物理診斷-發(fā)熱

病癥診斷第一章常見病癥內(nèi)科教研室張雄12/3/20231病癥：是指患者主觀感受到的異?；虿贿m。體征：是指醫(yī)師客觀檢查到的病態(tài)表現(xiàn)。12/3/20232病癥和體征是疾病造成機體功能障礙或器質(zhì)性變化的臨床表現(xiàn)，是診斷疾病或鑒別診斷的重要線索和依據(jù)，也是反映病情的重要指標(biāo)之一。12/3/20233發(fā)熱

(Fever)

12/3/2023412/3/20235一、概述－－體溫調(diào)節(jié)

正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)。12/3/20236正常體溫與生理變異正常人一般為口溫：36.3－37.2℃

肛溫：36.5－37.7℃

腋溫：36－37℃

一晝夜上下波動不超過1℃。12/3/20237體溫的相對穩(wěn)定是在體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)控下實現(xiàn)的。當(dāng)機體在致熱源作用下使體溫“調(diào)定點〞〔setpoint)上移而引進調(diào)節(jié)性體溫升高〔超過0.5℃,或24小時超過1℃〕，稱為發(fā)熱〔fever),體溫一般很少超過41℃。定義12/3/20238如“調(diào)定點〞未發(fā)生移動，而是由于體溫調(diào)節(jié)障礙〔如腦出血〕、散熱障礙〔皮膚魚鱗病〕以及產(chǎn)熱器官功能異?！布卓骸车?，體溫調(diào)節(jié)中樞不能將體溫控制在與調(diào)定點相適應(yīng)的水平上，是被動性體溫升高，稱為過熱(hyperthermia)，體溫可超過41℃。12/3/20239某些生理情況下，也可以出現(xiàn)體溫升高，稱為生理性體溫升高。通常，臨床上把體溫超過正常水平統(tǒng)稱為發(fā)熱。12/3/202310二、發(fā)生機制

1、致熱源性

(多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源引起)外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞微生物病原體〔細菌病毒真菌〕炎癥滲出物無菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物白細胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素等通過血腦屏障通過激活白細胞(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞)←←調(diào)定點上移寒戰(zhàn)皮膚血管收縮產(chǎn)熱散熱體溫12/3/2023112、非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等12/3/20231212/3/202313三、病因與臨床分類1.感染性發(fā)熱*各種病原微生物如病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等它們引起一些常見的疾病〔見課本表1-1〕。12/3/202314無菌性壞死物質(zhì)的吸收：術(shù)后、燒傷、出血等抗原抗體反響：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、嚴(yán)重脫水。皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、魚鱗病。體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：如中暑、腦出血等自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性范疇。2.非感染性發(fā)熱12/3/2023153.不明原因發(fā)熱臨床上有局部病例，發(fā)熱時間超過2-3周，體溫在38.3℃以上，經(jīng)過完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實驗室檢查不能明確診斷者，稱為不明原因發(fā)熱〔FUO〕。12/3/202316四、臨床表現(xiàn)正常人體體溫相對恒定，不同個體存在個體差異。兒童高于成人，老年人偏低；下午體溫較高；運動后、進食后稍高；女性月經(jīng)前、妊娠期體溫升高0.5℃以上.12/3/20231712/3/202318四、臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱的分度低熱37.5~38℃中等度熱38.1~39℃高熱39.1~41℃超高熱41℃以上12/3/202319人體體溫〔體溫調(diào)節(jié)中樞障礙患者除外〕是否可以進一步升高呢？常用水銀體溫計最高溫度是多少？12/3/202320熱限及其意義：在發(fā)熱動物的實驗中發(fā)現(xiàn)，致熱原靜脈注射引起的發(fā)熱效應(yīng)，在一定范圍內(nèi)呈量效依賴關(guān)系，但到達一定水平后，再增加致熱原劑量，發(fā)熱效應(yīng)卻不再增加，體溫上升被限定于一定高度〔一般極少超過42℃〕，這種現(xiàn)象被稱為熱限。12/3/202321熱限的臨床意義它是機體對調(diào)節(jié)性體溫升高的自我限制，防止體溫?zé)o限上升而危及生命，是十分重要的自穩(wěn)調(diào)節(jié)。12/3/2023222.發(fā)熱的臨床過程及特點〔1〕體溫上升期表現(xiàn)為疲乏無力，肌肉酸痛、寒戰(zhàn)或畏寒，皮膚蒼白并枯燥無汗等病癥。

