美容牙科診斷和治療的基本美學(xué)原理

美容牙科診斷和治療的基本美學(xué)原理牙齒之美，不可孤立評(píng)判。對(duì)它的診斷和治療應(yīng)以容貌、唇、牙齦、牙齒和陰性空隙之間的相互關(guān)系為基礎(chǔ)，容貌美來(lái)自面部構(gòu)成之間的總體平衡和對(duì)稱。在美容牙科的臨床審美實(shí)施中，應(yīng)遵循框架與參考線、比例與理想狀態(tài)、對(duì)稱與多樣性、透視與視錯(cuò)覺(jué)4個(gè)基本的醫(yī)學(xué)美學(xué)原理。一、框架與參考椎架是賦予形態(tài)的構(gòu)造系統(tǒng)I參考是測(cè)量或建構(gòu)的參照標(biāo)準(zhǔn)。容貌的整體框架形態(tài)有方圓形、卵圓形和尖圓形。除容貌框架外還有唇、齦和牙形成的前庭框架。只有綜合考慮整體框架和前庭框架，才能有效進(jìn)行美容牙科臨床治療。有時(shí)，要獲得比較理想的美學(xué)效果，還須配合正頒外科或美容外科手術(shù)。參考包括水平參考線、垂直參考線、矢狀參考和語(yǔ)音參考。（一）水平參考線平行產(chǎn)生和諧，瞳孔連線、□角連線和眉毛連線平行，會(huì)增強(qiáng)整個(gè)面部的和諧。診斷時(shí)，不應(yīng)只考慮一個(gè)線條，應(yīng)整體考慮。1.瞳孔連線瞳孔連線被用來(lái)評(píng)價(jià)切平面、齦線和上頜的方向。從牙齒角度來(lái)看，上頜前牙的切平面和牙齦的邊緣連線應(yīng)與瞳孔連線平行，而眉毛連線和口角連線可以作為輔助參考線.微笑時(shí)下唇線與切牙平面平行可加強(qiáng)協(xié)調(diào)效果。盡管臨床上不嚴(yán)格要求它們平行，但應(yīng)該知道這些線條是否存在沖突。例如輕度上頜偏斜并不易察覺(jué)，而且也幾乎不需矯正，中度偏斜則賦予牙列構(gòu)成一種不規(guī)則的愉悅感，不過(guò)有時(shí)需要調(diào)整牙齦水平以獲得中切牙的對(duì)稱美；重度偏斜時(shí)，則需要綜合處理，如手術(shù)、正畸和冠修復(fù)。2..唇線根據(jù)上中切牙與上唇的關(guān)系，可將上唇線分為高唇線、中唇線和低唇線。上唇線用來(lái)評(píng)價(jià)休息和微笑時(shí)上頜切牙的長(zhǎng)度和牙齦緣的垂直位置。下唇線用來(lái)評(píng)價(jià)上頜切牙切緣的唇舌向位置和切平面的弧度。唇的長(zhǎng)度和曲度嚴(yán)重影響牙齒在功能狀態(tài)和休息狀態(tài)時(shí)的牙暴露量。如豐滿凹形的上唇常暴露大量的上牙。在各種微笑位，唇線還被用來(lái)評(píng)價(jià)牙齦的暴露量。中度微笑時(shí)，牙齦從沒(méi)有暴露至暴露3mm，當(dāng)大于3mm時(shí)則可診斷為露齦微笑。讓美容就醫(yī)者進(jìn)行各種微笑，包括緊張微笑，以進(jìn)一步確證初始印象。上中切牙牙齦的不對(duì)稱在不同的唇線中需不同的處理。低唇線時(shí)，不需矯正；中和高唇線時(shí)，明顯的不對(duì)稱就需要外科或正畸矯正。而臨床上一般不強(qiáng)求側(cè)切牙和尖牙的牙齦對(duì)稱。3.切平面一般情況下，切平面與瞳孔連線平行，或輕度偏斜，重度偏斜較少見.輕度偏斜的切平面只需稍微調(diào)整或完全不做處理；中度偏斜者則需要部分或全部調(diào)整。關(guān)鍵是解決中切牙的偏斜，若中切牙矯正后，即使尖牙排列異常，對(duì)微笑的影響也不會(huì)太大。當(dāng)上頜切平面嚴(yán)重傾斜，就醫(yī)者又要求全面調(diào)整時(shí)，則需要咨詢正畸和正頜外科醫(yī)生。臨床上可將切平面相對(duì)分成美觀和欠美觀兩型。