于40dB為17耳(17.7%);平均氣導為(54.1±6.5)dB,平均骨導為(13.6±7.6)dB。1.2聽骨鏈重建及手術96耳,術前耳鏡及顳骨CT掃描均符合2012年中華醫(yī)學會耳鼻咽喉會分會中耳炎的分類分型中慢性化膿性中耳炎診斷標準,均采用完壁式鼓室成形術,方法為耳后切口,分離肌骨膜瓣,上緣平顳線,下緣近乳突尖,后緣靠近皮膚切口,瓣上下緣平行,蒂居前側。分離外耳道鼓膜皮瓣進入鼓室,清理中鼓室病灶、暴露并探查聽骨鏈。由篩區(qū)向內側開放鼓竇,由鼓竇注水來檢測鼓竇與中鼓室之間有無通暢的通道,如果注水實驗陽性,沒有必要進一步暴露上鼓室,術前CT顯示上鼓室含氣病例注水試驗均為陽性,這類患者聽骨鏈通常可保留。注水實驗為陰性,則需要開放上鼓室,此時我們的操作原則是開放上鼓室前不論聽骨鏈完整與否都分離砧鐙關節(jié),并且嚴格遵循從鼓竇、乳突入路開放上鼓室的原則,如果術中不慎將上鼓室外側壁部分去除,我們會用薄層軟骨修復,甚至有4例放棄完壁術式、改為開放術式。保留鼓膜張肌肌腱,切除上鼓室肉芽、砧骨、錘骨頭,為保留完整上鼓室外側壁盾板,砧骨、錘骨頭均由鼓竇方向取出。對于氣化不良乳突,僅切除氣化部分的乳突;對于氣化型乳突,完成乳突腔輪廓化,乳突方向磨薄外耳道后壁,開放面神經隱窩。聽骨鏈重建方式為自體或異體砧骨搭橋、鐙骨加帽、部分人工聽骨植入(PORP)、全人工聽骨(TORP)植入這幾種方式,取顳肌筋膜植入鼓膜殘邊內緣,其余部分置于外耳道骨壁表面。對于中耳粘膜有廣泛的不可逆病變,我們分期進行聽骨鏈重建術。一期手術清除病灶后,取出砧骨、錘骨頭,開放鼓室、鼓竇通道,置入硅膠膜支持新鼓膜維持鼓室空間,引導粘膜再生以防止粘連。咽鼓管功能不良病例,硅膜須剪成舌狀并插入鼓室口內,深度應越過粘膜缺損區(qū),間隔8個月~1年后行二期手術,取硅膠膜及行聽骨鏈重建術。耳后切口留置小塑料管,作為乳突、鼓竇腔引流用,術后2-3天拔除。1.3面膜并發(fā)癥的發(fā)生術后抗生素4-5d,7d后拆線,10天清理外耳道填塞物。本組患者均未發(fā)生面癱并發(fā)癥。手術后3月行純音聽力測試1次,8個月~3年隨訪中行中耳CT掃描,觀察乳突鼓竇是否氣化并再次行純音聽力測試,以0.5、1.0、2.0、4.0kHz語言頻率區(qū)聽閾氣骨導差的平均值評價術后聽力情況。2純音聽力測試96耳切口均一期愈合,干耳時間平均為4周,93耳鼓膜完整,3耳因感染致鼓膜緊張部穿孔,1耳在控制感染半年后接受鼓膜修補。聽骨鏈重建方式中自體或異體砧骨搭橋9例、鐙骨加帽32例、部分人工聽骨(PORP)植入47例、全人工聽骨(TORP)植入8例,其中自體或異體聽骨無脫出現象、部分人工聽骨(PORP)脫出4例、全人工聽骨(TORP)脫出1例,均未接受再次手術。術后3月純音聽力測試,0.5、1.0、2.0、4.0kHz語言頻率區(qū)聽閾氣骨導差的平均值0-10dB為25耳(26.0%),11-20dB為46耳(47.9%),21-30dB為19耳(19.8%),31-40dB為6耳(6.3%),大于40dB為0耳0%),平均氣導為(38.1.±7.9)dB,平均骨導為(12.5±6.3)。術后8月以上(平均間隔時間為11個月)純音聽力測試的情況是0-10dB為22耳(22.9%),11-20dB為41耳(42.7%),21-30dB為24耳(25%),31-40dB為9耳(9.3%),大于40dB為0耳0%),平均氣導為(41.2±8.4)dB,平均骨導為(12.6±7.6)dB。