神經(jīng)外科腦血管性疾病治療技術(shù)操作規(guī)范2023版

神經(jīng)外科腦血管性疾病治療技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié) 翼點(diǎn)入路腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)第二節(jié) 眶上眉弓入路腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)第三節(jié) 縱裂入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)第四節(jié) 顳下入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)第五節(jié) 遠(yuǎn)外側(cè)入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)第六節(jié) 頸內(nèi)動(dòng)脈分期結(jié)扎術(shù)第七節(jié)腦皮質(zhì)動(dòng)靜脈畸形第八節(jié)腦深部動(dòng)靜脈畸形第九節(jié)硬腦膜動(dòng)靜脈畸形第十節(jié)海綿狀血管瘤畸形第十一節(jié)高血壓腦出血一、微骨窗開顱血腫清除術(shù)（顳葉入路為例）二、骨瓣開顱血腫清除術(shù)（側(cè)裂入路為例）第十二節(jié)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)

第一節(jié) 翼點(diǎn)入路腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)【適應(yīng)證】1.首選頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤(M1段及分叉處動(dòng)脈瘤)、前交通動(dòng)脈瘤、大腦前動(dòng)脈A1段動(dòng)脈瘤、大腦后動(dòng)脈P1段動(dòng)脈瘤。2.基底動(dòng)脈頂端、中、上段動(dòng)脈瘤?！窘勺C】1.翼點(diǎn)入路不能顯露部位的動(dòng)脈瘤。2.病人身體狀況差，不能耐受手術(shù)者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.全腦DSA。2.剃發(fā)、備皮。3.全麻、氣管插管。4.留置導(dǎo)尿?！静僮鞣椒俺绦颉?.全麻后側(cè)臥位行腰椎穿刺，將硬腦膜外管置入脊髓蛛網(wǎng)膜下隙備用(此步驟可酌情選，必要時(shí)可開放此管以在術(shù)中降低顱內(nèi)壓，減輕對(duì)腦組織的牽拉)。2.體位。(1)仰臥，手術(shù)側(cè)肩部墊高。(2)頭架固定頭部，使頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)10°?60°，頸部微后仰10°。保持手術(shù)側(cè)顴弓位于最高點(diǎn)，保持頸靜脈回流楊通。3.頭皮切口起自手術(shù)側(cè)外耳道前1cm、顴弓上1cm，于發(fā)跡內(nèi)向上延伸，止于中線上方發(fā)跡前緣，注意切開頭皮時(shí)勿損傷顳淺動(dòng)脈主干和后支。4.沿顳淺筋膜平面鈍性分離皮下組織，直至暴露帽狀腱膜脂肪墊。5.沿切口外緣切開顳淺筋膜，連同脂肪墊一起向前方翻起（使面神經(jīng)額支得到保護(hù)）。6.于顳肌后部電凝切開，以骨膜剝離器從顳骨鱗部分離顳肌，于顳肌附著點(diǎn)下0.5cm處切斷（保留顳肌附著點(diǎn)），將顳肌向下方推離，暴露翼點(diǎn)正前方壓跡（關(guān)鍵孔）及顴弓根部。7.顱骨關(guān)鍵鉆孔位置在蝶骨嵴下方顳骨鱗處。8.以硬腦膜剝離器分離骨孔周圍粘連的硬腦膜，以咬骨剪咬除骨孔緣內(nèi)板。9.用銑刀弧形銑開骨瓣，蝶骨嵴末端不易直接銑開，可用高速磨鉆沿兩骨孔磨開，取下骨瓣時(shí)用硬腦膜剝離器分離開粘連的硬腦膜，同時(shí)電凝腦膜中動(dòng)脈并剪斷之。骨瓣中部鉆兩微孔（用于關(guān)顱時(shí)懸吊硬腦膜）。骨蠟封閉骨緣的板障滲血。10.磨除蝶骨嵴。用小雙關(guān)節(jié)咬骨鉗咬除蝶骨嵴，用高速磨鉆磨平蝶骨嵴。骨蠟封閉蝶骨嵴殘面以免滲血。盡量避免眼眶開放。11.懸吊硬腦膜。用小圓針懸吊硬腦膜，或用小號(hào)微鉆于骨緣鉆孔3?4個(gè)，以1號(hào)線懸吊硬腦膜于此微骨孔。