（1）美觀的切平面型：天然牙列中，年輕人和中年人較美觀的切平面有：①中凸型，中切牙到尖牙切端排列呈中間凸出，即切平面是一個(gè)凸面；②鷗翼型，中切牙和尖切牙排列呈一平面，但側(cè)切牙較短，即切平面似海鷗翅膀；③混合型，即切平面一側(cè)呈中凸型，另一側(cè)為鷗翼型。在老年人中，切平面平坦是可以接受的。（2）欠美觀的切平面型：①年輕人和中年人切平面過(guò)度平坦；②凹切面型或反微笑線；③重度中凸切面型。4.齦線齦線主要是指上頜前牙雙惻同名牙牙齦高點(diǎn)的連線。齦線與切平面平行會(huì)增加切平面的視覺(jué)效果。當(dāng)切平面與瞳孔連線平行時(shí)，中切牙齦線的平行、對(duì)稱和適當(dāng)高度亦顯得非常重要。I類牙齦線多水平對(duì)稱，側(cè)切牙齦線較中切牙齦線低，尖牙齦線則稍高。II類和假性II類側(cè)切牙齪線多高于中切牙齦線.臨床上，可將齦線相對(duì)分成美觀和欠美觀兩種。（1）美觀齦線：①A型：尖牙齦線稍高于中切牙齦線，側(cè)切牙齦線低于中切牙和尖牙的齦線；②B型：尖牙齦線稍高于中切牙齦線，惻切牙齦線高度介于中切牙齦線和尖牙齦線之間：③AB型：即A型與B型的混合，其側(cè)切牙限線一端低于中切牙和尖牙齦線，另一端則介于兩者之間，④C型：戰(zhàn)線一側(cè)同B型的一側(cè)，而側(cè)切牙和尖牙齦線另一側(cè)明顯升高，而且自中切牙至尖牙牙齦高點(diǎn)的連線呈較陡的坡度，即側(cè)切牙明顯高于中切牙，尖牙又明顯高于側(cè)切牙。（2）欠美觀齦線：①A型：側(cè)切牙眼線高于中切牙和尖牙的齦線；②B型：側(cè)切牙和尖牙齦線正常，但中切牙因過(guò)度萌出，齦線低于側(cè)切牙和尖牙齦線.③C型：側(cè)切牙和尖牙齦線正常，但中切牙齦線一端正常，一端低位。（二）垂直參考線1.面中線面中線和瞳孔連線所形成的T形效果對(duì)容貌審美非常重要。面中線被用來(lái)評(píng)價(jià)牙列中線的位置，牙長(zhǎng)軸的方向和近遠(yuǎn)中的位置。2.牙列中或完全垂直的牙列中線可加強(qiáng)組織感和秩序感，但同時(shí)又產(chǎn)生機(jī)械感。一般認(rèn)為，牙列中線應(yīng)與面中線重疊。而實(shí)際上，只有70.4%的人牙列中線與面中線重疊。兩條線的位置和方向也常常不一致。美學(xué)上，牙列中線與面中線分離如果不是很嚴(yán)重是可以接受的，而且易于產(chǎn)生自然牙列效果，除非牙列中線明顯偏斜或偏向一側(cè)。在臨床上，牙列中線的垂直比它的近遠(yuǎn)中位置更重要口牙列中線與睡孔連線是否垂直是確定微笑能否融人容貌的一個(gè)重要特征。微笑重建時(shí)，也不一定要求將牙列中線絕對(duì)放在面的中部，因?yàn)檫@樣會(huì)產(chǎn)生呆板的面像。相反，如果其他面部結(jié)構(gòu)出現(xiàn)不對(duì)稱，牙列中線與面中線的重疊將會(huì)減輕這種不對(duì)稱，牙列中線與面中線輕度不一致時(shí)，一般不需處理，重度不一致則需正畸和（或）修復(fù)處理。（三） 矢狀參考側(cè)貌分析中，上下唇的外形是牙齒位置重要美學(xué)參考指標(biāo)。側(cè)貌分析的方法有軟組織分析和頭影測(cè)量分析，而視覺(jué)審美主要是軟組織分析。1.上唇突度上唇突度在一定程度上是由上頜牙的位置決定的.牙齒位置對(duì)薄且突出的唇的突度影響最大。在70%的人群中，決定上唇突度的主要是上頜切牙頸2/3而不是切1/302.下居位置上頜切牙切端對(duì)下唇的關(guān)系可用來(lái)綜合評(píng)價(jià)切端的位置和長(zhǎng)度。上頜切牙切端應(yīng)接觸下唇的唇紅，即處于F或V位。