生理學(xué)課件：第八章 尿的生成和排出

濾過重點(diǎn)內(nèi)容腎小球?yàn)V過率的概念有效濾過壓影響濾過作用的因素第八章尿的生成和排出排泄（Excretion）：機(jī)體將代謝所產(chǎn)生的終產(chǎn)物、多余的水分以及進(jìn)入機(jī)體的異物（藥物）排出體外的過程。

排泄器官和排泄物排泄器官

排泄物肺二氧化碳、水、揮發(fā)性異物消化系統(tǒng)肝臟代謝產(chǎn)物、無機(jī)鹽等汗腺水、鹽、尿素腎水、鹽、代謝產(chǎn)物、異物腎臟——

主要的排泄器官

維持水、電解質(zhì)代謝平衡，調(diào)節(jié)體液量與滲透壓，調(diào)節(jié)酸堿平衡——

維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要器官

排出水溶性代謝產(chǎn)物、異物等——

內(nèi)分泌功能

合成腎素、促紅素(EPO)，1,25-二羥膽骨化醇等1.排泄器官尿的生成：腎小球?yàn)V過腎小管和集合管的重吸收腎小管和集合管的分泌一、腎的功能第一節(jié)腎的功能、解剖和腎血流量二.腎臟的大體解剖1.Renalvein2.Renalartery3.Renalpelvis4.Ureter5.Majorcalyx6.Cribriformareaofrenalpapilla7.Cortexofsuprarenalgland8.Medullaofsuprarenalgland9.Cortexofkidney10.Medullaofkidney11.Renalpapilla12.Minorcalyx13.Renalsinus14.Renalcolumns15.Fibrouscapsuleofkidney腹腔后上部，脊椎兩旁，左右各一，腹膜后位器官，平均重120-150g腎臟的結(jié)構(gòu)示意圖腎實(shí)質(zhì)皮質(zhì)髓質(zhì)：腎錐體→腎乳頭→腎小盞→腎大盞→腎盂腎小管腎小體腎小球腎小囊近端小管髓袢細(xì)段遠(yuǎn)端小管袢升細(xì)段袢升粗段遠(yuǎn)曲小管袢降粗段近曲小管袢降細(xì)段腎小體三、腎的功能解剖(一)腎單位腎小管腎單位分類皮質(zhì)腎單位：腎小體位于外皮質(zhì)和中皮質(zhì)（80-90%）近髓腎單位：內(nèi)皮質(zhì)部（10%）(二)兩種腎單位比較皮質(zhì)腎單位近髓腎單位數(shù)量多(85-90%)A口徑少(10-15%)腎小球體積較大較小A入∶A出＝2∶1A入=A出袢長(zhǎng)度分布于皮質(zhì)部的腎小管周圍還形成U形的直小血管短，有的不到髓質(zhì)長(zhǎng)，有的可達(dá)腎乳頭出球小A(三)球旁器Juxtaglomerularapparatus由特殊分化的細(xì)胞構(gòu)成，進(jìn)行管-球反饋(tubuloglomerularfeedback)。1）球旁細(xì)胞(juxtaglomerularcells)：

入/出球小動(dòng)脈中膜內(nèi)；合成、貯存、釋放腎素。2）致密斑(maculadensa)：

遠(yuǎn)曲小管起始部的上皮細(xì)胞；化學(xué)感受器。3）系膜細(xì)胞(mesangialcells)：

吞噬和收縮Juxtaglomerularapparatus（四）濾過膜的構(gòu)成1、構(gòu)成：內(nèi)層—腎小球毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞（Endothelium）有窗孔（50-100nm），小分子溶質(zhì)和小分子蛋白自由通過，

有形成分如血細(xì)胞不能通過中層—腎小球毛細(xì)血管基底膜（Basementmembrane）

Ⅳ型膠原形成多角型網(wǎng)孔（2-8nm），阻礙蛋白濾過是決定濾過膜通透性的主要部位外層—腎小囊上皮細(xì)胞（podocytes）足突，有裂隙（4-11nm），阻礙蛋白濾過Scanningelectronmicrographof

glomerularfiltrationmembrane●通透性取決于：物質(zhì)的分子大小、物質(zhì)所帶電荷腎小囊臟層足細(xì)胞血管內(nèi)皮基膜濾過屏障的通透性特征：濾過膜孔多，因而通透性較大機(jī)械屏障—可通過分子的大?。ò椎鞍?69000D，不易通過）電荷屏障—帶正電荷的分子易通過，帶負(fù)電荷的則不易通過濾過膜的通透性：負(fù)電荷溶質(zhì)很難通過腎炎——蛋白尿

