神經梅毒診斷與治療課件

神經梅毒的診斷與治療銅陵市人民醫(yī)院神經內科

王成友

神經梅毒的臨床表現：梅毒：是由梅毒螺旋體（)感染導致的全身感染性疾病，通常經性接觸傳播，其可侵犯皮膚、粘膜、心血管及中樞神經系統等多個器官。神經梅毒（，）：感染神經系統引起。早期梅毒患者未經治療或治療不徹底，經～年，最長年，～發(fā)展為神經梅毒，由于臨床表現復雜多樣，不典型或無癥狀，誤診率達。神經梅毒的臨床表現：無癥狀神經梅毒腦膜梅毒：梅毒性腦膜炎；梅毒性硬脊膜炎腦膜血管梅毒：腦血管梅毒；脊髓腦膜血管梅毒實質性神經梅毒：麻痹性癡呆；脊髓癆；視神經萎縮；神經系統樹膠腫

、無癥狀神經梅毒無臨床癥狀。神經系統檢查亦無異常體征。腦脊液檢查有異常變化。未經治療的本病患者％～％可發(fā)展為臨床神經梅毒。、腦膜梅毒梅毒性腦膜炎：年輕人多見，占神經梅毒的％；表現發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征、有顱神經麻痹（Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ），耳聾。

梅毒性硬脊膜炎：少見，臂和手放射痛，感覺異常，肌肉萎縮，腱反射消失，受累部位以下節(jié)段感覺缺失和強直性輕癱。、腦膜血管梅毒腦血管梅毒：梅毒性動脈內膜炎，可引起動脈梗塞，偏癱或截癱、失語、癲癇，與腦梗塞的區(qū)別常累及動脈小分支，梗塞范圍不大。脊髓腦膜血管梅毒：梅毒性腦膜脊髓炎和脊髓血管梅毒組成。前者表現下肢輕癱或截癱，大小便失禁，感覺異常，深腱反射亢進；后者表現為脊髓橫斷癥狀，弛緩性截癱，尿潴留。、實質性神經梅毒麻痹性癡呆：占，大腦皮層彌漫性腦實質損害，表現為智能障礙，個性改變，癡呆，夸大妄想，欣快，部分表現為抑郁；神經系統癥狀表現為癲癇發(fā)作，卒中樣發(fā)作（偏癱、失語）；阿－羅瞳孔（小，邊緣不規(guī)則、不對稱，光反射消失，調節(jié)反射存在）。未經治療者，從發(fā)作到死亡為數月至～年。、實質性神經梅毒脊髓癆：，脊神經后根及脊髓后索發(fā)生變性和萎縮，前者表現下肢閃電痛、感覺異?；蚋杏X減退，腱反射消失，肌張力降低，尿潴留，尿失禁和陽萎，后者表現深感覺障礙，感覺性共濟失調。視神經萎縮：少見。神經系統樹膠腫：顱內和脊髓內占位性病變。神經梅毒的診斷梅毒感染史和治療史。神經系統受累表現（阿－羅瞳孔、肢體閃擊樣疼痛現聽力、顱神經、腦膜、腦實質和視力損害或漸進性癡呆者等）。梅毒血清學試驗。檢查臨床表現癲癇腦梗塞精神分裂癥進行性癡呆神經梅毒？腦炎梅毒血清學試驗性病研究試驗室玻片試驗（）：特異性高，如腦脊液中出現陽性結果，可確診神經梅毒，但該試驗敏感性低，容易漏診。熒光螺旋體抗體吸收試驗()：特異性較低，但敏感性很高，陰性可排除神經梅毒。

