定點(diǎn)醫(yī)院模式與疾控中心模式的結(jié)核病管理質(zhì)量比較

定點(diǎn)醫(yī)院模式與疾控中心模式的結(jié)核病管理質(zhì)量比較

自20世紀(jì)90年代以來(lái)，以各級(jí)疾病控制中心為基礎(chǔ)的中國(guó)抗病性控制體系取得了顯著成效。例徑大大減少，發(fā)病率顯著下降。但我國(guó)結(jié)核病控制仍面臨許多挑戰(zhàn)和制約因素,如耐藥結(jié)核和HIV/TB雙重感染日趨嚴(yán)重等。因此,《全國(guó)結(jié)核病防治十二五規(guī)劃》提出逐步建立由疾控中心、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的結(jié)核病防治服務(wù)新體系,共同應(yīng)對(duì)結(jié)核病防治中的諸多挑戰(zhàn)。江蘇省從2004年開(kāi)始逐步試點(diǎn)推行由疾控中心統(tǒng)籌規(guī)劃實(shí)施、定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)診療管理的防治新體系。為了解實(shí)施后的患者管理質(zhì)量,分析存在問(wèn)題,本研究對(duì)結(jié)核病信息管理系統(tǒng)中兩種模式下患者管理質(zhì)量進(jìn)行了對(duì)比分析,為完善結(jié)核病控制策略提供依據(jù)。1對(duì)象和方法1.1冠心病防治模式對(duì)比江蘇省2011年登記的全部結(jié)核病患者為研究對(duì)象,以2010年12月前所轄106個(gè)縣(市、區(qū))按結(jié)核病防治模式分為2組,即定點(diǎn)醫(yī)院模式組和疾控中心模式組(簡(jiǎn)稱醫(yī)院組、疾控組)。1.2兩種操作模式的定義1.2.1其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床職責(zé)每個(gè)縣(市)確定1家醫(yī)院作為結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),負(fù)責(zé)結(jié)核病患者的診斷、登記、治療、信息登記錄入和隨訪管理;其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者的篩查、疫情報(bào)告和轉(zhuǎn)診;基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診、協(xié)助追蹤肺結(jié)核患者,并按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的治療方案,對(duì)本地肺結(jié)核患者治療進(jìn)行督導(dǎo)管理。各級(jí)疾控中心負(fù)責(zé)組織開(kāi)展結(jié)核病防治規(guī)劃管理、疫情監(jiān)測(cè)和突發(fā)疫情處置、防治技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)管理、質(zhì)量控制、績(jī)效評(píng)估等工作。1.3整合多種運(yùn)行模式下的病房患者管理效果通過(guò)結(jié)核病信息管理系統(tǒng),收集2011年登記的全部結(jié)核病患者管理信息,比較兩種運(yùn)行模式下的患者系統(tǒng)管理、治療結(jié)局、病案及時(shí)性、完整性等。1.4統(tǒng)計(jì)分析所有數(shù)據(jù)均由專業(yè)人員錄入、核對(duì),應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析,率的比較采用χ2檢驗(yàn),P值為雙側(cè)概率。2結(jié)果2.1蘇南地區(qū)建立疾控中心模式的地區(qū)分布2010年12月前,全省實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院模式的縣(市、區(qū))有64個(gè),占60.40%,主要集中在蘇南、部分蘇中地區(qū)和少數(shù)蘇北地區(qū);實(shí)行疾控中心模式的有42個(gè),占39.60%,主要集中在蘇北、部分蘇中地區(qū)和少數(shù)蘇南地區(qū)。2011年,全省新登記活動(dòng)性肺結(jié)核患者39210例,其中疾控模式登記19246例,定點(diǎn)醫(yī)院模式登記19964例;新登記涂陽(yáng)肺結(jié)核患者12036例,其中疾控模式登記6735例,定點(diǎn)醫(yī)院模式登記5301例。2.2定點(diǎn)醫(yī)院模式建設(shè)2.2.1精神病醫(yī)生定點(diǎn)診療衛(wèi)生行政部門對(duì)當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)候選單位開(kāi)展調(diào)研,選定具備較好的診治條件,有專人負(fù)責(zé)結(jié)核病診治、宣教、協(xié)調(diào)管理、資料填寫和專報(bào)信息錄入,承諾使用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的免費(fèi)治療方案和開(kāi)展免費(fèi)檢查的候選單位為定點(diǎn)診療機(jī)構(gòu),核定后上報(bào)省衛(wèi)生廳下發(fā)正式通知,并定期向社會(huì)公示全省結(jié)核病診治定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信息。2.2.2防護(hù)工作制定和機(jī)構(gòu)設(shè)置定點(diǎn)醫(yī)院成立結(jié)核病防治?？崎T診,做好房屋、人員、設(shè)施的配備,制定各相關(guān)科室工作職責(zé)、院內(nèi)結(jié)核病就診工作流程;成立結(jié)核病防治工作小組和診斷小組。同時(shí)疾控機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展結(jié)核病專業(yè)知識(shí)、防治相關(guān)工作要求、資料登記和專報(bào)網(wǎng)絡(luò)要求等方面的培訓(xùn)。2.3第二,建立順暢的工作機(jī)制,加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)由疾控中心結(jié)防門診派臨床、防治、信息等業(yè)務(wù)骨干,現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)工作(或進(jìn)駐3~6個(gè)月),直至定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)人員全面了解相關(guān)工作流程,正常開(kāi)展工作。