＜2nm中性自由半徑

2.0～4.2nm部分＞4.2nm不能通過（五）腎臟的神經(jīng)支配和血管分布交感神經(jīng)節(jié)前纖維由T12-L2發(fā)出，腹腔神經(jīng)節(jié)換元，節(jié)后纖維釋放NE支配腎動(dòng)脈、腎小管和顆粒細(xì)胞。腎的各種感受器可經(jīng)腎神經(jīng)傳入纖維進(jìn)入脊髓，并從脊髓投射到中樞的不同部位。無副交感神經(jīng)末梢分布腎臟血管分布特點(diǎn)：

1.兩套相互串聯(lián)的毛細(xì)血管網(wǎng)

2.壓力高低不同腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)高→利于濾過；腎小管毛細(xì)血管網(wǎng)低→利于重吸收。二、腎血流及其調(diào)節(jié)腎血流特點(diǎn)機(jī)體供血量最豐富的器官兩腎血流量：1.2L/min

心輸出量：4.5-6L/min2.壓力高低不同腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)高→利于濾過；腎小管毛細(xì)血管網(wǎng)低→利于重吸收；

直小血管的雙向流動(dòng)有利于腎髓質(zhì)高滲透壓維持2.供血不均皮質(zhì)：94%

外髓：5%

內(nèi)髓：1%腎血流量的自身調(diào)節(jié)（autoregulation）：肌源學(xué)說(myogenicmechenism)

腎血管灌注壓升高腎血管平滑肌緊張性增高收縮血流阻力增大腎血流量保持穩(wěn)定

管-球反饋(tubuloglomerularfeedback)腎血流增加腎小球?yàn)V過率增加小管液遠(yuǎn)端小管致密斑感受到Na+和Cl-增多信息反饋至腎小球小動(dòng)脈收縮在80-180mmHg范圍內(nèi)，通過自身調(diào)節(jié)保持穩(wěn)定。腎血流的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)①應(yīng)急時(shí)交感N興奮→腎血管收縮→腎血流量↓②應(yīng)急時(shí)NE、E、VP、AⅡ分泌↑→腎血管收縮→腎血流量↓③腎組織中PGI2

、PGE2

、NO、緩激肽↑→腎血管舒張第二節(jié)腎小球的濾過功能尿生成的第一步，除蛋白質(zhì)分子外的血漿成分被濾過進(jìn)入腎小囊原尿＝血漿超濾液，各種晶體物質(zhì)成分與血漿相同濾過的屏障：濾過膜濾過的動(dòng)力：有效濾過壓腎小球?yàn)V過率：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)兩腎生成的超濾液量（125ml/min,180L/d）濾過分?jǐn)?shù)：腎小球?yàn)V過率與腎血漿流量的比值125ml/min660ml/min=19%腎小囊內(nèi)液體（即濾出液）的成分：除蛋白含量極低之外，其余各種晶體物質(zhì)的成分及濃度與血漿相同。血液(filtration)原尿(reabsorptionandsecretion)終尿尿生成全過程有效濾過壓=動(dòng)力-阻力動(dòng)力：腎小球毛細(xì)血管壓+腎小囊內(nèi)膠體滲透壓阻力：腎小囊內(nèi)壓+血漿膠體滲透壓有效濾過壓=腎小球毛細(xì)血管血壓-（血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓）（二）濾過的動(dòng)力——有效濾過壓

（EffectiveFiltrationPressure）★有效濾過壓=毛細(xì)血管壓-（血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓）入球端有效濾過壓大有濾液生成出球端有效濾過壓小無濾液生成有效濾過壓(effectivefiltrationpressure)濾過平衡（filtrationequalibrium）濾過平衡（Filtrationequilibrium）EfferentAfferent二、影響腎小球?yàn)V過的因素影響因素濾過率的變化①腎小球毛細(xì)血管血壓血壓↓<80濾過率↓（大失血）