前牙修復(fù)體最多見的錯(cuò)誤是切端常常接觸到唇的皮膚區(qū)。3.平面平面是牙齒的切端與面構(gòu)成的平面，正常情況下與耳鼻平面平行。切平面與后牙平面有時(shí)不在同一平面上，尤其當(dāng)前牙過(guò)度萌出時(shí)。如果后牙平面與耳鼻平面平行，則容易診斷切牙的長(zhǎng)度是否異常.（四） 語(yǔ)音參考3個(gè)不相關(guān)的參考音有助于牙齒美學(xué)的診斷。M音用M音獲取松弛的休息位。慢速重復(fù)發(fā)此音時(shí)，發(fā)音間隔中可見休息位的切牙暴露量。F或V音用F或V音判定上顛中切牙切1/3的舌向傾斜度和長(zhǎng)度。S音S音被用來(lái)判定言語(yǔ)時(shí)的垂直距離。在S位時(shí)，上下前牙的切端幾乎接觸，因而決定了“前牙言語(yǔ)空隙”。但在后牙，言語(yǔ)空隙則隨著下頜的前凸量的不同而有變化。在I類和II類關(guān)系中，后牙言語(yǔ)空隙大于前牙言語(yǔ)空隙，因而在間距離重建中有較大的彈性空間。而III類胎關(guān)系中后牙言語(yǔ)空隙與前牙言語(yǔ)空隙幾乎相同，所以間垂直距離重建的彈性較小。二、比例與理想狀態(tài)比例是指構(gòu)成各部分之間或各部分與構(gòu)成整體之間在大小、量或度上的比率.理想狀態(tài)是指牙齒或其他構(gòu)成的完美狀態(tài)。比例與理想狀態(tài)均只是手段，而非目標(biāo)，它們是牙科藝術(shù)家發(fā)揮自由想像的指導(dǎo)。在美容牙科中，比例和理想狀態(tài)被用來(lái)判定上頜中切牙的最佳尺寸，以及上頜中切牙、側(cè)切牙和尖牙之間的最佳關(guān)系。（一）上頜中切牙1.長(zhǎng)度中切牙的切緣是微笑的基石。一旦切緣確定，牙齒的比例和牙齦的水平就比較容易確定。決定中切牙長(zhǎng)度的基本因素包括就醫(yī)者的年齡和性別上唇的長(zhǎng)度和弧度.就醫(yī)者的喜好。輔助決定因素包括后牙的船平面和上頜中切牙牙冠的長(zhǎng)度平均值。2.側(cè)影上頜天然中切牙的愉悅性在于顯著的唇面弧度，因?yàn)榛《仁勾矫鎸?duì)光的反射多姿多彩。唇面過(guò)于垂直是修復(fù)中常見的錯(cuò)誤.唇面平板產(chǎn)生單調(diào)無(wú)味的光反糾正這個(gè)錯(cuò)誤在臨床上有一定的難度。因?yàn)榧纫謴?fù)原有的美觀，又要能維持舒適而又無(wú)限制的切道斜度。中切牙側(cè)肥肥大在修復(fù)中非常常見。中切牙側(cè)影肥大的診斷可采取下述幾種方法。（1）肉眼直接觀察。（2）觀察在F或V發(fā)音位中切牙與下唇的關(guān)系。（3）評(píng)價(jià)切端的厚度。（4）評(píng)價(jià)唇舌向厚度。中切牙中1/3和切1/3交界處厚度平均值為2.5—3.3mm，當(dāng)大于3.5mm時(shí)就可以診斷為中切牙側(cè)影肥大。3.比例中切牙的比例是指臨床牙冠的寬和長(zhǎng)之比。當(dāng)比值在75%-80%時(shí)，牙齒比較美觀：當(dāng)比值低于65%時(shí)，牙齒顯得太窄，如種植牙和牙周手術(shù)后的牙齒；當(dāng)比值大于85%時(shí)，牙齒顯得太短太方，如磨耗牙。在臨床上，為受術(shù)者確定中切牙的理想比例的方法有以下幾種。（1）參考統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)：根據(jù)統(tǒng)計(jì)，牙齒寬和長(zhǎng)的比值平均值為0.74-0.89，有建議雕刻時(shí)使用0.8。（2）參考面型：選擇牙形時(shí)，面形只是一個(gè)參考因素，而非精確的決定因素。