12.跨過(guò)外側(cè)裂弧形剪開硬腦膜，翻向蝶骨嵴。13.開放腰部脊髓蛛網(wǎng)膜下隙引流管。根據(jù)顱內(nèi)壓力，緩慢引流腦脊液，或打開側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜釋放腦脊液，進(jìn)一步打開交叉池蛛網(wǎng)膜釋放腦脊液，以降低顱內(nèi)壓，使動(dòng)脈瘤易于暴露。如果腦壓高，可以同時(shí)快速靜滴20%甘露醇250ml或過(guò)度換氣。14.動(dòng)脈瘤夾閉原則。（1）于側(cè)裂的額側(cè)分離開側(cè)裂至側(cè)裂底部，暴露第二間隙（視神經(jīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈間隙），打開蛛網(wǎng)膜，放出腦脊液，暴露頸內(nèi)動(dòng)脈近端。由此入路夾閉基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈時(shí)，術(shù)野應(yīng)繼續(xù)向外側(cè)擴(kuò)展，暴露第三間隙，即頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)眼神經(jīng)間隙。（2）向遠(yuǎn)端探査各段血管，直至發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤（注：眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤可能被前床突遮擋，可在硬腦膜外或硬腦膜內(nèi)磨除前床突，必要時(shí)開放視神經(jīng)管，以充分暴露動(dòng)脈瘤瘤蒂）。分離動(dòng)脈瘤應(yīng)分離動(dòng)脈瘤瘤蒂，盡量避免分離動(dòng)脈瘤頂。充分分離動(dòng)脈瘤瘤蒂兩側(cè)后根據(jù)動(dòng)脈瘤瘤蒂的直徑選擇適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤蒂部。（3）根據(jù)手術(shù)中情況，必要時(shí)臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈。（4）建議有條件的醫(yī)院用多普勒超聲監(jiān)測(cè)載瘤動(dòng)脈的血流指數(shù)，了解載瘤動(dòng)脈有無(wú)狹窄。（5）罌粟堿溶液浸泡術(shù)野，預(yù)防手術(shù)操作造成的血管痙攣。15.關(guān)顱步驟。（1）充分止血后縫合硬腦膜，硬腦膜有缺損時(shí)可以取筋膜、肌肉或以人工硬腦。(2)4-0線在硬腦膜中央縫吊于骨瓣中央微孔，進(jìn)一步防止硬腦膜塌陷導(dǎo)致硬腦膜外出血或積液，(3)骨瓣復(fù)位，以鈦夾、鋼絲或10號(hào)絲線固定。(4)將顳肌縫合于附著點(diǎn)殘留處。(5)分層縫合顳肌筋膜及帽狀腱膜?？p合頭皮?！咀⒁馐马?xiàng)】1.開顱過(guò)程中注意保護(hù)面神經(jīng)額支。2.處理動(dòng)脈瘤前盡可能顯露載瘤動(dòng)脈的近端和遠(yuǎn)端，以便阻斷血流。3.夾閉動(dòng)脈瘤頸部時(shí)避免夾閉不全，或夾閉穿動(dòng)脈?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.面神經(jīng)額支損傷。2.顳肌萎縮。3.血管損傷，包括側(cè)裂靜脈、大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支等。4.腦神經(jīng)損傷，包括視神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)等。5.動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂。6.腦梗死。7.術(shù)后血腫。8.腦血管痙攣。9.動(dòng)脈瘤夾移位，動(dòng)脈瘤夾閉不全。第二節(jié)眶上眉弓入路腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)【適應(yīng)證】前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、大腦前動(dòng)脈A1段動(dòng)脈瘤。【禁忌證】1.眶上入路不能顯露部位的動(dòng)脈瘤。