交感興奮濾過率↓（應(yīng)激，劇烈運(yùn)動(dòng)）②囊內(nèi)壓↑濾過率↓（結(jié)石、腫瘤）③血漿膠體滲透壓↓濾過率↑（快速大量輸液，肝損傷致蛋白合成建設(shè)，過敏致全身毛細(xì)血管通透性↑）④腎小球血漿流量改變?yōu)V過平衡點(diǎn)運(yùn)動(dòng)，失血，中毒性休克一、腎小管和集合管中物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)方式第三節(jié)腎小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能NaCl,水，HCO3-,葡萄糖，氨基酸K+,H+，NH3,肌酐腎小管液→血液自身或血液→腎小管液腎小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：擴(kuò)散（diffusion），滲透(osmosis)，易化擴(kuò)散(facilitateddiffusion)，溶劑拖曳(solventdrag)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：原發(fā)性：質(zhì)子泵，Na+-K+泵，鈣泵繼發(fā)性：Na+-葡萄糖，Na+-氨基酸，

Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)；

Na+-H+,Na+-K+逆向轉(zhuǎn)運(yùn)；入胞：少量小分子蛋白

近端小管：70%

Na+,Cl-,水,K+,Ca2+

80%

HCO3-

100%

葡萄糖，氨基酸

分泌H+

髓袢：

20%Na+,Cl-,K+,

少量Ca2+,Mg2+15%水

遠(yuǎn)端小管和集合管：10%Na+,Cl-水

分泌H+K+,NH3二、各段腎小管和集合管的轉(zhuǎn)運(yùn)功能腎小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式基底膜二、腎小管和集合管中各種物質(zhì)的重吸收與分泌

重吸收70%的Na+,Cl-和水

2/3經(jīng)跨細(xì)胞途徑，主動(dòng)發(fā)生在近端小管前半段1/3經(jīng)細(xì)胞旁途徑，被動(dòng)發(fā)生在近端小管后半段一NaCl和水的重吸收近端小管前半段（柱狀上皮，刷狀緣）重吸收Na+H2OHCO3-H2O水水、Na+Na+

小管上皮細(xì)胞Na+_H+逆向轉(zhuǎn)運(yùn)

Na+_糖、氨基酸同向轉(zhuǎn)運(yùn)組織間隙（滲透壓）基底側(cè)膜鈉泵Na+

組織間隙（靜水壓）毛細(xì)血管滲透近端小管前半段小管液中Cl-濃度升高近端小管后半段:

Cl-濃度差

Na+電位差Na+、Cl-

細(xì)胞間隙細(xì)胞旁路途徑為主前半段重吸收HCO3->Cl-

后半段小管液Cl-

比組織高40%水通過跨細(xì)胞和緊密連接滲透性重吸收近端小管中物質(zhì)的重吸收為等滲性重吸收，小管液為等滲液近端小管中水的重吸收：滲透作用Na+、Cl-、

HCO3-、葡萄糖、氨基酸進(jìn)入細(xì)胞間隙（主動(dòng)，被動(dòng)）→間隙滲透壓升高→小管液滲透壓降低→水進(jìn)入間隙（跨細(xì)胞，細(xì)胞旁2條途徑）近端小管液中物質(zhì)的重吸收為等滲重吸收，小管液為等滲液。髓袢：

20%Na+,Cl-15%水（扁平上皮）降支細(xì)段：Na+泵活性低，Na+通透性差

NaCl重吸收（被動(dòng)擴(kuò)散）小管液滲透壓降低升支細(xì)段：水不通透，Na+Cl-易通透

水重吸收(滲透)

小管液滲透壓升高髓袢升支粗段---主要，主動(dòng)----尿液的稀釋和濃縮Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體2Cl-：主動(dòng)重吸收2Na+：一個(gè)主動(dòng)，

一個(gè)被動(dòng)利尿劑：呋塞米，利尿酸H2O：不通透→小管液滲透壓↓組織間液滲透壓↑K+Na+

小管上皮細(xì)胞Na+_K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)組織間隙（滲透壓）基底側(cè)膜鈉泵①

Na+

組織間隙基底側(cè)膜Cl-通道②Cl-

小管液(正電位)管腔膜K+通道③

K+

組織間隙細(xì)胞旁通路被動(dòng)Na+K+Ca2+滲透壓↓滲透壓↑3.遠(yuǎn)端小管和集合管重吸收和分泌功能

重吸收12%的Na+、Cl-

——受醛固酮調(diào)節(jié)重吸收不等量水

——受血管升壓素調(diào)節(jié)遠(yuǎn)曲小管起始段：上皮細(xì)胞

—水不通透

--NaCl主動(dòng)吸收（Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體）（繼續(xù)維持組織高滲）（逆電化學(xué)梯度主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)）