四、臨床表現(xiàn)12/3/202323驟升型：體溫幾小時內(nèi)達39~40℃或以上，常伴有寒戰(zhàn)，如瘧疾。緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達頂峰，多不伴寒戰(zhàn)，如結(jié)核、傷寒等。12/3/202324〔2〕高熱持續(xù)期體溫達頂峰后保持一定時間，此時體溫已到達體溫調(diào)定點水平，體溫調(diào)節(jié)中樞不再發(fā)放寒戰(zhàn)沖動，故畏寒、寒戰(zhàn)消失，皮膚血管由收縮轉(zhuǎn)為舒張，表現(xiàn)為皮膚潮紅而灼熱，產(chǎn)熱與散熱在較高的水平上保持平衡。12/3/202325〔3〕體溫下降期驟降：體溫幾小時內(nèi)迅速下降至正常，如瘧疾。漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒緩解期等。12/3/202326時相體溫上升期高熱持續(xù)期（稽留期）體溫下降期主要臨床表現(xiàn)畏寒、皮膚蒼白、出現(xiàn)“雞皮”、寒戰(zhàn)酷熱感、皮溫升高、皮膚發(fā)紅、干燥大量出汗、重者可表現(xiàn)出脫水的臨床表現(xiàn)熱代謝特點產(chǎn)熱增加散熱減少。產(chǎn)熱>散熱，體溫升高產(chǎn)熱＝散熱（高水平）體溫正常產(chǎn)熱減少散熱增加。產(chǎn)熱<散熱，體溫下降發(fā)熱的時相及熱代謝的特點：

12/3/202327五、發(fā)熱機體功能與代謝的變化：

〔一〕功能變化：

１、心血管系統(tǒng)功能

體溫每升高1℃，心率增加約10－15次/分。這是血溫增高刺激竇房結(jié)以及交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的結(jié)果。上升期，動脈血壓可輕度上升。在頂峰期由于外周血管舒張，動脈血壓會輕度下降。但體溫驟降時可因大汗而失液，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克。

12/3/202328

２、呼吸系統(tǒng)功能變化

發(fā)熱時，由于血溫增高和酸性代謝產(chǎn)物的刺激作用，呼吸中樞興奮使呼吸加深加快，可引起呼吸性堿中毒。另外，持續(xù)的體溫升高可因大腦皮層和呼吸中樞的抑制，使呼吸變淺慢或不規(guī)那么。12/3/202329

３、消化系統(tǒng)功能變化

發(fā)熱時交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，消化液分泌減少，胃腸蠕動減慢，使食物的消化、吸收與排泄功能異常。患者可表現(xiàn)為食欲低下、惡心、嘔吐等。由于胰液和膽汁等分泌缺乏，可發(fā)生蛋白質(zhì)、脂肪的消化不良，加之胃腸蠕動減弱，使食物在腸道發(fā)酵和腐敗，產(chǎn)氣增多，臨床表現(xiàn)為便秘和腹脹。12/3/202330

４、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能變化

發(fā)熱患者可表現(xiàn)為不同程度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，突出的病癥是頭痛、頭暈、痙攣。局部病人有譫語和幻覺。小兒在高熱時易出現(xiàn)全身或局部肌肉抽搐，常見于出生后6個月-6歲之間的兒童，稱為熱驚厥。12/3/202331代謝變化：

１、糖、蛋白質(zhì)、脂肪的代謝

三者的代謝均加強，各種維生素消耗也增多。升高1℃三大物質(zhì)代謝提高13%，尤其是蛋白質(zhì)，是正常人的3－4倍〔消瘦〕。

12/3/202332２、水、電解質(zhì)的代謝

水、鹽、電解質(zhì)丟失，可發(fā)生脫水、代謝性酸中毒等。正常人每日需要鈉6－9克?！?〕低血壓顯性出汗：水至少補充1000ml以上

12/3/202333五、熱型及臨床意義發(fā)熱患者在每天不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)〔形狀〕稱為熱型。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。12/3/2023341.稽留熱〔continuedfever)體溫恒定地維持在39~40度以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周。24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃

。常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期。五、熱型及臨床意義12/3/2023354039383736C稽留熱

1234567891011121314151617天數(shù)12/3/2023362、馳張熱〔remittentfever)

