麻醉病例分析課件

麻醉病例分析腎功受損及老人慎用右美托咪定病例資料顧某，女，78歲，因“反復(fù)腰腿痛3個(gè)月，加重伴雙下肢麻木4天”就診，經(jīng)臨床檢查診斷：1、腰4/5椎間盤突出癥；2、腰5椎體滑脫；3、慢性腎功能不全；4、心律失常。擬行腰椎后路減壓，4/5椎弓根釘內(nèi)固定+椎間盤融合術(shù)。入院后B超示左腎皮質(zhì)萎縮，雙腎多發(fā)囊腫；心電圖示偶發(fā)房早，成對(duì)出現(xiàn)，短陣房性過速；胸片示慢性支氣管炎；血色素115；生化肌酐164,尿氮15.08，空腹血糖8.11，餐后2h血糖稍高；尿酮尿糖陰性。既往史：高血壓病6年余，一直有服用降壓藥（具體不詳），血壓控制150/90左右；今年以來開始出現(xiàn)呼吸氣促，最高可連續(xù)慢行上三樓。入院后一般情況好，體重49。心內(nèi)科會(huì)診意見心臟功能正常，無器質(zhì)性病變。術(shù)前醫(yī)囑放松心情，爭(zhēng)取術(shù)前晚睡好；術(shù)晨口服降壓藥。麻醉過程入室120/8081次/分。芬+異+順。維持：異+右+順。限制補(bǔ)液，于80-120之間不穩(wěn)，＞65，1.5h后發(fā)現(xiàn)無尿，即予速尿10及多巴胺升壓至110以上，但0.5h仍無尿，經(jīng)加快輸液后見尿量流出。手術(shù)歷時(shí)2h45。出室時(shí)尿600，入液1500，鈉鉀鎂1500，羥乙基500，紅細(xì)胞2U，血漿200。出血600。術(shù)畢前20停藥。過床后保溫，20后拔管，35后清醒，但90后出室時(shí)仍四肢無力,僅手指輕微動(dòng)作。所有用藥：芬太尼0.3，異丙酚500，右美100，七氟醚1-3%（間斷），順苯35，新-阿1合劑，帕瑞40,速尿10+10,葡鈣1g。術(shù)后隨訪：出室清楚，之后到晚上清醒方有記憶，并感到下肢無力。術(shù)后延遲蘇醒原因延遲蘇醒的定義：①延遲30；②60；③超過60~90。原因：1.麻物殘余：過量；麻醉用藥種類和給藥時(shí)機(jī)不當(dāng)；其他藥物加強(qiáng)麻醉藥物作用；肌松恢復(fù)延遲。2.呼吸衰竭（Ⅰ度不易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)監(jiān)測(cè)2）3.代謝失調(diào)：糖、電解質(zhì)和酸堿平失衡。4.體溫異常5.中樞抗膽堿綜合征：腦內(nèi)抑制性抗膽堿能力下降。少見。如海俄辛。抗組胺藥（第一代）、抗抑郁藥（氯氮平、奮乃靜、氯丙嗪、三氟拉嗪、阿嘧替林、碳酸鋰等，中年以上，夏季服藥，加用抗膽堿藥安坦）、酚噻嗪和哌替啶也可誘發(fā)。氯胺酮和苯二氮卓類藥物也有報(bào)道。6.神經(jīng)并發(fā)癥和合并癥：代謝性腦病