2.身體狀況差，不能耐受手術(shù)者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】復(fù)習(xí)影像學(xué)資料(DSA、CT)?！静僮鞣椒俺绦颉?.動(dòng)脈瘤夾閉原則(1)抬起額葉，先沿額底向側(cè)裂方向探査，用蛛網(wǎng)膜刀切開側(cè)裂池，釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓。(2)進(jìn)一步抬起額葉，沿前顱底垂直向下方探杳至視神經(jīng)，剪開蛛網(wǎng)膜，較充分顯露視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、第一間隙(視交叉前間隙〉、第二間隙(視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈間隙)。(3)由近端向遠(yuǎn)端探査各段血管，直至發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤(注：眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤可能被前床突遮擋，可在硬腦膜外或硬腦膜內(nèi)磨除前床突，必要時(shí)開放視神經(jīng)管，以充分暴露動(dòng)脈瘤瘤蒂)。分離動(dòng)脈瘤時(shí)應(yīng)分離動(dòng)脈瘤瘤蒂，盡量避免分離動(dòng)脈瘤頂。充分分離動(dòng)脈瘤瘤蒂兩側(cè)后根據(jù)動(dòng)脈瘤瘤蒂的直徑選擇適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤蒂部。(4)根據(jù)手術(shù)中情況，必要時(shí)臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈。(5)建議用多普勒超聲監(jiān)測(cè)載瘤動(dòng)脈的血流指數(shù)，了解載瘤動(dòng)脈有無(wú)狹窄。(6)罌粟堿溶液浸泡術(shù)野，預(yù)防手術(shù)操作造成的血管痙攣。2.關(guān)顱步驟(1)充分止血后縫合硬腦膜，硬腦膜有缺損時(shí)可以取筋膜、肌肉或以人工硬腦膜修補(bǔ)。(2)骨瓣復(fù)位，以鈦夾、鋼絲或10號(hào)絲線固定(建議使用2枚鈦夾，同時(shí)可封閉骨孔)。(3)分層縫合肌肉、筋膜及帽狀腱膜?？p合頭皮?！咀⒁馐马?xiàng)】1.抬起額葉時(shí)盡可能避免額葉挫傷。2.處理動(dòng)脈瘤前應(yīng)顯露載瘤動(dòng)脈的近端和遠(yuǎn)端，以便于阻斷血流。3.夾閉動(dòng)脈瘤頸部時(shí)盡可能避免夾閉不全或夾閉穿動(dòng)脈?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.血管損傷，包括頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支等。2.視神經(jīng)損傷。3.動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂出血、4.腦梗死.5.術(shù)后血腫。6.血管痙攣。7.動(dòng)脈瘤夾移位，動(dòng)脈瘤夾閉不全。第三節(jié)縱裂入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)【適應(yīng)證】大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)段動(dòng)脈瘤（大腦前動(dòng)脈A2段、胼周動(dòng)脈、胼緣動(dòng)脈動(dòng)脈瘤）?！窘勺C】縱裂入路不能顯露部位的動(dòng)脈瘤。身體狀況差，不能耐受手術(shù)者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】復(fù)習(xí)影像學(xué)資料（DSA、CT）。【操作方法及程序】1.全麻后側(cè)臥位行腰椎穿刺，將硬腦膜外管置入脊髄蛛網(wǎng)膜下隙備用（此步驟可酌情選。為降低術(shù)中顱內(nèi)壓，減小對(duì)腦組織的牽拉，建議行此步驟）。2.體位：仰臥，頭中間位，3.頭架固定頭部，頸部后仰約10度，頭部抬高約10度。4.頭皮切口：多采用冠狀單額切口。起自患側(cè)顴弓上1.5cm.