體溫常在39℃以上波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍超過2℃，〔最低時一般仍高于正常水平。〕常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。五、熱型及臨床意義12/3/2023374039383736馳張熱C1234567891011121314151617天數(shù)12/3/2023383、間歇熱(intermittentfever)體溫驟升達頂峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平；無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，體溫波動可達數(shù)度。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。五、熱型及臨床意義12/3/2023394039383736間歇熱C1234567891011121314151617天數(shù)12/3/2023404、回歸熱(relapsingfever)體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)日后又驟然下降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)假設(shè)干日后即有規(guī)律的交替一次。見于回歸熱、霍奇金病、周期熱等。12/3/2023414039383736回歸熱C1234567891011121314151617天數(shù)12/3/2023425、波狀熱(undulantfever)體溫漸升至39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)屢次。常見于布魯菌病。五、熱型及臨床意義12/3/2023434039383736波狀熱C1234567891011121314151617天數(shù)12/3/2023446、不規(guī)那么熱(irregularfever)發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。常見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。五、熱型及臨床意義12/3/2023454039383736不規(guī)那么熱1234567891011121314151617天數(shù)12/3/202346以下情況可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)那么熱由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時控制了感染。因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型。個體反響性的不同。如老年人肺炎時可僅有低熱或無發(fā)熱。五、熱型及臨床意義－－必須注意12/3/202347六、問診要點1.起病時間、發(fā)病的季節(jié)與地區(qū)、起病情況〔緩急〕、病程、熱度上下、頻度〔間隙性或持續(xù)性〕、誘因起病急：感染、中暑、中毒、腦出血感染發(fā)熱高；而無菌性壞死物質(zhì)吸收、植物神經(jīng)功能紊亂等多為低熱長期發(fā)熱：傷寒、結(jié)核2.有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗12/3/2023483.多系統(tǒng)病癥詢問，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等4.患病以來一般情況5.診治經(jīng)過6.傳染病接觸史、疫區(qū)接觸史、不潔飲食、流產(chǎn)或分娩史、手術(shù)史、職業(yè)史等六、問診要點12/3/202349七、問診的要點－－伴隨癥狀寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾、急性膽囊炎等急性感染性疾?。凰幬餆?、輸液或輸血反響等。伴意識障礙：多提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病。先發(fā)熱后昏迷常見于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血、巴比妥類藥物中毒。伴咳嗽咳痰：多考慮肺、支氣管炎癥伴尿頻、尿急、尿痛：要考慮尿路感染12/3/202350伴腹瀉：要考慮腸道感染，如腸炎、痢疾伴眼結(jié)膜充血：多見于麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤體病肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等。淋巴結(jié)腫大：常見于傳單、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲病等。七、伴隨癥狀12/3/202351皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱、風(fēng)濕熱等。七、伴隨癥狀12/3/202352八、檢查要點1.觀察面容：高熱者可為急性面容；傷寒、副傷寒者常表情冷淡，為無欲面容；休克時可呈死灰色；結(jié)核者為慢性病容；破傷風(fēng)時出現(xiàn)特殊苦笑面容?；顒有约t斑狼瘡可有面部蝶形紅斑；口角皰疹常見于肺炎，瘧疾和流行性腦脊髓膜炎。12/3/202353急性發(fā)熱面容12/3/2023542、重點檢查：皮膚、淋巴結(jié)、心、肺、肝、脾和神經(jīng)系統(tǒng)。注意有無皮疹、意識障礙、周圍循環(huán)衰竭等。12/3/202355皮膚：注意有無皮疹或出血點，不少急性發(fā)疹性傳染病如猩紅熱、登革熱、傷寒、斑疹傷寒等均有特征性皮疹及出疹日期有助于診斷。12/3/202356出血性皮疹或出血素質(zhì)常提示重癥感染或血液病，前者包括敗血癥、流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱、登革熱、重癥肝炎和鉤端螺旋體病等；后者包括白血病、急性再生障礙性貧血和惡性組織細胞病等。12/3/202357皮膚或軟組織有化膿性病灶，常提示為發(fā)熱原因或敗血病的來源。發(fā)熱伴皮膚黃染〔黃疽〕要注意肝膽道感染、鉤端螺旋體病、重癥肝炎和急性溶血等。12/3/202358淋巴結(jié)：局部淋巴結(jié)腫大常提示局部有急性炎癥，如口腔和咽部感染常有頜下淋巴結(jié)腫大；下肢感染可有腹股溝淋巴結(jié)腫大等。全身性淋巴結(jié)腫大要排除淋巴瘤、急性淋巴細胞性白血病、惡性組織細胞病、淋巴結(jié)結(jié)核等。12/3/202359〔1〕血常規(guī)檢查：WBC增加－－多見于細菌性感染，尤其是化膿性細菌感染，如金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌和腦膜炎雙球菌等感染，其他原因包括某些病毒感染如乙型腦炎、流行性出血熱；鉤端螺旋體病、回歸熱等；寄生蟲病如急性血吸蟲病。此外，白血病、急性溶血、嚴(yán)重組織創(chuàng)傷和急性中毒時白細胞亦常增多。3.實驗室與器械及其它檢查12/3/202360WBC減少－－多考慮病毒感染、傷寒、SLE、再障、惡性腫瘤及各種慢性炎癥等。白細胞分類中嗜酸粒細胞增多見于變態(tài)反響性疾病、寄生蟲病等；淋巴細胞增多見于病毒感染。12/3/202361必須指出，白細胞數(shù)增減亦受機體抵抗力和反響性影響，高齡體弱者即使化膿性細菌感染亦可表現(xiàn)為白細胞不增多，甚至減少。12/3/202362臨床常見感染患者血液分析：WBC12.4*10＾9/L〔白細胞計數(shù)〕增高Lymph#1.4*10＾9/L〔淋巴細胞計數(shù)〕Mid#1.2*10＾9/L中值細胞計數(shù)Gran#9.6*10＾9/L粒細胞計數(shù)Lymph%11.4%〔淋巴細胞比例〕降低Mid%1.0%Gran%84.7%粒細胞比例12/3/202363HGB150g/LRBC4.18*10＾12/LHCT36.7%LMCV87.9fLMCH35.8pgHMCHC408g/LHRDW-CV12.3%RDW-SD40.5fLPLT265*10*10＾9/LMPV12.3fLPDW15.4PCT0.325%H12/3/202364〔2〕尿常規(guī)檢查