（3）醫(yī)生和受術(shù)者的喜好：有研宄指出，受術(shù)者喜歡0.8這個(gè)比例，而醫(yī)生和牙科學(xué)生更喜歡0.66這個(gè)比例，即醫(yī)生喜歡長(zhǎng)而窄的牙齒。（4）參照解剖特點(diǎn)：一些研究發(fā)現(xiàn)上中切牙的大小和各種解剖特點(diǎn)間有一些聯(lián)系，然而目前并無(wú)足夠證據(jù)顯示上頜中切牙與面部一些顯著標(biāo)志之間的關(guān)聯(lián)有多少.確定上頜中切牙的理想尺寸，很多時(shí)候主觀比例占上風(fēng)，主觀認(rèn)為愉悅的比例為0.75--0.80。（二）上頜牙之間的關(guān)系中切牙、側(cè)切牙和尖牙之間的最佳關(guān)系就是在它們之間體現(xiàn)出顯性和韻律。1.上頜中切牙和側(cè)切牙之間的理想比例若上頜中切牙與側(cè)切牙之間呈黃金比，意味著它們的近遠(yuǎn)中的寬度比為0.618。而實(shí)際上，天然牙的比例為0.75—0.79。只有當(dāng)側(cè)切牙扭轉(zhuǎn)時(shí)，比例才會(huì)落在0.60?0.70。臨床上并沒(méi)有絕對(duì)理想的中切牙和側(cè)切牙比例，但選擇比例前提是中切牙必須呈顯性。2.上頜中切牙的顯性因素中切牙是構(gòu)成微笑牙列的主導(dǎo)性顯性因素，即增強(qiáng)微笑牙列美的主要因素。同時(shí)，在此構(gòu)成中，自中切牙至第一前磨牙中的每顆牙之間的視覺(jué)比例依序重復(fù)排列十分重要。一般認(rèn)為，依序重復(fù)的比例為60%較和諧，因?yàn)?0%是黃金比的近似值，如中切牙比側(cè)切牙視覺(jué)寬60%，側(cè)切牙又比尖牙近中部的視覺(jué)寬60%等。三、對(duì)稱與多樣性對(duì)稱是指在牙齒排列中的規(guī)則性或平衡性。對(duì)稱可用來(lái)定義在牙列構(gòu)成中需要多少規(guī)則性和容許多少不對(duì)稱性。多樣性是指偏離規(guī)則的變化。（一）對(duì)稱牙列對(duì)稱有水平性對(duì)稱和放射性對(duì)稱。前者指將形態(tài)顏色幾乎相同的牙齒排列在牙列中線兩側(cè)較直的切平面上來(lái)獲得平衡的微笑，后者則指將牙齒排列在牙列中線兩側(cè)稍突出的切平面上，左右牙互為鏡像。就醫(yī)者多偏愛(ài)水平性對(duì)稱，這與人們希望被社會(huì)接受有關(guān)。因?yàn)樯鐣?huì)總是將年輕和成功與規(guī)則性聯(lián)系起來(lái)，而將年老與無(wú)序、不規(guī)則或排列不整聯(lián)系在一起。，就醫(yī)者對(duì)牙面外觀的認(rèn)知也受文化影響。經(jīng)常出現(xiàn)在媒體中的微笑會(huì)對(duì)公眾的微笑審美產(chǎn)生重要影響。如有的就醫(yī)者就喜愛(ài)“媒體微笑”，因?yàn)樗麄兿Ｍ⑿ν怀?。媒體微笑包括以下特征：牙齒較白；牙齒間幾乎無(wú)齦或切外展隙；牙齒間接觸區(qū)較長(zhǎng)。而希望自己的微笑愉悅、自然的就醫(yī)者盡管仍然追求年輕的微笑，但同時(shí)能接受不同程度的不規(guī)則。臨床上根據(jù)不同的條件，適當(dāng)?shù)剡x用對(duì)稱和不對(duì)稱。1.選擇上頜前牙對(duì)稱的條件（1）牙列中線垂直。（2）微笑線與下唇突曲平行。（3）中切牙對(duì)稱。（4）中切牙的齦緣對(duì)稱。（5）從中切牙到尖牙切外展隙逐漸加深。（6）切平面呈一定曲度。（7）牙齒向近中傾斜比向遠(yuǎn)中傾斜美觀。2.選擇上頜前牙不對(duì)稱的條件（1）牙列中線輕度偏離面中線。（2）中切牙切端排列不齊。（3）牙齒排列三維中的工維可不對(duì)稱。（4）中切牙輕度重疊或一側(cè)中切牙唇側(cè)扭轉(zhuǎn)。