外耳道前1cm，于發(fā)跡內(nèi)弧形走向中線，丁冠狀縫前2-3cm跨過(guò)中線（也可于發(fā)跡內(nèi)1cm跨過(guò)中線），止于對(duì)側(cè)顴弓上方4cm、外耳道前1cm處，向前翻起皮瓣。5.根據(jù)動(dòng)脈瘤位置確定骨瓣位置（注意：此入路骨瓣不需要低至顱前窩底，因此一般不會(huì)開放額竇），于中線縱向鉆兩孔（兩孔間距離為3?5cm），以兩孔連線為基底，銑刀銑開半圓形骨瓣，中線側(cè)盡量接近上矢狀竇緣。6.弧形剪開硬腦膜，翻向中線，暴露縱裂。7.動(dòng)脈瘤夾閉原則。（1）輕輕牽拉一側(cè)半球，逐漸擴(kuò)大暴露縱裂間隙，旋轉(zhuǎn)手術(shù)床獲得良好視野（注意；術(shù)野額葉有2^3支粗大靜脈引流至上矢狀竇，應(yīng)盡量保護(hù)）。（2）先沿縱裂間隙垂直向下方探査，銳性分離雙側(cè)半球間蛛網(wǎng)膜，可電凝切斷少量細(xì)小橋靜脈擴(kuò)大間隙，直至肼羝體，沿胼緣動(dòng)脈探査找到動(dòng)脈瘤。（3）分離動(dòng)脈瘤應(yīng)分離動(dòng)脈瘤瘤蒂，盡量避免分離動(dòng)脈瘤頂。充分分離動(dòng)脈瘤瘤蒂兩側(cè)后，根據(jù)動(dòng)脈瘤瘤蒂的直徑選擇適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤蒂部。（4）根據(jù)手術(shù)中情況，必要時(shí)臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈.（5）建議用多普勒超聲監(jiān)瀾載瘤動(dòng)脈的血流指數(shù)，了解載瘤動(dòng)脈有無(wú)狹窄。（6）罌粟堿溶液浸泡術(shù)野，預(yù)防手術(shù)操作造成的血管痙攣。8.關(guān)顱步驟。(1)充分止血后縫合硬腦膜，硬腦膜有缺損時(shí)可以取筋膜、肌肉或以人工硬腦膜修補(bǔ)。(2)骨瓣復(fù)位，以鋱夾、鋼絲或10號(hào)絲線固定<建議使用2枚鈦夾，同時(shí)可封閉骨孔)。(3)分層縫合筋膜及帽狀腱膜。縫合頭皮?！咀⒁馐马?xiàng)】基本同“翼點(diǎn)入路”?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】同“腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)”。第四節(jié)顳下入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)【適應(yīng)證】大腦后動(dòng)脈P2段動(dòng)脈瘤，【禁忌證】顳下入路不能顯露部位的動(dòng)脈瘤。2.身體狀況差，不能耐受手術(shù)者。【術(shù)前準(zhǔn)備】同“翼點(diǎn)入路腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?.動(dòng)脈瘤失閉原則(1)弧形剪開硬腦膜，翻向顳底。(2)輕柔、緩慢抬起顳葉，平行于小腦幕向下探査至小腦幕緣，可電凝并剪斷細(xì)小的橋靜脈以擴(kuò)大間隙，但必須保護(hù)Labbe靜脈。(3)繼續(xù)牽開顳底即可暴露部分大腦后動(dòng)眛，此時(shí)注意保護(hù)滑車神經(jīng)及腦干。(4)沿大腦后動(dòng)脈探査動(dòng)脈瘤，可輕推小腦幕或電灼剪開部分小腦幕緣，從而擴(kuò)大大腦后動(dòng)脈暴露范圍，直至發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤。(5)分離動(dòng)脈瘤應(yīng)分離動(dòng)脈瘤瘤蒂，盡量避免分離動(dòng)脈瘤頂。充分分離動(dòng)脈瘤瘤蒂兩側(cè)后，根據(jù)動(dòng)脈瘤瘤蒂的直徑選擇適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤蒂部。(6)根據(jù)手術(shù)中情況，必要時(shí)臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈。(7)建議用多普勒超聲監(jiān)瀾載瘤動(dòng)脈的血流指數(shù)，了解載瘤動(dòng)脈有無(wú)狹窄。(8)罌粟堿溶液浸泡術(shù)野，預(yù)防手術(shù)操作造成的血管痙攣。2.關(guān)顱步驟(1)充分止血，嚴(yán)密縫合硬腦膜，硬腦膜有缺損時(shí)可以取筋膜、肌肉或以人工硬腦膜修補(bǔ)。