注意尿蛋白、紅、白細胞，疑心尿路感染時應(yīng)做中段尿培養(yǎng)。尿培養(yǎng)可以明確病原菌，分析是那種細菌，同時做抗生素敏感試驗，以便醫(yī)生準(zhǔn)確的選擇抗生素。12/3/202365尿常規(guī)化驗單

尿膽原-3.3膽紅素-酮體-血3+蛋白質(zhì)2+亞硝酸鹽-白細胞2+葡萄糖-比重1.025ph7.5

12/3/202366尿液離心后每高倍視野超過5個白細胞，那么表示有泌尿道化膿性感染，如腎盂腎炎、膀胱炎或腎結(jié)核等。尿液離心后每高倍視野超過2個紅細胞，假設(shè)肉眼未見血尿者稱鏡下血尿，常見于急慢性腎炎、腎結(jié)核、泌尿系結(jié)石、急性膀胱炎、腎盂腎炎等。假設(shè)尿內(nèi)有多量管型存在，說明腎有實質(zhì)性損害。12/3/202367尿培養(yǎng)結(jié)果鑒定結(jié)果：大腸埃希菌1amo阿莫西林敏感2amc阿莫西林/克拉維酸敏感3pip哌拉西林敏感4tzp哌拉西林/他唑巴坦敏感5tic替卡西林敏感12/3/2023686TIM替卡西林/克拉維酸敏感7cft頭孢噻吩/1代耐藥8CFX頭孢西丁敏感9ctx3頭孢噻肟/3代敏感10taz頭孢他啶敏感11fep頭孢吡肟敏感12/3/20236912roxh頭孢呋辛敏感13MRP美羅培南敏感14imi亞胺培南敏感15cal頭孢他啶耐藥16cip環(huán)丙沙星敏感細菌計數(shù):>10萬cfu/ml12/3/202370〔3〕糞常規(guī)檢查：必要時做致病菌的培養(yǎng)。顯微鏡下假設(shè)能見到有關(guān)寄生蟲卵或找到阿米巴，那么有確診價值。假設(shè)糞內(nèi)有紅、白細胞有助于對腸炎、痢疾的診斷。糞內(nèi)有巨噬細胞常提示是急性細菌性痢疾。每日腹瀉超過3次應(yīng)常規(guī)作霍亂菌培養(yǎng)。12/3/202371〔4〕有指征時作血涂片查瘧原蟲、回規(guī)熱螺旋體、狼瘡細胞等，或進行傷寒、鉤端螺旋體等免疫學(xué)檢查。12/3/202372〔5〕必要時做血培養(yǎng)〔疑心敗血癥細菌進入血液時〕、腦脊液、骨髓檢查、結(jié)核菌素試驗。12/3/202373〔6〕疑有呼吸道感染時攝X線胸片，超聲波檢查有助于肝