精神病學(xué)課件：應(yīng)激相關(guān)障礙及心理因素相關(guān)生理障礙-

應(yīng)激相關(guān)障礙

及

心理因素相關(guān)生理障礙應(yīng)激的概念是各種刺激作用于個(gè)體，使其心理或生理的內(nèi)穩(wěn)態(tài)受到干擾，個(gè)體維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)的動(dòng)態(tài)過程。應(yīng)激源（Stressor）

應(yīng)激源（Stressor）

是指能引起機(jī)體穩(wěn)態(tài)失調(diào)并能喚起適應(yīng)反應(yīng)的環(huán)境事件和情景。包括生理性應(yīng)激源、心理性應(yīng)激源、社會性應(yīng)激源。應(yīng)激反應(yīng)

應(yīng)激反應(yīng)（PsychosomaticResponse)

—個(gè)體因?yàn)閼?yīng)激源/生活事件所致的心理、生理和行為的變化。

應(yīng)激反應(yīng)心理反應(yīng)（焦慮、抑郁等）

軀體反應(yīng)（交感或副交感等）行為變化（自傷、酗酒等）應(yīng)激程度評估社會再適應(yīng)評定量表（SocialReadjustmentRatingScale，縮寫為SRRS），也叫赫爾姆斯和瑞赫壓力量表（HolmesandRahestressscale），由43個(gè)（成年人量表）或者39個(gè)（未成年人量表）可能促成疾病的、有壓力的生活事件組成。

量表的開發(fā)1967年，精神病專家托馬斯·赫爾姆斯（ThomasHolmes）和理查德·瑞赫（RichardRahe）對超過5000份病歷檔案進(jìn)行考察，以確定壓力事件是否可以致病。他們發(fā)現(xiàn)了43（39）個(gè)生活事件與疾病的正相關(guān)關(guān)系。后續(xù)的研究進(jìn)一步證實(shí)了壓力與疾病的聯(lián)系。

量表的使用成年人使用《社會再適應(yīng)評定量表（成年人）》，未成年人使用《社會再適應(yīng)評定量表（未成年人）》。使用者逐一對照量表中的生活事件，如果在最近12個(gè)月中發(fā)生過該事件，做上記號；如果在最近12個(gè)月中未發(fā)生過該事件，不做記號。對照完后，將所有做過記號的事件的生活變化單位（LCU）數(shù)字相加，得數(shù)為總分。當(dāng)總分超過300時(shí)，使用者面臨生病的風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)總分介于150和299之間時(shí)，使用者面臨生病的中等風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)總分低于149時(shí)，使用者面臨的生病風(fēng)險(xiǎn)微不足道。社會再適應(yīng)評定量表（成年人）

序號生活事件生活變化單位

1配偶死亡1002離婚733分居654監(jiān)禁635親密的家庭成員死亡636自己受傷或生病537結(jié)婚50

8被解雇479與配偶重修舊好45

10退休

45………

社會再適應(yīng)評定量表（未成年人）

序號生活事件生活變化單位1父親或者母親去世1002意外懷孕或者流產(chǎn)1003結(jié)婚954父母離異905產(chǎn)生看得見的畸形806成為孩子的父親707父親或者母親被判入獄1年以上708父母分居699有兄弟姐妹去世6810被同齡人接納程度的變化67………………應(yīng)激中介機(jī)制心理中介機(jī)制生理中介機(jī)制應(yīng)激心理中介機(jī)制（一）1、認(rèn)知評價(jià)認(rèn)知評估：對遭遇生活事件的性質(zhì)，程度等可以危害情況作出估計(jì)。對生活事件認(rèn)知評價(jià)過程分為：初級評價(jià)：判斷是否與自己有利害關(guān)系。次級評價(jià)：是否可通過個(gè)人能力進(jìn)行改變。認(rèn)知因素在應(yīng)激中的作用，研究證明對事件認(rèn)知評價(jià)在生活事件與應(yīng)激之間確實(shí)起到?jīng)Q定性的作用，本身同時(shí)受到社會支持，個(gè)性特征等間接影響對事件的認(rèn)知。2、社會支持：指個(gè)體與社會各個(gè)方面所產(chǎn)生的精神上和物質(zhì)上的聯(lián)系程度。即在應(yīng)激作用過程中個(gè)體“可利用的外部資源”。包括在社會中被尊重、被支持、被理解的程度。3、應(yīng)對方式：應(yīng)對是指個(gè)體對付難題，使自身適應(yīng)或擺脫某種情景的過程?；蛘哒f人們用來控制應(yīng)激事件（或?qū)λ鼈兊姆磻?yīng)）對策。應(yīng)激生理中介機(jī)制（二）心理中介機(jī)制生理中介機(jī)制應(yīng)激引起的生理中介