同時(shí)疾控、醫(yī)療和社區(qū)機(jī)構(gòu)互相配合,形成順暢有效的工作機(jī)制,并定期召開(kāi)醫(yī)防工作例會(huì),加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)。通過(guò)以政府出資購(gòu)買服務(wù)的形式、或以實(shí)際工作量開(kāi)展補(bǔ)差的形式,對(duì)承擔(dān)結(jié)核病防治任務(wù)的醫(yī)院進(jìn)行專門補(bǔ)償,建立長(zhǎng)效機(jī)制。2.5這兩種管理模式的比較2.5.1兩組痰檢陰轉(zhuǎn)率及疾控組2個(gè)月后比較2011年醫(yī)院組新涂陽(yáng)肺結(jié)核患者2月末查痰率為97.10%,疾控組為98.53%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.131,P<0.001);治療2個(gè)月后醫(yī)院組痰檢陰轉(zhuǎn)率為88.08%,疾控組為92.06%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.114,P<0.001),見(jiàn)表1。醫(yī)院組以上兩項(xiàng)指標(biāo)均超過(guò)國(guó)規(guī)劃要求(85%)。2.5.2%是速度性侵權(quán)行為,即在一定程度上堅(jiān)持“公開(kāi)”“短時(shí)存活”醫(yī)院組肺結(jié)核患者系統(tǒng)管理率99.35%,疾控組為99.12%。治療成功率醫(yī)院組、疾控組分別為93.63%、95.87%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=84.670,P<0.001),見(jiàn)表2。2.5.3醫(yī)院組與醫(yī)院組患者的率比較疾控組肺結(jié)核患者信息錄入及時(shí)率(99.45%)、完整率(99.32%)高于醫(yī)院組(97.98%、98.91%)(χ2分別為887.750、98.292,P<0.001),見(jiàn)表3。但醫(yī)院組兩率均符合國(guó)家規(guī)劃要求。3定點(diǎn)醫(yī)院模式的模式影響結(jié)核病多年居法定報(bào)告?zhèn)魅静“l(fā)病和死亡人數(shù)的前列。我國(guó)積極推行世界衛(wèi)生組織推薦的DOTS策略,結(jié)核病防治工作取得了明顯進(jìn)展。隨著醫(yī)療體制改革的深化,結(jié)核病疫情控制面臨新的挑戰(zhàn),原有的以結(jié)核病單病種設(shè)立的結(jié)核病防治所或由疾控中心承擔(dān)所有結(jié)核病防治工作模式已不能適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要。醫(yī)療、疾控、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各負(fù)其責(zé)的新型結(jié)核病服務(wù)體系的建立,符合我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革方向的必然趨勢(shì)。但不少人擔(dān)心將診治任務(wù)交給定點(diǎn)醫(yī)院,會(huì)弱化疾控中心在結(jié)核病防治過(guò)程中的作用,導(dǎo)致轄區(qū)結(jié)核病防治工作的滑坡。同時(shí)定點(diǎn)醫(yī)院模式運(yùn)行也有自身的問(wèn)題,比如沒(méi)有原有的縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)網(wǎng)絡(luò),患者管理質(zhì)量一直受到多方的擔(dān)心和懷疑。但從本文調(diào)查結(jié)果看,定點(diǎn)醫(yī)院模式的肺結(jié)核患者系統(tǒng)管理率略高于疾控中心模式,可能是由于定點(diǎn)醫(yī)院的總體診治水平較高,從而提高了患者的治療依從性。其他患者管理指標(biāo),如涂陽(yáng)患者2月末查痰率及查痰陰轉(zhuǎn)率、治療成功率、病案信息錄入及時(shí)率和完整率等,盡管定點(diǎn)醫(yī)院模式低于疾控模式,但均超過(guò)了國(guó)家規(guī)劃要求。低于疾控中心模式的原因可能與定點(diǎn)醫(yī)院與鄉(xiāng)村級(jí)醫(yī)生的聯(lián)系溝通不如疾控中心通暢、缺少專職結(jié)核病信息管理人員有關(guān)。提示在設(shè)立定點(diǎn)醫(yī)院過(guò)程中,必須增加專職的信息管理人員,并加強(qiáng)與鄉(xiāng)村兩級(jí)的溝通聯(lián)系。針對(duì)以上問(wèn)題,結(jié)合江蘇實(shí)際情況,在今后的結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院建設(shè)中應(yīng)做好以下幾點(diǎn):(1)加強(qiáng)衛(wèi)生行政部門推動(dòng)作用,把結(jié)核病防治服務(wù)體系建設(shè)與新一輪醫(yī)改、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目等衛(wèi)生重點(diǎn)工作緊密結(jié)合,著力解決和改善結(jié)核病患者減免費(fèi)和醫(yī)療保障政策,以及人力資源配置和防治設(shè)施設(shè)備保障等方面的問(wèn)題;(2)切實(shí)推行疾控機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院職責(zé)明晰、互相配合的機(jī)制;(3)加快研究對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制,確保其可持續(xù)發(fā)展;(4)制定科學(xué)的考核機(jī)制,保證結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院高質(zhì)量運(yùn)行。1.2.2疾控中心負(fù)責(zé)結(jié)核病患者診斷、登記、治療、信息登記錄入和隨訪管理等工作均由疾控中心負(fù)責(zé)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者篩查、疫情報(bào)告和轉(zhuǎn)診;基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診、協(xié)助追蹤肺結(jié)核患者、肺結(jié)核患者的督導(dǎo)治療管理。2.4加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督衛(wèi)生行政部門對(duì)