--噻嗪類抑制遠(yuǎn)曲小管后半段和集合管：主細(xì)胞

—Na+通道

(建立電位差)

Cl-經(jīng)細(xì)胞旁途徑被動(dòng)重吸收K+從細(xì)胞內(nèi)分泌到管腔阿米洛利抑制Na+通道集合管主細(xì)胞對(duì)水的通透性受血管升壓素調(diào)節(jié)—水孔蛋白2的多少Na+的重吸收部位量機(jī)制特點(diǎn)近曲小管60-70%①初段主動(dòng)(頂端膜Na+-X共轉(zhuǎn)運(yùn)，基底側(cè)膜Na+泵)②后段被動(dòng)(順電位差經(jīng)細(xì)胞旁路擴(kuò)散)定比重吸收髓袢升支25-30%①細(xì)段被動(dòng)(順濃度差跨膜和經(jīng)細(xì)胞旁路擴(kuò)散)②粗段主動(dòng)(Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn))和被動(dòng)各半①降支細(xì)段不通透Na+②與尿濃縮機(jī)制有關(guān)遠(yuǎn)曲小管集合管10%不通透(無被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn))；但主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)(頂端膜Na+-Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)，基底側(cè)膜Na+泵)受VP調(diào)節(jié)對(duì)速尿等利尿劑敏感水重吸收的部位及特點(diǎn)部位量機(jī)制—滲透特點(diǎn)近端小管65%跨細(xì)胞和細(xì)胞旁路擴(kuò)散等滲重吸收定比重吸收髓袢15%降支被動(dòng)擴(kuò)散升支對(duì)水不通透遠(yuǎn)曲小管集合管10%9.3%水通道（AQP2）不等滲重吸收；受ADH調(diào)節(jié)，決定尿量多少和尿液滲透壓高低②HCO3-的重吸收與H+的分泌機(jī)體產(chǎn)酸>產(chǎn)堿揮發(fā)性酸→

CO2呼出，代謝性酸→

H+排出，HCO3-的重吸收

NH3分泌，HCO3-的重吸收腎臟在機(jī)體的酸堿平衡中起重要的調(diào)節(jié)作用。1.近端小管（重吸收80%HCO3-

）濾過液中的HCO3-是以NaHCO3的形式存在：Na+-H+交換，HCO3-：以CO2形式，碳酸酐酶，優(yōu)先重吸收2.髓袢（在升支粗段，機(jī)制同近端小管）3.遠(yuǎn)端小管和集合管（閏細(xì)胞）泌H+機(jī)制---依賴質(zhì)子泵（H+-ATP和H+-K+-ATP），逆1000倍濃度主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)---受管腔和細(xì)胞內(nèi)PH影響→小管液4.5→停止---H+

→NH4+

H2CO3H2PO4-

（三）NH3的分泌與H+、HCO3-的轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)系1.近端小管NH3來源：1谷氨酰胺脫氨↓2NH4+入小管液+2HCO3-入血2.集合管（正常情況下主要泌酸部位）1.細(xì)胞膜對(duì)NH3高度通透，對(duì)NH4+通低2.細(xì)胞分泌1NH3入小管液形成NH4+有1個(gè)HCO3-重吸收3.NH3分泌與H+分泌密切相關(guān)，受膜兩側(cè)PH值影響4.腎臟分泌的H+，50%由NH3緩沖NH3分泌特點(diǎn):①泌NH3與泌H+呈正相關(guān)：即泌NH3促進(jìn)H+-Na+交換，促進(jìn)排酸保堿,調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡。②NH3擴(kuò)散的量決定于管腔液與管周液的pH值：管腔液pH值較低時(shí)，NH3較易擴(kuò)散。③正常時(shí)NH3只在遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌;酸中毒時(shí),近曲小管也分泌。（四）K+的重吸收和分泌原尿中的K+60-70％在近端小管重吸收,20%在髓袢重吸收終尿中的K+主要是由遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌的。K+的分泌尿中排出的Na+和K+的來源不同Na+腎小球?yàn)V過未被腎小管重吸收的K+遠(yuǎn)端小管和集合管分泌的多吃多排，少吃少排，不吃不排多吃多排，少吃少排，不吃也排受醛固酮調(diào)節(jié)刺激K+分泌↑K+分泌↓細(xì)胞外液K+濃度↑（刺激鈉泵）醛固酮分泌↑（保鈉排鉀）小管液流速↑(利尿劑)細(xì)胞外液K+濃度↓H+濃度↑（酸中毒）小管液流速↓（小管液K+濃度↑）影響K+排放的因素

