阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科定義睡眠呼吸暫停：睡眠中口鼻氣流終止>10秒阻塞性：口鼻氣流終止，呼吸動(dòng)作存在中樞性：口鼻氣流與呼吸動(dòng)作均終止混合性：以中樞性開始，緊接著發(fā)生阻塞性者低通氣：睡眠中潮氣量減少50%，伴血氧飽和度（SaO2)下降>4%2定義睡眠中反復(fù)發(fā)生（>5次/Hr）阻塞性睡眠呼吸暫?；虻屯?，并由此引發(fā)一系列癥狀和并發(fā)癥，稱為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructivesleepapneasyndrome,OSAS）3致病因素睡眠中呼吸肌張力上氣道組織內(nèi)陷上氣道結(jié)構(gòu)性狹窄4致病因素：結(jié)構(gòu)性狹窄下頜后縮/小下頜畸形和/或上頜后縮畸形腭蓋低平/下頜弓狹窄/舌骨位置低平Piere-Robin序列征/Down綜合征/TreacherCollins綜合征*鼻中隔彎曲/鼻甲肥大*軟腭肥厚/腭垂增生*咽側(cè)壁/頸部脂肪浸潤*舌根肥厚5發(fā)病因素下頜后縮/小下頜畸形可引起舌根位置后移軟腭與腭垂肥大導(dǎo)致口咽狹小舌根肥大/巨舌癥/頜弓狹窄使固有口腔縮小肥胖、頸部和咽壁脂肪浸潤加大呼吸阻力上述因素在臥位的重力因素和睡眠中肌張力減小的共同作用下，使睡眠中上氣道更為狹窄，氣道阻力加大。6發(fā)病原因各種致病因素的長期作用，使得上氣道呼吸阻力反復(fù)波動(dòng)，導(dǎo)致呼吸中樞的病理變化，形成了睡眠中反復(fù)地發(fā)生呼吸暫停和低通氣，并由此引發(fā)一系列癥狀、體征與異常變化7臨床表現(xiàn)睡眠打鼾（snoring）日間極度嗜睡（excessivedaytimesleepiness,EDS）睡眠中異常行為晨起頭痛抑郁、易怒、性格改變；注意力、記憶力改變代謝紊亂、肥胖（morbidobesity）胃食道反流、性功能障礙8病理生理改變睡眠中反復(fù)發(fā)生：低氧血癥高碳酸血癥心律失常進(jìn)一步造成：高血壓睡眠中猝死9診斷睡眠多導(dǎo)圖儀監(jiān)測(cè)(polysomnography,PSG)睡眠時(shí)間腦電圖眼電圖心電圖肌電圖口鼻氣流胸腹呼吸動(dòng)作血氧飽和度血壓10PSG：睡眠中各項(xiàng)檢測(cè)同步進(jìn)行AHI/RDI：平均每小時(shí)發(fā)生呼吸紊亂數(shù)最長呼吸暫停/低通氣時(shí)間最高/最低/平均血氧飽和度睡眠中血氧減飽和情況睡眠中心律失常/血壓變化睡眠結(jié)構(gòu)其他11PSG監(jiān)測(cè)診斷OSAS的金標(biāo)準(zhǔn)，判斷治療效果的量化指標(biāo)OSAS必須通過PSG診斷療效判定也必須通過PSG手術(shù)后PSG應(yīng)在手術(shù)反應(yīng)消退后進(jìn)行行暫時(shí)性氣管切開者，應(yīng)在拔管后１周進(jìn)行12上氣道阻塞部位的判定外科治療OSAS不可或缺的步驟，患者應(yīng)在坐位和臥位接受檢查臨床檢查影像學(xué)檢查鼻咽纖維內(nèi)窺鏡檢查13臨床檢查面型上下頜骨的形態(tài)和位置關(guān)系咬合關(guān)系軟腭、腭垂的形態(tài)與動(dòng)度咽側(cè)壁、頸部脂肪浸潤程度扁桃體、腺樣體增生情況舌根肥厚情況舌骨位置14X線頭影測(cè)量分析人類學(xué)研究方法口腔正畸科和正頜外科必需的診斷設(shè)計(jì)方法能對(duì)上氣道及其相關(guān)結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估

15X線頭影測(cè)量及其對(duì)上氣道的評(píng)估SNA:80-82度SNB:78-80度PNS-P:35-38mmPAS:10-12mmMP-H:9-11mm16其他影像學(xué)評(píng)估方法CT與MRI對(duì)上氣道進(jìn)行三維評(píng)估上氣道容積與PAS的相關(guān)性極為密切17鼻咽纖維內(nèi)窺鏡檢查上氣道全面、動(dòng)態(tài)的評(píng)估Valsulva動(dòng)作Muller動(dòng)作前伸下頜動(dòng)作評(píng)估氣管插管的困難程度18上氣道阻塞部位的判定多種手段并用，對(duì)上氣道進(jìn)行綜合評(píng)估OSAS病人上氣道阻塞部位往往不止一處19上氣道阻塞部位的分類Fujita分類