；腦缺氧（2<60、2<75%、急性低蛋白（<20~50）；不恰當(dāng)?shù)目刂菩越祲海X灌注要求70-105），尤其糖尿病、高血壓或老年人）

；顱內(nèi)事件

肌無力原因分析1、排除神經(jīng)損傷：手指動(dòng)說明沒脖子傷；手術(shù)致傷是單側(cè)性。2、藥物代謝（半衰期）：不一定要過半衰期癥狀減輕，如的再分布；異丙酚。七氟醚：溶解度（血/氣）小，醒得快。常用吸入藥6-10內(nèi)大多可以降至清醒程度，19排完（原形經(jīng)肺，氟烷肝代）?！坍惐樱?.5-1h）：6-12清醒?？梢鹕窬肫７ΑＥc吸入及肌松無相關(guān)作用。芬太尼（3.7h）：主要影響呼吸，大劑量可影響神志。無肌力影響。帕瑞（22，伐他昔布8h）：無肌力影響?！添槺剑?4）：主消除，生理和體溫下不影響。不受肝腎及年齡影響。過量不影響意識(shí)，但肌肉麻痹延長及相關(guān)后果。肌力恢復(fù)（阿片類麻醉為例）：0-25%28分鐘，2575%4，75100%9，時(shí)效45分鐘。續(xù)上頁？√右美（2h）：肝清除，肝受損者應(yīng)減量；藥代特性與年輕人無異，但老年人腎功下降，建議減量。腎受損可影響代謝物排泄，造成蓄積。但代謝物是否發(fā)揮麻醉作用無記載。（哌替啶及地西泮）3生化鉀√①高（輸血及酸中毒、創(chuàng)傷）：可肌無力，主骨骼肌，甚至肌麻痹，腱反減或消失；機(jī)理：靜息電位降低，細(xì)胞不產(chǎn)生動(dòng)作電位；√②低（生理鹽水、失血）：肌情況與高鉀相似；機(jī)理：膜電位與閾電位差值增加，對(duì)興奮刺激不敏感。鈣①高（腎衰晚期）：最初中樞性改變，如精神錯(cuò)亂、抑郁遲鈍及肌無力。此例不會(huì)。續(xù)上頁√②低（生理鹽水、過度通氣致升高、快速輸庫血及枸椽酸螯合2+、凝血）：神經(jīng)肌肉的應(yīng)激興奮性增高，表現(xiàn)感覺異常，四肢刺痛、發(fā)麻，搐搦，氣管喉痙攣，焦慮煩躁，小兒易激惹。鎂低鎂癥狀似低鈣，低鎂時(shí)常合并低鉀及低鈣，所以臨床一般不會(huì)發(fā)生。鈉①高：此例不會(huì)。②低：此例不會(huì)。糖√①高：高血糖可引起疲乏無力。②低：＜2.8?？膳懦?。續(xù)上頁4、體溫：患者體溫不低，又無寒戰(zhàn)，暖風(fēng)43℃至出室，可排除。5、貧血：血色素115，失血600，輸血球2u，血漿200?？赡苄圆淮?。6、酸中毒：≤7.25。慢支，氣促稍，神清呼吸無明顯不適?？膳懦?。續(xù)上頁√老年人肝腎代謝緩慢。按血肌酐分期屬腎功不全代償期，腎受損近50%腎功不全代償期表現(xiàn)原因：雙腎多發(fā)囊腫，一側(cè)腎萎縮，幾年前被建議切腎未采納。表現(xiàn)：代償期除氮質(zhì)血癥外，往往無癥狀，體內(nèi)代謝平衡。所以術(shù)后如有生化異常多為醫(yī)源性行為。術(shù)后即測(cè)檢驗(yàn)單血常規(guī)術(shù)前術(shù)前血常規(guī)術(shù)后當(dāng)天術(shù)后當(dāng)天血常規(guī)術(shù)后第二天術(shù)后第二天血常規(guī)2生化術(shù)前術(shù)前生化術(shù)后當(dāng)天術(shù)后生化自我分析患者術(shù)前服用厄貝沙坦（術(shù)后隨訪得知），屬血管緊張素Ⅱ，為術(shù)前爭(zhēng)議用藥，因易術(shù)中血壓低下?，F(xiàn)在多建議不停藥。雖服降壓藥，但150,醛固酮分泌受抑制,腎屬代償期,尿排尚無障礙,造成血液濃縮，所以提升血壓及速尿后無尿。也可能是速尿高峰期(20起效，30-60高峰)延后。右美使用5-12，對(duì)于78歲且腎功不全，過量患者術(shù)后清醒，疲乏，易睡，到晚上記憶恢復(fù)，這種情況異+芬+順的病人也常有，這可能與機(jī)體的代謝，應(yīng)激，消耗有關(guān)。另外單純使用芬太尼也可部分病人失憶。所以無法排除順苯及確定是右美的作用。肌松刺激儀可以幫助排除肌松藥原因。術(shù)后當(dāng)天血色