泌H+與泌K+相互競(jìng)爭(zhēng)：

高鉀血癥

Na+-K+

,Na+-H+

H+分泌

酸中毒,堿性尿酸中毒

Na+-H+

,Na+-K+

K+分泌

高鉀血癥,酸性尿（五）Ca2+的重吸收和排泄近端小管：80%溶劑拖曳→細(xì)胞旁途徑

20%→跨細(xì)胞途徑遠(yuǎn)端小管：跨細(xì)胞途徑Ca2+的排泄↑Ca2+的排泄↓細(xì)胞外液Ca2+的濃度↑（濾過↑→排泄↑）（抑制PTH→Ca2+重吸收↓）動(dòng)脈血壓↑（Na,水重吸收↓→Ca2+的重吸收↓）代謝性堿中毒PTH↑血漿磷濃度↑（刺激PTH→Ca2+重吸收↑）代謝性酸中毒影響Ca2+代謝的因素④葡萄糖的重吸收部位:近端小管前半段機(jī)制:繼發(fā)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)管腔膜：葡萄糖-Na+依賴載體的同向轉(zhuǎn)運(yùn)基底側(cè)膜：易化擴(kuò)散特點(diǎn)：具有一定的限度，同向轉(zhuǎn)運(yùn)載體的數(shù)目有限腎糖閾:尿中剛剛出現(xiàn)糖時(shí)的血糖濃度(或不出現(xiàn)尿糖的最高血糖濃度)正常值：180mg/100ml血液（一部分腎小管已經(jīng)吸收達(dá)到極限）

300mg/100ml血液，全部腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收均已達(dá)到最大轉(zhuǎn)運(yùn)率→濾過達(dá)到重吸收極限量

葡萄糖最大轉(zhuǎn)運(yùn)率（吸收極限量Tm）:當(dāng)全部腎小管對(duì)葡萄糖的吸收能力都達(dá)到極限,尿糖排除率隨血糖濃度升高平行增加。正常值：男性為375mg/min,

女性為300mg/min。⑤其他物質(zhì)的重吸收和分泌氨基酸，磷酸鹽和硫酸鹽的重吸收與葡萄糖相同

Na+同向轉(zhuǎn)運(yùn)載體濾液中的微量蛋白質(zhì)---吞飲作用青霉素，酚紅，利尿藥等---不能濾過，分泌排出肌酐---濾過，重吸收，分泌第四節(jié)尿液的濃縮和稀釋水通透Na通透主動(dòng)重吸收NaCl正常成年人終尿排出量：1.5L/d多尿：>2.5L/d少尿：<400ml/d無尿：<100ml/d濃縮和稀釋發(fā)生在遠(yuǎn)端小管和集合管▲尿滲壓＞血滲壓＝高滲尿＝尿濃縮如：大量出汗、嘔吐、腹瀉→缺水▲尿滲壓＜血滲壓＝低滲尿＝尿稀釋如：大量輸液、飲水→多水▲尿滲壓＝血滲壓＝等滲尿≈腎功↓如：腎衰一、尿液的稀釋在髓袢升支粗段末端，組織高滲，小管液低滲遠(yuǎn)曲小管和集合管水孔蛋白2飲水不足，大失血尿量減少，濃縮ADH缺乏

尿崩癥20L低滲尿ADH↑抗利尿激素血管升壓素也發(fā)生于遠(yuǎn)端小管和集合管---動(dòng)力來自腎髓質(zhì)的滲透壓梯度二、尿液的濃縮腎髓質(zhì)的滲透壓梯度形成：腎小管各段對(duì)水和溶質(zhì)通透性不同和逆流倍增原理M1膜將乙管中的Na+泵入甲管，對(duì)水不通透丙管中液體滲透濃度低于乙管，M2膜對(duì)水通透髄袢和集合管的結(jié)構(gòu)排列與模型類似：外髓部的滲透梯度主要是由髓袢升支粗段對(duì)NaCl的重吸收形成，呋塞米內(nèi)髓部滲透濃度形成與NaCl重吸收和尿素再循環(huán)密切相關(guān)直小血管的逆流交換作用能保持髓質(zhì)的滲透濃度(1)髓袢降支細(xì)段：對(duì)NaCl不易通透對(duì)尿素不易通透對(duì)水高度通透↓水被重吸收↓管內(nèi)濃度倍增(管內(nèi)為高滲梯度)(2)髓袢升支細(xì)段：對(duì)NaCl高度通透對(duì)尿素中等通透對(duì)水不通透NaCl向管外擴(kuò)散↓形成腎內(nèi)髓高滲梯度↓