術后8個月~3年隨訪中行中耳CT掃描(平均間隔時間為11個月),96耳中75耳乳突鼓竇保持氣化(78.1%),21耳乳突鼓竇軟組織影充填(21.9%)。3壁式鼓室成形術的聯(lián)合手術治療慢性地震的臨床技術完壁式鼓室成形術是指乳突切開時保留外耳道后壁,術后乳突腔不向外耳道開放,術后可以維持正常的外耳道形態(tài)和自潔功能,可獲較高的生活質量。我們覺得完壁式鼓室成形術針對慢性化膿性中耳炎是一種理想的手術方法,手術當中在保留正常中耳構造和原型外耳道前提下,建立合理的通氣引流通道,是完壁式鼓室成形術慢性化膿性中耳炎的關鍵。具體的治療體會如下:3.1合合手術失敗原因及手術失敗原因上鼓室外側壁盾板的完整保留是完壁術式的重點,上鼓室外側壁盾板有缺失的患者不經修復(譬如耳屏軟骨)實行鼓室成形術后,筋膜不能抵抗術后愈合過程中因鼓室積血、粘膜腫脹使上鼓室通氣不足而導致的負壓,以及術后長時間生活中出現的感冒、中耳積液、飛行、潛泳等原因導致的鼓室負壓,最終使我們術中建立的咽鼓管、鼓室、鼓竇、乳突通氣引流系統(tǒng)陷入功能障礙,并發(fā)膽脂瘤、膽固醇肉芽腫,導致手術失敗。因此我們嚴格遵循從鼓竇、乳突入路開放上鼓室的原則,如果在耳道內進行操作時,不慎將上鼓室外側壁部分去除,我們會用耳屏軟骨修復,其中4例甚至放棄完壁術式,改為開放術式。3.2術后乳狀反應應用于術后不斷完善的乳狀液和內氣外氣的特性,有利于手術術后的術后并發(fā)癥,相關性內面隱窩的開放是經典完壁術式中的一個步驟,而我科實行完壁術式采用有選擇的開放面神經隱窩,就是氣化型乳突開放、氣化不良型乳突不開放。理由是通常認為完壁術式中后鼓室開放有雙重意義:一.是建立乳突和中鼓室之間的引流換氣通道,二.是為清除后鼓室病變組織而擴大視野。針對引流通道這一作用,我們覺得對于氣化型乳突有意義,因為氣化型乳突病變范圍較廣,需輪廓化后以徹底清除病變,輪廓化的術腔較大,術后早期需要充分的通氣引流,開放的面神經隱窩提供了乳突—中鼓室通氣引流通道,對于術后乳突腔重新氣化有幫助;對于乳突氣化不良的意義則有待商榷,慢性化膿性中耳炎大多乳突氣化不良,乳突腔狹小,乳突腔病變范圍也很小,單純切除病變后的乳突腔通氣引流依靠通暢的乳突、鼓竇、上鼓室、中鼓室通道已很充分。如果開放面神經隱窩,建立乳突、面隱窩、中鼓室通氣引流通道,需將氣化不良的乳突輪廓化,而通常這樣的乳突腔重新氣化可能性很小,結果是增加了咽鼓管的負擔、造成中耳負壓,給患者帶來長期的悶脹感。另外,針對用來清除后鼓室病變這一作用,我們覺得對于慢性化膿性中耳炎的治療來說價值也不大,因為化膿性中耳炎不必象膽脂瘤上皮一樣完全清除干凈,從耳道方向進行操作完全可以將鐙骨周圍病變清除干凈并完成聽骨鏈重建。2007年至2008年期間我們對慢性化膿性中耳炎施行完璧式鼓室成形術時,不論乳突是否氣化一律將乳突腔輪廓化以開放面神經隱窩,結果對其中乳突氣化不良患者在術后1年以上行CT檢查發(fā)現無一例氣化,此后我們采用有選擇開放面神經隱窩,硬化型乳突術后氣化率明顯提高。3.3進一步暴露上鼓室我們開放鼓竇后,由鼓竇注水來檢測鼓竇與中耳之間有無通暢的通道,如果注水實驗陽性,沒有必要進一步暴露上鼓室,這類患者聽骨鏈通?？杀Ａ?。如果注水實驗陰性,需要做上鼓室切除。