腦死亡器官移植供體的維護(hù)

腦死亡器官移植供體的維護(hù)

2003年，衛(wèi)生部發(fā)布了《中國腦死刑認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（成人）和腦死刑認(rèn)定技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（意見草案）》，為中國腦死傷無照器官捐贈(zèng)奠定了初步理論基礎(chǔ)。腦死亡標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行后,腦死亡器官捐獻(xiàn)(donationafterbraindeath,DBD)工作逐漸在我國開展。DBD供體為移植手術(shù)的理想供體,供體器官可在心臟不停跳的情況下獲取,幾乎沒有熱缺血性損害。在目前移植器官來源非常緊缺的狀況下,對(duì)DBD供體的維護(hù)就顯得極其重要。我院于2011年12月至2012年1月期間成功完成2例DBD供體的無償器官捐獻(xiàn)工作,現(xiàn)將DBD供體維護(hù)體會(huì)報(bào)道如下。1對(duì)象和方法1.1腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)供體1,男,46歲,體重75kg,身高172cm,B型血,城鎮(zhèn)居民?；杳?h入院,顱腦CT報(bào)告:腦干出血,血腫形成破入腦室。經(jīng)予機(jī)械通氣和血管活性藥物支持、脫水降顱壓等各種搶救,患者深昏迷,雙側(cè)瞳孔散大到邊,各種反射消失,依據(jù)“腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)(成人)和腦死亡判定技術(shù)規(guī)范”,擬診腦死亡。供體2,男,40歲,體重62kg,身高170cm,O型血,城鎮(zhèn)居民?；杳?h入院,顱腦CT報(bào)告:腦干、左側(cè)丘腦出血,血腫形成破入腦室,左側(cè)小腦半球出血,血腫形成。經(jīng)予機(jī)械通氣和血管活性藥物支持、脫水降顱壓等各種搶救,患者深昏迷,雙側(cè)瞳孔散大到邊,各種反射消失,依據(jù)“腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)(成人)和腦死亡判定技術(shù)規(guī)范”,擬診腦死亡。1.2腦電波檢查2例供體依據(jù)“腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)(成人)和腦死亡判定技術(shù)規(guī)范(征求意見稿)”程序,排除各種原因的可逆性昏迷;臨床體征深昏迷;腦干反射全部消失;無自主呼吸;腦電圖檢查腦電波平直;經(jīng)顱腦多普勒超聲報(bào)告顱內(nèi)無有效循環(huán);首次會(huì)診由神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科及ICU主任醫(yī)師共同確認(rèn)腦死亡,12h后再次會(huì)診確認(rèn)為腦死亡,并提交我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論通過。1.3知情同意程序2例腦死亡患者家屬均在我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)辦公室工作人員的主持下,實(shí)施無償器官捐獻(xiàn)知情同意程序,并簽署知情同意書,并有律師在場(chǎng)公證完善相關(guān)法律程序,經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)倫理論證符合供體器官捐獻(xiàn)原則并同意捐獻(xiàn),最后根據(jù)衛(wèi)生部要求所有供體資料均經(jīng)網(wǎng)絡(luò)上傳至衛(wèi)生部器官捐獻(xiàn)移植登記系統(tǒng)備案。1.4人類主要組織建設(shè)抑制劑hla檢測(cè)綜合評(píng)估腦死亡供體,包括詳細(xì)了解病史、常規(guī)體檢及相關(guān)輔助檢查,監(jiān)測(cè)三大常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前4項(xiàng)、病毒學(xué)檢測(cè)、腫瘤標(biāo)志物、床旁B超、床旁胸片等,同時(shí)根據(jù)需要進(jìn)行人類主要組織相容性抗原(HLA)檢測(cè)。腦死亡供體存在著神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)失常等病理生理改變,常表現(xiàn)為供體血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定和全身器官組織的灌注不足,從而使全身器官的結(jié)構(gòu)和功能受到不同程度的影響。1.4.1潮氣量1010101010101010.3g采用體積級(jí)高效電導(dǎo)率2例供體均使用輔助控制通氣模式進(jìn)行機(jī)械通氣,頻率10~12次/min,壓力支持10~12cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),吸氧濃度45%,呼氣末正壓5~6cmH2O,目標(biāo)潮氣量8~12ml/kg,若不能達(dá)到則增加支持力度或使用容積控制通氣模式,保持動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)80mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上,二氧化碳分壓30~35mmHg。其余參數(shù)可根據(jù)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整。1.4.2心血管功能指標(biāo)2例腦死亡供體均監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué),包括中心靜脈插管及橈動(dòng)脈插管,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓(MAP)、乳酸(Lac)等指標(biāo)。使用微量泵持續(xù)泵入小劑量多巴胺5~10μg/(kg·min)維持心血管系統(tǒng)的收縮力,保持中心靜脈壓6~10mmHg,MAP≥60mmHg。同時(shí)監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞比容、血紅蛋白(Hb)和白蛋白水平,必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充。