尿素向管內(nèi)擴(kuò)散尿素循環(huán)(3)髓袢升支粗段：對(duì)NaCl主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)尿素不通透對(duì)水不通透↓NaCl向管外擴(kuò)散↓管內(nèi)濃度倍減(管內(nèi)為低滲液)(管外為高滲梯度)[鈉鹽]管內(nèi)＜[鈉鹽]管外

因此腎外髓高滲梯度已形成。腎髓質(zhì)高滲梯度形成機(jī)制(4)內(nèi)髓集合管：對(duì)尿素易通透(尿素濃度高)對(duì)水不易通透↓尿素向管外擴(kuò)散↓進(jìn)一步增強(qiáng)內(nèi)髓高滲梯度

營(yíng)養(yǎng)不良→尿素減少→內(nèi)髓高滲無法維持●直小血管的逆流交換作用：直小血管通透性高當(dāng)直小血管的血液逆流時(shí)：

降支

升支同水平組織間液的滲透壓

∨∧

直小血管直小血管尿素和NaCl入尿素和NaCl出水出水入當(dāng)升支離開外髓時(shí)→帶走多余的溶質(zhì)和水→維持髓質(zhì)高滲梯度直小血管在維持腎髓質(zhì)高滲中的作用水進(jìn)鈉出水出鈉進(jìn)

四、影響尿液濃縮的因素--髓質(zhì)高滲梯度的破壞

1.髓袢結(jié)構(gòu)與功能：

慢性腎盂腎炎引起腎髓質(zhì)纖維化↓髓袢的逆流倍增作用減弱→破壞髓質(zhì)高滲梯度↓尿液的濃縮能力降低

2.利尿藥：速尿、利尿酸↓抑制髓袢升支粗段對(duì)Na+和Cl-的主動(dòng)重吸收↓髓質(zhì)高滲梯度↓↓尿液的濃縮能力降低

3.尿素濃度：

●營(yíng)養(yǎng)不良,蛋白質(zhì)攝入不足→尿素生成量↓→髓質(zhì)高滲梯度↓→尿液的濃縮能力↓。

●老年人蛋白質(zhì)代謝率降低,尿濃縮機(jī)能也會(huì)減弱。

4.直小血管的血流速度：

●高血壓合并腎損害：血流速過快→逆流交換所帶走的溶質(zhì)↑→髓質(zhì)高滲梯度↓→尿液的濃縮能力↓。

●血高粘滯綜合癥：血流速過慢→逆流交換所帶走水↓→髓質(zhì)高滲梯度↓→尿液的濃縮能力↓。復(fù)習(xí)：腎小管和集合管中各種物質(zhì)的重吸收與分泌機(jī)體對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)是通過尿生成的三個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)①影響腎小球的濾過因素②影響腎小管、集合管的重吸收和③分泌因素：第五節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)和神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)原尿量180L→終尿量1.5L99%以上水被重吸收一、腎內(nèi)的自身調(diào)節(jié)１．小管液中溶質(zhì)濃度對(duì)腎小管功能的調(diào)節(jié)小管液內(nèi)溶質(zhì)(葡萄糖)↑→滲透壓↑→腎小管(尤其近曲小管)對(duì)水的重吸收↓→Na+被稀釋，濃度差↓，Na+重吸收↓→進(jìn)一步使水的重吸收↓→尿量↑滲透性利尿如:糖尿病的多尿；腦水腫病人靜注可在腎小球自由濾過而不被重吸收的物質(zhì)，如甘露醇２．球-管平衡（glomerulotubularbalance）

近端小管腎小球?yàn)V過量

溶質(zhì)、水的重吸收量

定比重吸收：≈65％～70%意義：尿中排出的鈉和水不會(huì)隨腎小球?yàn)V過率的增減而出現(xiàn)大幅度的變化，從而保持尿量和尿鈉的穩(wěn)定二、神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)(一)腎交感神經(jīng)的作用:尿量↓腎交感N興奮(運(yùn)動(dòng)、高溫、大出血、缺O(jiān)2、劇痛)→釋放NE：①激活α受體→入球與出球小A收縮(收縮程度：入＞出)→腎毛細(xì)血管壓↓、腎血漿流量↓→GFR↓；②激活β受體→球旁細(xì)胞釋放腎素→血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)↑→遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水、NaCl的重吸收↑