風濕病或自身免疫性疾病患者可出現假陽性，試驗的敏感性和特異性較低梅毒血清學試驗快速反應素試驗()：特異性與相似，而敏感性高于，定量作為療效觀察指標之一。梅毒螺旋體顆粒凝集試驗()：特異性和敏感性都很高。在臨床高度懷疑神經梅毒的情況下，即使腦脊液、陰性，也不能完全排除腦脊液檢查表現腦脊液壓力增高、細胞數增高(以淋巴細胞為主)及蛋白質增高。，采用的比較多，尤其是陽性的話基本可以確診。腦脊液常規(guī)檢查敏感性差，與結核性腦炎、病毒性腦炎、多發(fā)性硬化難以鑒別影像學表現梅毒性腦膜炎：表現為腦膜及腦表面彌漫性的長Ｔ２信號，增強掃描強化明顯，晚期可表現為腦膜廣泛增厚伴明顯強化。腦膜血管性梅毒：顯示不均或均勻低密度梗死灶，多呈三角形或扇形，上表現為典型的低信號，高信號，高信號，和提示受累動脈呈短的節(jié)段性狹窄，常為雙側不對稱性。神經梅毒的治療首選青霉素，通過抑制梅毒螺旋體細胞壁的合成，致使細胞膜突出，細胞經滲透溶解而破壞。水劑青霉素：～萬靜脈滴注，分次給藥，～萬，次，用藥～后，再用芐星青霉素萬肌內注射，次，共。神經梅毒的治療國外單用青霉素治療神經梅毒，腦脊液藥物濃度達不到殺滅梅毒螺旋體的水平，年后治療失敗率達。故推薦在完成神經梅毒正規(guī)治療后應加用芐星青霉素治療。神經梅毒的治療青霉素過敏者：鹽酸四環(huán)素：，次，連服天多西環(huán)素：，次，連服天。紅霉素：用法同四環(huán)素。頭孢曲松：，肌內注射，共（研究最多的青霉素替代藥物）。無法真正替代青霉素在中的治療作用神經梅毒的治療神經梅毒合并感染者的治療方案與單純神經梅毒一致，但療效要明顯差于單純神經梅毒患者。是否對神經梅毒合并感染的患者增加青霉素劑量目前仍不明確。早期神經梅毒的治療效果優(yōu)于晚期神經梅毒，且無癥狀神經梅毒接受抗梅毒治療可阻止病情進展。梅毒的治療反應吉海反應（）：用藥后～內，部分病人出現程度不同的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力等流感樣癥狀，并伴有梅毒癥狀和體征的加劇。一期梅毒約、二期梅毒約，晚期梅毒吉海反應少見，但一旦出現，可引起嚴重的繼發(fā)性反應。治療前口服潑尼松，次，連服。隨訪神經梅毒治療后應每個月復查，直至正常。如月后細胞數未下降或年后仍未完全正常，則應復治。治療中若出現癥狀加重則需加大青霉素劑量?？偨Y不明原因的腦梗死，無明顯的危險因素，尤其是青中年人，注意排除有無神經梅毒可能。表現頭痛、嘔吐、抽搐、發(fā)熱等中樞神經系統感染癥狀的患者需要常規(guī)篩查梅毒抗體，排除梅毒性腦膜炎。不明原因的精神異常、認知功能障礙、癡呆需要排除神經梅毒繼發(fā)的麻痹性癡呆。病例男，歲。因“反復頭痛月，突發(fā)言語不清天”入院，前在我院門診就診，后轉省立醫(yī)院就診。既往體質健康，否認高血壓病史，否認糖尿病、冠心病病史.查體:神清，精神尚可，言語尚可,雙側瞳孔等大等圓，直徑，對光反射靈敏，左側鼻唇溝稍淺，伸舌居中，左上下肢肌力約，余神經系統陰性。輔助檢查：腦示右側基底節(jié)急性腦梗死，示右側大腦中動脈狹窄，輸血常規(guī)梅毒滴度陽性，腦脊液:陽性。診斷急性腦梗死，神經梅毒（腦膜血管型），右側大腦中動脈狹窄。病例男性，歲，因“進行性認知功能障礙月余”入院，月前在無明顯誘因下，突然出現認知功能障礙，進行性癡呆，在市三院住院治療，認知障礙逐漸加重，生活不能自理，轉至我科治療。查體：神清，認知功能障礙，記憶力、計算力、定向力障礙，雙側瞳孔小，直徑，光反應遲鈍，四肢體活動正常，