第I類：口咽部輕度受累第II類：A：口咽部重度受累

B：口咽及下咽部共

同受累第III類：下咽部受累20治療非手術(shù)治療手術(shù)治療21非手術(shù)治療改變睡眠體位吸氧藥物治療減肥治療持續(xù)氣道正壓呼吸(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)正畸裝置(orthodonticdevices)22手術(shù)治療氣管造口術(shù)鼻手術(shù)扁桃體、腺樣體切除術(shù)(T&A)UPPP(uvulopalatopharyngoplasty)正頜外科手術(shù)各種射頻治療其他軟組織手術(shù)……23經(jīng)典正頜外科手術(shù)治療OSAS下頜前徙術(shù)頦前徙術(shù)雙頜前徙術(shù)24正頜外科手術(shù)的治療機(jī)理通過前徙下頜骨或頦部，牽拉頦舌肌，使舌根前移，擴(kuò)大上氣道使舌骨前上移動(dòng)，舌根前移，擴(kuò)大上氣道主要改善舌根水平上氣道口徑25下頜前徙術(shù)－雙側(cè)下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)（BSSO）1954年Obwegeser等首先提出適合矯治各類下頜骨畸形現(xiàn)代正頜外科手術(shù)中最常用的手術(shù)之一也是治療OSAS的最基本手術(shù)術(shù)式26頦前徙術(shù)水平截骨頦成形術(shù)能矯治各類頦部畸形，改善面型。是現(xiàn)代正頜外科手術(shù)中的重要組成高位水平截骨頦成形術(shù)－前徙頦棘，牽拉舌根，擴(kuò)張上氣道改良頦前徙術(shù)，可充分前移，減少并發(fā)癥治療OSAS的輔助手術(shù)之一27水平截骨頦成形術(shù)28改良頦前徙術(shù)29雙頜前徙術(shù)上頜LeFortI型截骨術(shù)、BSSRO和頦前徙術(shù)，使雙頜一并前徙減少對(duì)病人咬合關(guān)系的影響，確保下頜骨的最大前徙量目前公認(rèn)的最有效的手術(shù)方法30雙頜前徙術(shù)雙頜前徙手術(shù)是除氣管造口術(shù)外目前最有效的外科治療方法31頦部截骨前徙、舌骨下肌

群切斷懸吊術(shù)1984年由Riley和Powell等首先提出針對(duì)某些OSAS病人舌骨位置偏后和偏下，適用于中輕度OSAS病人、舌骨水平存在氣道狹窄者離斷舌骨下肌群在舌骨的附麗，行頦前徙術(shù)，再將舌骨懸吊在頦部32頦部截骨前徙、舌骨下肌

群切斷懸吊術(shù)33Riley等：分階段治療方式第一階段：鼻手術(shù)、A&T、UPPP以及下頜前部截骨、舌骨下肌群切斷懸吊術(shù)第二階段：雙頜前徙術(shù)?兩階段間隔5-6月，此間使用機(jī)械通氣或暫時(shí)性氣管切開并減肥。若復(fù)查PSG顯示OSAS已明顯緩解，可不行第二階段手術(shù)34經(jīng)典正頜外科手術(shù)的特點(diǎn)一次完成效果肯定/精確?為保證骨接觸和骨愈合，前徙幅度有限?軟組織牽拉導(dǎo)致復(fù)發(fā)傾向明顯?由于頜骨內(nèi)有恒牙胚的存在，以及頜骨發(fā)育的特點(diǎn)，兒童僅適應(yīng)頦前徙術(shù)35頜骨牽引成骨技術(shù)20世紀(jì)50年代由前蘇聯(lián)骨科醫(yī)生Ilizarove首先大規(guī)模應(yīng)用于矯形骨科臨床Ilizarove拉力張力法則1992年美國McCarthy醫(yī)生首先完成頜骨牽引成骨矯治病例1996年德國Medicon公司首先推出內(nèi)置式頜骨牽引器已成為口腔頜面外科領(lǐng)域的新熱點(diǎn)36頜骨牽引成骨技術(shù)37頜骨牽引成骨技術(shù)治療OSAS的原理與正頜外科手術(shù)相同頜骨前徙幅度加大骨與軟組織同步生成，術(shù)后穩(wěn)定性增加縮小手術(shù)規(guī)模，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)*

需二次手術(shù)取出牽引器*費(fèi)用昂貴38手術(shù)治療OSAS確認(rèn)頭頸部解剖結(jié)構(gòu)的異常存在保守治療無效，病人拒絕保守治療病人的夜間睡眠呼吸紊亂事件，以阻塞性為主患者全身情況，可接受較大規(guī)模的手術(shù)

39CPAP的使用迅速緩解OSAS的相關(guān)癥狀增加患者對(duì)手術(shù)的耐受性手術(shù)后減少預(yù)防性氣管切開提供手術(shù)后療效判斷的標(biāo)準(zhǔn)40麻醉與監(jiān)護(hù)手術(shù)必須在經(jīng)鼻氣管插管，全身麻醉下進(jìn)行術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估氣管插管的困難程度術(shù)后監(jiān)