；③→近端小管和髓袢上皮細(xì)胞重吸收水和NaCl↑(二)抗利尿激素（antidiuretichormone，ADH）也稱血管升壓素（vasopressin,VP）

作用機(jī)制：★Ｖ1受體-血管平滑肌-收縮★Ｖ２受體分布在遠(yuǎn)端小管后段和集合管上皮細(xì)胞★

激活Ｇ蛋白耦聯(lián)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路★

使細(xì)胞內(nèi)含水孔蛋白AQP２的小泡鑲嵌在上皮細(xì)胞的管腔膜上，形成水通道（基底側(cè)膜：AQP3，4）★

缺乏ADH時(shí)小泡內(nèi)移aquaporinPeterAgre(2003Nobelprize)1991年,他在分離純化紅細(xì)胞膜上的Rh多肽時(shí)，首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)道了水通道蛋白WaterchannelsPeterAgre在非洲爪蟾卵母細(xì)胞上的實(shí)驗(yàn)水通道蛋白相關(guān)疾病AQP0-AQP10水通道蛋白與腎臟相關(guān)疾病水通道蛋白與肺水腫水通道蛋白與腦水腫水通道蛋白與腫瘤……Aquaporins:multifariousrolesinbrain.Amiry-MoghaddamM,HoddevikEH,OttersenOP.Neuroscience.2010May5.Fromstructuretodisease:theevolvingtaleofaquaporinbiology.KingLS,KozonoD,AgreP.NatureReviewsMolecularCellBiology,2004,5：687-698.“……therearenosmallproblems.Problemsthatappearsmallarelargeproblemsthatarenotunderstood.”RamónyCajal,1897.下丘腦-垂體后葉損傷ADH合成和分泌障礙多尿:10-20L/d；低滲尿；多飲：>5L/d尿崩癥（Diabetesinsipidus

）金某，女，19歲，某兒科診所護(hù)士。近日來她每半小時(shí)就要上一次衛(wèi)生間，而且?guī)缀醪煌５睾人灾劣谥缓秒S身攜帶一個(gè)水壺，每天要喝5L以上的水。需要哪些進(jìn)一步檢查？

尿糖尿滲透壓血漿滲透壓-70mOsm/L301mOSM/L（1）體液滲透壓：最重要

引起分泌閾值：275~290mOsm/kg.H2O

正常血漿中ADH濃度：0~4pg/ml

血漿晶體滲透壓升高1%，ADH1pg/ml，→5pg/ml→289~307mOsm/kg.H2O→渴覺２．ADH釋放的調(diào)節(jié)因素：體液滲透壓和血容量下丘腦滲透壓感受器部位：第三腦室前腹側(cè)部（血腦屏障缺失）刺激：血漿晶體滲透壓（80%NaCl）最敏感—Na+Cl-

次敏感—蔗糖，甘露醇不敏感—葡萄糖，尿素RegulationofADHSecretion1）Plasmaosmolarity↑>1%晶體滲透壓升高刺激下丘腦滲透壓感受器反射性引起ADH合成與釋放增多遠(yuǎn)曲小管和集合管水重吸收增多尿量減少，尿濃縮大量出汗，嚴(yán)重嘔吐，腹瀉失水>失鈉大量飲水晶體滲透壓降低滲透壓感受器受刺激減少ADH合成與釋放減少遠(yuǎn)曲小管和集合管水重吸收減少尿量增加水利尿：飲用大量清水引起尿量增加的現(xiàn)象。RegulationofADHSecretion2）BloodVolumeBloodpressure心肺感受器（容量感受器）

位置：位于心房，心室和肺循環(huán)的大血管壁有效刺激：中心血量（有效循環(huán)血量）大量飲水站立→平臥

身體浸入溫水中心血量增多→抑制血管升壓素釋放→排尿增多四肢，腹腔靜脈回流增多→中心血量增多→抑制血管升壓素釋放→排尿增多壓力感受器

位置：位于頸動(dòng)脈竇，主動(dòng)脈弓（循環(huán)系統(tǒng)的高壓力部分）有效刺激：局部牽張一般情況下，心肺容量感受性反射的作用比壓力感受性反射重要