（5）—側(cè)中切牙的近中傾斜度較大。（6）雙側(cè)中切牙的遠(yuǎn)中切角不對(duì)稱。（7）雙側(cè)側(cè)切牙在形態(tài)、傾斜度、磨耗和扭轉(zhuǎn)方面不對(duì)稱。（8）尖牙唇舌向傾斜輕度不對(duì)稱。（二）多樣性變化中有統(tǒng)一和統(tǒng)一中具有多樣性是美觀牙列構(gòu)成的必要條件。統(tǒng)一、比例和對(duì)稱共同賦予牙列構(gòu)成秩序和意義。統(tǒng)一是構(gòu)成的必要條件。微妙的多樣性是自然構(gòu)成的必要條件。對(duì)稱與統(tǒng)一接近，但過(guò)度的對(duì)稱則顯得呆板，獲得協(xié)調(diào)自然的容貌特征其一是接近中線強(qiáng)調(diào)對(duì)稱，而遠(yuǎn)離中線可強(qiáng)調(diào)變化；微笑重建時(shí)應(yīng)注意中切牙的對(duì)稱，而側(cè)切牙和尖牙可予變化處理。自然的微笑是在理想和變化中取得平衡。1.上頜中切牙維持上頜中切牙在一定范圍內(nèi)的對(duì)稱是必要的，但輕微不對(duì)稱是容許的，寬度差最好不超過(guò)0.4mm。雙側(cè)中切牙在人群中完全相同的只占14%，相似占23%，不相似占63%。2.上頜側(cè)切牙上頜側(cè)切牙在形態(tài)和方向上表現(xiàn)出更多的變化，常常出現(xiàn)不對(duì)稱。雙側(cè)側(cè)切牙寬度最大差異達(dá)3.98mm，而中切牙只有0.98mm。而且側(cè)切牙的齦緣亦常常不在同一水平面上。在臨床上，除非齦緣明顯令人感到不愉快，一般不做處理。雙側(cè)側(cè)切牙不僅在基本形態(tài)上有差異，在磨耗、長(zhǎng)軸、扭轉(zhuǎn)和長(zhǎng)度上也有不同，微笑重建中常通過(guò)側(cè)切牙的不對(duì)稱來(lái)表現(xiàn)牙列構(gòu)成的多樣性。3.上頜尖牙在天然牙列中，雙側(cè)尖牙多表現(xiàn)出不對(duì)稱，如磨耗型、垂直排列、傾斜度和側(cè)切牙之間的陰性空隙等。如受術(shù)者不強(qiáng)烈要求，一般不要求將雙側(cè)尖牙排列在同一水平線上。有時(shí)利用尖牙的齦平面來(lái)補(bǔ)償上頜骨的傾斜，同時(shí)還可以利用尖牙的承前啟后來(lái)調(diào)整頰側(cè)走廊的寬度，進(jìn)而控制微笑的寬度。四、視錯(cuò)覺(jué)與透視視覺(jué)因物體顏色、形態(tài)和線條的對(duì)比而產(chǎn)生。有效地控制光線的反射和顏色的對(duì)比能改變牙齒的視覺(jué)大小。透視是在平面或曲面上表現(xiàn)各種物體空間關(guān)系的技術(shù)或過(guò)程。美容牙科臨床中利用透視來(lái)改變對(duì)每個(gè)牙齒的形態(tài)感知，體現(xiàn)美學(xué)構(gòu)成中各元素的相互影響。（一）視錯(cuò)覺(jué)應(yīng)用技法1.牙齒寬錯(cuò)覺(jué)技法（1）移牙齒線角向遠(yuǎn)中。（2）降低唇面的曲度。（3）強(qiáng)調(diào)唇面的水平蠟或水平線條。（4）減少唇外展隙。（5）盡量將鄰面接觸區(qū)移向唇側(cè)。牙齒寬錯(cuò)覺(jué)技法適用于一部分牙齒擁擠的矯正；固定橋橋體空間受限的橋體處理；牙齒比例的調(diào)整；牙周或種植手術(shù)后過(guò)長(zhǎng)臨床牙冠的視覺(jué)效果的改善等。2.牙齒窄錯(cuò)覺(jué)技法（1）移牙齒線角向近中。（2）增加唇面的曲度。（3）強(qiáng)調(diào)唇面的垂直嵴或垂直線條。（4）增加唇外展隙。（5）唇面染色或進(jìn)行暗處理。（6）盡量將鄰面接觸區(qū)移向舌側(cè)