應(yīng)激源大腦皮層

下丘腦

腦垂體

E\NE心、腦、血管、肺、肌肉、肝、脾、汗腺靶腺

免疫力改變藍(lán)斑/去甲腎上腺素應(yīng)激過程應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激相互作用系統(tǒng)整合模式圖生活事件認(rèn)知評價(jià)中樞神經(jīng)系統(tǒng)人格特征應(yīng)對方式心身緊張狀態(tài)心理行為反應(yīng)精神疾病健康狀態(tài)遺傳素質(zhì)社會支持生理反應(yīng)心身疾病適應(yīng)（健康）不適應(yīng)（疾?。?yīng)激源中介因素反應(yīng)結(jié)局應(yīng)激相關(guān)障礙急性應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙適應(yīng)性障礙急性應(yīng)激障礙發(fā)生率：嚴(yán)重交通事故后的發(fā)生率大約為13～14％；暴力傷害后的發(fā)生率大約為19％；集體性大屠殺后的幸存者中發(fā)生率為33％。臨床表現(xiàn)精神刺激初期表現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)抑制精神運(yùn)動(dòng)性興奮嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)妄想或嚴(yán)重的情感障礙時(shí)間﹤1月治療基本原則：

及時(shí)、就近、簡潔、緊扣重點(diǎn)。心理治療。藥物治療。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率：7-12%；

男性5-6%，女性10-12%。臨床表現(xiàn)重新體驗(yàn)創(chuàng)傷性事件（flashback）夢魘警覺性過高回避情感麻痹在遭受創(chuàng)傷后數(shù)日至數(shù)月后，罕見延遲半年以上才發(fā)生診斷要點(diǎn)1.患者曾暴露于異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性的應(yīng)激事件或情境(短暫或長期的)，這類事件幾乎能使任何人產(chǎn)生深切的痛苦。2.患者必須有持續(xù)的創(chuàng)傷記憶，包括對于創(chuàng)傷事件闖入性的經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)、生動(dòng)記憶，或反復(fù)夢中再現(xiàn)創(chuàng)傷，以及當(dāng)暴露于類似創(chuàng)傷源或與之相關(guān)的情境時(shí)，患者經(jīng)受相當(dāng)?shù)耐纯唷?.患者必須回避或盡可能回避易使其聯(lián)想到創(chuàng)傷的活動(dòng)或情境，而這種回避在受創(chuàng)傷之前并不存在。4.以下兩種情況中必有一種存在(1)對創(chuàng)傷過程的重要方面全部地或部分地失去記憶能力;(2)持續(xù)性的心理敏感增強(qiáng)和過度覺醒癥狀(為創(chuàng)傷之前所不存在的)，其表現(xiàn)如下(至少要有2項(xiàng)):①人睡困難或睡眠不能持續(xù);②易激惹或暴怒;③注意力不能集中;④過度警覺;⑤過分的驚跳反應(yīng)。5.癥狀必須全部符合所有2、3、4診斷標(biāo)準(zhǔn)，且在創(chuàng)傷或創(chuàng)傷性事件結(jié)束后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)(在有些情況下，6個(gè)月后出現(xiàn)的癥狀也可包括在診斷中，但需要清楚注明)。治療心理治療焦慮處理認(rèn)知治療暴露療法藥物治療適應(yīng)障礙是指在明顯的生活改變或環(huán)境變化時(shí)產(chǎn)生的、短期的和輕度的煩惱狀態(tài)和情緒失調(diào)，常有一定程度的行為變化。一般不出現(xiàn)精神病性癥狀。臨床表現(xiàn)1～3個(gè)月內(nèi)抑郁心境、焦慮社會功能受損行為問題診斷要點(diǎn)1.有明顯的生活事件作為誘因，特別是生活環(huán)境或社會地位的改變，于事件后1個(gè)月之內(nèi)。2.有證據(jù)表明患者的社會適應(yīng)能力不強(qiáng)。3.以情緒障礙為主要臨床相，如煩惱、焦慮、抑郁等，同時(shí)有適應(yīng)不良的行為(如不愿與人交往、退縮等)和生理功能障礙(如睡眠不好、食欲不振等)。但嚴(yán)重程度達(dá)不到焦慮癥、抑郁癥或其他精神障礙的標(biāo)準(zhǔn)。4.社會功能受損。5.病程至少1個(gè)月，最長不超過6個(gè)月。治療心理治療藥物治療常見心理生理相關(guān)生理障礙睡眠障礙進(jìn)食障礙睡眠障礙睡眠－覺醒周期正常睡眠周期分兩個(gè)時(shí)相：非快動(dòng)眼睡眠（NREM）：亦稱慢波睡眠，腦電波呈現(xiàn)同步化慢波時(shí)相快動(dòng)眼睡眠（REM）：此階段有眼球的快速水平方向的運(yùn)動(dòng)，還有大約80%的人從此期醒來時(shí)會訴說鮮明生動(dòng)的夢境：腦電波呈現(xiàn)去同步化快波時(shí)相。又稱異相睡眠(PS)或快動(dòng)眼睡眠(REM)