1.4.3長期監(jiān)測(cè),影響治療2例腦死亡供體均出現(xiàn)尿崩癥。根據(jù)每小時(shí)尿量進(jìn)行液體補(bǔ)充,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、中心靜脈壓的變化趨勢(shì),同時(shí)監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境變化并予補(bǔ)充維持。1.4.4支持健康支持1.4.5血液系統(tǒng)監(jiān)測(cè)和治療的終點(diǎn)是國際標(biāo)準(zhǔn)化比值低于2.0和血小板計(jì)數(shù)超過50000個(gè)/mm3。1.4.7內(nèi)部環(huán)境嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì),必要時(shí)予以補(bǔ)充。監(jiān)測(cè)血糖,使用胰島素泵持續(xù)泵入調(diào)整血糖,目標(biāo)血糖8~10mmol/L。1.4.8面部清潔我們使用3M膠布粘住上下眼瞼,使供體雙眼閉合,保護(hù)供體角膜,預(yù)防暴露性角膜炎,效果滿意。2主要維護(hù)參數(shù)供體1轉(zhuǎn)入ICU6h后確診腦死亡,到實(shí)施器官捐獻(xiàn)27h,維護(hù)時(shí)間33h(主要維護(hù)參數(shù)見圖1),成功捐獻(xiàn)出肝臟、雙腎及角膜進(jìn)行移植,受體術(shù)后恢復(fù)良好。供體2轉(zhuǎn)入ICU8h后確診腦死亡,到實(shí)施器官捐獻(xiàn)23h,維護(hù)時(shí)間31h(主要維護(hù)參數(shù)見圖2),成功捐獻(xiàn)出肝臟、雙腎及角膜進(jìn)行移植,受體術(shù)后恢復(fù)良好。3腦死亡系統(tǒng)的長期維護(hù)2010年5月,世界衛(wèi)生組織(WHO)頒布了《人體細(xì)胞、組織和器官移植指導(dǎo)原則》,同年7月WHO、國際移植學(xué)會(huì)(TTS)、國際捐獻(xiàn)和獲取學(xué)會(huì)(ISODP)在日內(nèi)瓦制定了一個(gè)“4D(DevelopmentofDonationfromDeceasedDonors)”戰(zhàn)略計(jì)劃,即開發(fā)公民逝世后器官捐獻(xiàn)戰(zhàn)略計(jì)劃,認(rèn)為DBD優(yōu)先于DCD。DBD供體的維護(hù)正被日益重視,從供體診斷確立、完善法律倫理手續(xù)到受體器官分配及術(shù)前完善很多準(zhǔn)備工作,均需要一定時(shí)間進(jìn)行,因此在這段時(shí)間內(nèi)對(duì)供體進(jìn)行必要的維護(hù)是保證捐獻(xiàn)和移植成功進(jìn)行的重要因素之一。首先,DBD供體必須進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估。在大多數(shù)情況下,惡性腫瘤及一些傳染病供體應(yīng)被排除,可能會(huì)影響供體器官功能的疾病(如免疫系統(tǒng)疾病)需慎重考慮。其次,腦死亡后機(jī)體受多種綜合因素的影響,可繼發(fā)循環(huán)、呼吸、內(nèi)分泌、代謝、內(nèi)環(huán)境紊亂等多種并發(fā)癥導(dǎo)致捐獻(xiàn)器官功能受損,所以一旦確診腦死亡并進(jìn)入捐獻(xiàn)程序,就應(yīng)立即開始供體器官功能維護(hù)。腦死亡后常見肺部并發(fā)癥表現(xiàn)為繼發(fā)神經(jīng)源性肺水腫,正確的機(jī)械通氣策略可以保證良好的氧供,同時(shí)良好的氣道管理可以避免和預(yù)防肺炎的發(fā)生。腦死亡供體血管活性藥物使用應(yīng)謹(jǐn)慎,因?yàn)榭赡苷T發(fā)心律失常,導(dǎo)致供體心跳驟停。多巴胺往往作為血管活性藥物首選,值得注意的是在腦死亡后下丘腦、垂體功能喪失,在供體對(duì)多巴胺不敏感時(shí)考慮使用激素替代治療,可以減少供體對(duì)血管活性藥物的依賴,改善血流動(dòng)力學(xué)和心臟功能,減少心律失常的發(fā)生率,同時(shí)提高可用于移植器官的數(shù)量和移植器官的存活率。另外,腦死亡供體常常并發(fā)尿崩癥,因此垂體加壓素可作為腦死亡供體中維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)和治療尿崩的一線用藥。有研究結(jié)果表明,DBD供體在器官獲取過程中存在著血漿兒茶酚胺水平和血壓的變化等應(yīng)激反應(yīng),這種血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定性會(huì)導(dǎo)致器官在獲取過程中受到不同程度的損害。我們認(rèn)為,雖然腦死亡階段意識(shí)消失,對(duì)疼痛的主觀反應(yīng)已不存在,但生物反應(yīng)仍然存在,因此在維護(hù)期間適當(dāng)鎮(zhèn)痛治療可能減輕這種應(yīng)激反應(yīng),從而避免了在維護(hù)過程中因應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的供體器官功能損害。此外,除了對(duì)供體器官維護(hù)必不可少的藥物外,其余藥物全部撤除,避免對(duì)捐獻(xiàn)器官的損害,尤其是對(duì)肝、腎有損傷可能的藥物。體溫管理可使用物理升溫或物理降溫方法維持體溫在36~37.3℃。有些學(xué)者提出,腦死亡患者作為理想供體器官來源時(shí)應(yīng)達(dá)到“4個(gè)100”的原則,即動(dòng)脈收縮壓、PaO2、Hb和尿量分別達(dá)到100mmHg、100mmHg、100g/L和100ml/h。最近也有學(xué)者認(rèn)為,必要時(shí)可考慮使用體外循環(huán)技術(shù)維持移植器官功能。器官捐獻(xiàn)和移植是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的巔峰科技之一,1個(gè)器官捐獻(xiàn)者可能挽救超過5個(gè)人的生命,同時(shí)影響許多人的生活質(zhì)量。從被動(dòng)等待器官移植團(tuán)隊(duì)抵達(dá)到規(guī)范系統(tǒng)的重癥監(jiān)護(hù)治療維護(hù)還有很長的路要走,臨床團(tuán)隊(duì)必須盡一切努力,盡可能將潛在的器官捐獻(xiàn)者成功轉(zhuǎn)換成一