循環(huán)血量增多心肺感受器反射性抑制ADH合成和釋放ADH減少壓力感受器重吸收減少尿量增加降低5～10%（1.敏感性低于滲透壓感受器2.血壓對(duì)滲閾值的影響）動(dòng)脈血壓在正常范圍時(shí)，容量壓力感受器傳入沖動(dòng)對(duì)ADH釋放起抑制作用。3.其他因素惡心；疼痛，應(yīng)激刺激，AngⅡ，低血糖；尼古丁，嗎啡---促進(jìn)ADH釋放

乙醇---抑制Bed-WettingandADHInpartchildren:ADH↓atnight(三)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)腎上腺皮質(zhì)球狀帶腎素血管緊張素原血管緊張素Ⅲ血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ醛固酮肺ACE球旁細(xì)胞循環(huán)血量↓2.血管緊張素Ⅱ?qū)δ蛏傻恼{(diào)節(jié)：影響腎小管吸收影響腎小球GFR通過醛固酮近端小管Na+

重吸收↑①低濃度出>入→腎血流↓球血壓↑→GFP不變②高濃度入>出→血流↓血壓↓→GFP降低保鈉排鉀保水此外，AngⅡ→腦→ADH釋放管腔膜鈉通道蛋白ATP合成酶管周膜上Na+泵3.醛固酮對(duì)尿生成的調(diào)節(jié):醛固酮誘導(dǎo)蛋白排K+、保Na+、保H2O激素-受體復(fù)合物入核4.腎素分泌的調(diào)節(jié):入球小動(dòng)脈牽張感受器致密斑感受器

球旁細(xì)胞腎交感N興奮↑NE和EPGE2腎素+NEβ受體GFR↓遠(yuǎn)曲小管Na+、Cl-↓循環(huán)血容量↓+腎內(nèi)調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)心房肌細(xì)胞合成，釋放的肽類激素心房受牽拉時(shí)釋放增多（血容量↑，中心靜脈壓↑）使血管平滑肌舒張，促進(jìn)腎臟排鈉排水(四)心房鈉尿肽(ANP)入球小A舒張→濾過↑集合管上皮細(xì)胞鈉通道關(guān)閉→NaCl重吸收↓→水重吸收↓抑制腎素，醛固酮分泌，對(duì)抗ADH作用(五)其他激素緩激肽

—腎小A舒張，抑制水，Na+重吸收→尿量↑NO-舒張小APGI2,PGE2--舒張小A→增加腎血流量抑制近端小管和髓升對(duì)Na+的重吸收→增加尿鈉排出對(duì)抗ADH，抑制腎素釋放→增加尿排出1、腎小球?yàn)V過率

（glomerularfiltrationrate,GFR）

：每分鐘內(nèi)雙側(cè)腎生成的原尿量（成人約125ml/min）2、腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)（filtrationfraction,FF）：腎小球?yàn)V過率與腎血漿流量比值的百分?jǐn)?shù)（19%）腎小球?yàn)V過功能的指標(biāo)3、腎血漿清除率（plasmaclearance,C）第六節(jié)清除率一、清除率的定義和計(jì)算方法定義：兩腎在1min內(nèi)能將多少ml血漿中所含的某種物質(zhì)完全清除，這種物質(zhì)的血漿ml數(shù)稱為該物質(zhì)的清除率（C）。２．計(jì)算方法：二、測(cè)定清除率的意義血漿清除率是評(píng)價(jià)腎對(duì)某一物質(zhì)排泄功能的一個(gè)重要指標(biāo)。Ux×V=GFR×Px－Rx＋Sx重吸收量分泌量Ux—尿中某物質(zhì)濃度V—每分鐘尿量Px—血漿中該物質(zhì)濃度（一）測(cè)定腎小球?yàn)V過率1.菊粉：C=GFR=

U×VP125mg/100ml×1ml/min1mg/100ml＝＝125ml/min-----腎小球?yàn)V過率2.內(nèi)生肌酐清除率:

臨床常用內(nèi)生肌酐清除率代表GFR。內(nèi)生肌酐指體內(nèi)組織代謝產(chǎn)生的肌酐。試驗(yàn)前禁食肉類和禁劇烈運(yùn)動(dòng)腎小管和集合管能分泌和重吸收少量肌酐，不能準(zhǔn)確代表腎小球?yàn)V過率。尿肌酐濃度mg/L×尿量L/24h血漿肌酐濃度mg/L＝

例：碘銳特、對(duì)氨基馬尿酸(PAH):

即能自由濾過又能被分泌(完全被清除)，