每個(gè)周期90-110分鐘每晚有4-6個(gè)周期NREM和REM交替進(jìn)行，以NREM睡眠開始非快動(dòng)眼睡眠（non-rapideyemovementsleep,NREM）自有睡意到深睡，根據(jù)腦電特征分為四個(gè)期：S1期（思睡期，占總睡眠時(shí)間2%－5％，α波漸減少，出現(xiàn)紡錘型波）－處于半睡半醒之間、眼球活動(dòng)緩慢、肌肉活動(dòng)放緩、易被喚醒S2期（淺睡期，占總睡眠時(shí)間45%－50％，在紡錘型波的背景上出現(xiàn)δ波）－大腦活動(dòng)緩慢、呼吸均勻、眼球活動(dòng)停止S3/4期（中－深睡期，占總睡眠時(shí)間約25％，以δ波為主）－對恢復(fù)體力和心理功能起重要作用、肌肉活動(dòng)消失、很難喚醒非快動(dòng)眼睡眠生理變化1期和2期也稱為“淺睡眠”，3期和4期也稱為“深睡眠”，最能恢復(fù)體力。嗅、視、聽、觸等感覺功能暫時(shí)減退骨骼肌反射活動(dòng)和肌緊張逐漸減弱伴一系列自主神經(jīng)功能的改變，例如血壓下降，心率減慢，呼吸減慢，瞳孔縮小，尿量減少，唾液分泌減少，體溫下降，代謝率降低，胃液分泌增多，發(fā)汗功能增強(qiáng)等。生長激素分泌增加，有利于生長和體力恢復(fù)快動(dòng)眼睡眠（rapideyemovementsleep,REM）又稱異相睡眠、快動(dòng)眼睡眠（REM），占總睡眠時(shí)間20％－25%

快動(dòng)眼睡眠生理變化肌肉深度放松，對外界刺激無反應(yīng)交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)使心率加快、血壓上升（猝死），呼吸加快而不規(guī)則（哮喘），胃腸運(yùn)動(dòng)停止，生殖器官異?；顒?dòng)（充血、勃起），眼球向各個(gè)方向快速運(yùn)動(dòng)，肢體肌肉暫時(shí)癱瘓性腺分泌增加腦內(nèi)蛋白合成增加，有利于突觸形成和記憶正常情況下睡眠每夜循環(huán)4～6個(gè)周期。深睡時(shí)相(第3、4期)相對較短。整個(gè)夜晚都會有短暫的覺醒。每日所需平均睡眠時(shí)間年齡

總小時(shí)數(shù)