切除砧骨、錘骨頭及周圍韌帶組織后,注水實驗大多為陽性,但考慮到筋膜和聽小骨植入后,會導致已經通暢的中上鼓室通道變狹窄,我們還采取切除鼓膜張肌皺褶或錘前韌帶,使中、上鼓室前部相通。3.4骨鏈重建的依據對于聽骨鏈完整、鼓竇注水試驗陰性的病例,在由鼓竇方向開放上鼓室前用鋼針先分離砧鐙關節(jié),這樣可以避免電轉開放上鼓室觸動砧骨短腳,導致術后出現較術前加重的感音神經性聾,影響聽力的改善。在處理鐙骨周圍病變時應由后向前分離,因鐙骨肌腱附著于鐙骨頸后方,可起保護作用,不要由前向后分離,以免掀起鐙骨,導致外淋巴瘺。吳玉花認為鼓膜張肌腱及錘骨柄存在對聽力重建療效具有重要意義,對于這一觀點我們很認同。我們術中無論是否采用砧骨搭橋,切除錘骨頭時都注重保留鼓膜張肌腱及錘骨柄。聽骨鏈的重建方式大致為三種:砧骨搭橋、部分人工聽骨植入、全部人工聽骨植入。通常認為砧骨搭橋是完壁式鼓室成型術最常見的聽骨鏈重建方式,具有較好的聽力恢復效果。早期我們普遍采用,后期則很少應用。理由是我們覺得砧骨搭橋當中的錘砧關節(jié)位于鼓膜表面,導致聽力傳導上很容易受到鼓膜表面異物(如耵聹)的影響,術后會有患者訴聽力突然明顯下降,檢查發(fā)現是耵聹附著在錘砧關節(jié)表面,此時純音測聽氣骨導差增大到40dB以上,清除后聽力恢復,臨床上多次遇到這種情況。近幾年我們聽骨鏈重建方式以植入PORP、TORP為主,我們覺得以修復物上平板(3-4mm直徑)接觸鼓膜后上象限更穩(wěn)定、總體效果更好。術中我們還發(fā)現化膿性中耳炎同時伴有鼓室硬化癥的患者,此類患者聽骨鏈完整,鐙骨周圍有硬化灶包裹,清除后鐙骨均活動良好,所以在聽骨鏈重建上沒有特殊處理。3.5中耳室、鼓竇黏膜的處理鼓室成形術是在清除中耳病灶的基礎上重建中耳傳音結構與功能的顯微手術,包括病理學上的切除和生理學上的重建兩方面,前者是后者成功的基礎。在病理學上的切除方面:對于鱗狀上皮和影響引流通氣肉芽,我們采取徹底切除。中鼓室較為狹窄,鼓室粘膜增厚、乳頭狀增生或纖維瘤樣腫物等這些粘膜增生反應,因為具有占位性質、容易阻塞中耳腔道的通氣引流。所以,為保障中耳氣態(tài)維持,這類病變宜切除為妥。這類病變是炎性反應的產物,也是炎性反應的持續(xù)狀態(tài)。它們可繼續(xù)增生,同時又不斷生成炎性物質,這也是它們應被去除的另一個理由。生理學上的重建方面:沒有中耳氣體交換,聽骨鏈的重建和保護都是徒勞,中耳氣體交換依靠粘膜,因此粘膜對于中耳生理學上的重建非常重要。我們覺得中鼓室粘膜的腫脹反應不需要采用外科處理,腫脹反應會在炎癥得到控制后消退;上鼓室、鼓竇粘膜應該采取最大限度的保留,我們認為這些粘膜對于上鼓室、鼓竇重新氣化很重要。慢性化膿性中耳炎不但會直接影響聽骨鏈活動度及兩窗功能,中耳粘膜感染產生的分泌物還會通過圓窗膜進入內耳影響耳蝸功能,這些情況都會導致骨導聽力下降,EI報道慢性化膿性中耳炎患者施行鼓室成形術后骨導聽力可以得到一定程度改善,他的觀點在我們工作中得到了印證?！揪幷甙浮繉τ谥委熉曰撔灾卸椎墓氖页尚涡g是否有必要乳突開放或探查問題一直有爭議。目前大部分專家已經形成共識,如果對所有的慢性化膿性中耳炎病人鼓室成形術同時聯(lián)合乳突手術顯然沒有必要,除非有膽脂瘤或反復感染不能干耳者,其它慢性化膿性中耳炎病人沒有必要行乳突切除。一般認為,膽脂瘤中耳炎和肉芽型或骨瘍型慢性化膿性中耳炎考慮完壁式或開放式乳突根治