REM睡眠（占總時(shí)數(shù)的%）

第4期睡眠（占總時(shí)數(shù)的%）

新生兒

13～1750%25%2歲

9～1330%-35%25%10歲

10～1125%25%-30%16-65歲

6～925%25%65歲以上

6～820%-25%0-10%睡眠障礙臨床表現(xiàn)及治療（1）失眠

是指各種原因引起的睡眠的質(zhì)或量不足，可有入睡眠困難、頻繁醒轉(zhuǎn)和早醒等形式。其原因主要有：生物因素、軀體因素、藥物因素等。治療原則

主要睡眠衛(wèi)生，改善臥室及周圍環(huán)境，調(diào)整作息時(shí)間，減少或停止煙、酒、茶、咖啡的攝入；檢查有無原發(fā)疾病，如有應(yīng)首先處理原發(fā)疾病；有選擇地運(yùn)用心理治療；合理使用安眠藥。睡眠障礙臨床表現(xiàn)及治療（2）睡眠過多（1）發(fā)作性睡病表現(xiàn)為猝倒癥、睡眠癱瘓和入睡前幻覺。治療上可用中樞興奮劑或SSRIs。（2）嗜睡癥白天睡眠過多。過多的睡眠引起顯著的痛苦或社交、職業(yè)或其它重要功能的受損。伴認(rèn)知和記憶功能障礙。白天嗜睡可采用小劑量中樞興奮劑，如利他林、苯丙胺等睡眠障礙臨床表現(xiàn)及治療（3）睡行癥患者在睡眠總行走、穿衣、進(jìn)食，甚至有更加復(fù)雜的行為，多發(fā)生在S3和S4期。需要排除癲癇的精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作。治療可用地西泮、中樞興奮劑。夜驚患兒一般在入睡后1h左右出現(xiàn)，在睡眠中突然驚叫，表現(xiàn)為極大的恐懼、出汗、呼吸急促、心跳加快2-4倍。搖晃幾分鐘才能喚醒，如未被喚醒，則次日不能回憶。一般不需要用藥，少數(shù)可用小劑量的地西泮。發(fā)作于非快眼動(dòng)睡眠的第3-4期睡眠障礙臨床表現(xiàn)及治療（4）夢魘指一種常見于兒童的睡眠障礙，主要為反復(fù)出現(xiàn)從睡眠中突然醒來并驚叫，通常發(fā)生在睡眠前三分之一階段，大約在入睡后15～30分鐘；發(fā)生于REM睡眠時(shí)段。夜尿癥遺尿有功能性和器質(zhì)性之分。大部分與應(yīng)激或不良生活事件有關(guān)。對于功能性遺尿患兒可應(yīng)用行為治療、生物反饋訓(xùn)練，也可嘗試阿米替林等藥物。進(jìn)食障礙神經(jīng)性厭食神經(jīng)性貪食神經(jīng)性嘔吐神經(jīng)性厭食概述在20世紀(jì)后半期厭食的發(fā)病率和患病率有很大上升，這一上升的原因大部分是由于工業(yè)化社會的文化壓力（主要對婦女），包括過分強(qiáng)調(diào)苗條身材，幾乎是青春期前的體形。流行病學(xué)女性神經(jīng)性厭食癥的終生患病率大約為0.5%，疾病的高峰期有兩個(gè)，一個(gè)出現(xiàn)在青春期前（12-15歲），另一個(gè)高峰在青春晚期和成年早期（17-21歲）。神經(jīng)性厭食臨床表現(xiàn)：體重輕于標(biāo)準(zhǔn)體重的25%，約1/3患者起病前有輕度肥胖。常有體像障礙故意限制飲食。避免發(fā)胖常主動(dòng)采用一些行為方式故意減輕體重。精神癥狀及軀體癥狀營養(yǎng)不良，繼發(fā)性內(nèi)分泌和代謝紊亂。診斷要點(diǎn)進(jìn)食量明顯低于常人。節(jié)食導(dǎo)致明顯的體重減輕，體重減輕的程度超過正常平均體重值的15%或更低，或Quete1et體重指數(shù)(體重/身高2)<17.5，或在青春期不能達(dá)到預(yù)期的軀體增長標(biāo)準(zhǔn)并有發(fā)育延遲或停止。往往存在異乎尋常的害怕發(fā)胖的超價(jià)觀念。

故意造成體重減輕，常常自我催吐、排便、過度運(yùn)動(dòng)、服用厭食劑和利尿劑、回避自認(rèn)為導(dǎo)致發(fā)胖的食物。

常有下丘腦.垂體.性腺軸的廣泛的內(nèi)分泌紊亂。英國26歲女孩勞倫·貝利為減肥每天堅(jiān)持在大街上步行12小時(shí)，導(dǎo)致她的體重最低時(shí)只剩下19公斤神經(jīng)性厭食治療治療首先糾正營養(yǎng)不良，保持一定的進(jìn)食量。心理治療藥物治療

抗抑郁藥有助于減輕進(jìn)食焦慮、降低代謝和增加體重。如果體相障礙比較明顯，可適當(dāng)加用抗精神病藥