(2)骨瓣復(fù)位，以鈦夾、鋼絲或10號(hào)絲線固定(建議使用2?3枚鈦夾，同時(shí)可封閉骨孔)。(3)分層縫合筋膜及帽狀腱膜，縫合頭皮。【注意事項(xiàng)】同“翼點(diǎn)入路腦動(dòng)脈癇夾閉術(shù)”。【手術(shù)后井發(fā)癥】同“翼點(diǎn)入路腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)”。第五節(jié)遠(yuǎn)外側(cè)入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)【適應(yīng)證】小腦后下動(dòng)脈起始段動(dòng)脈瘤和椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤?！窘勺C】1.遠(yuǎn)外側(cè)入路不能顯露部位的動(dòng)脈瘤。2.身體狀況差，不能耐受手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?.常規(guī)開顱。2.動(dòng)脈瘤夾閉原則(1)弧瑕剪開硬腦膜，向下外側(cè)翻起，充分暴露小腦外側(cè)緣。(2)剪開枕大池蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液，充分降低顱內(nèi)壓。(3)緩緩向中線側(cè)牽拉小腦半球，垂直向下方探査。(4)暴露舌咽、迷走、副神經(jīng)，并可見小腦后下動(dòng)脈起始段匍匐于神經(jīng)下方，并向小腦腹側(cè)中線方向走行，沿動(dòng)脈探査直至發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤。(5)小腦后下動(dòng)脈起始段動(dòng)脈瘤多被后組腦神經(jīng)遮擋，可用神經(jīng)剝離器輕輕分開神經(jīng)，然后分離動(dòng)脈瘤瘤蒂，盡量避免分離動(dòng)脈瘤頂。充分分離動(dòng)脈瘤瘤蒂兩側(cè)后，根據(jù)動(dòng)脈瘤瘤蒂的直徑選擇適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤蒂部。(6)根據(jù)手術(shù)中情況，必要時(shí)臨時(shí)陌斷載瘤動(dòng)脈。(7)建議應(yīng)用多普勒超聲監(jiān)測(cè)載瘤動(dòng)脈的血流指數(shù)，了解載瘤動(dòng)脈有無(wú)狹窄。(8)罌粟堿溶液浸泡術(shù)野，對(duì)抗手術(shù)操作造成的血管痙攣?！咀⒁馐马?xiàng)】同“翼點(diǎn)入路腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)”。【手術(shù)后并發(fā)癥】同“翼點(diǎn)入路腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)”。第六節(jié) 頸內(nèi)動(dòng)脈分期結(jié)扎術(shù)【適應(yīng)證】無(wú)法手術(shù)夾閉的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤，如頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈巨大或?qū)捔龅俚膭?dòng)脈瘤?！窘勺C】術(shù)前不能耐受頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)（Matas試驗(yàn)）者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.復(fù)習(xí)全腦DSA影像資料。2.頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)：耐受頸動(dòng)脈血流阻斷20min以上方可考慮手術(shù)。【操作方法及程序】1.體位：仰臥，頭偏向?qū)?cè)，頸部充分后仰伸展。2.皮膚切口：沿胸鎖乳突肌前緣，長(zhǎng)5?6cm，其中點(diǎn)平甲狀軟骨平面。3.皮下充分止血，將胸鎖乳突肌整體向后方牽拉，鈍性分離深筋膜，暴露頸部血管。4.先確認(rèn)頸總動(dòng)脈，打開動(dòng)脈鞘膜，向遠(yuǎn)端繼續(xù)暴露頸總動(dòng)脈分叉，外側(cè)為頸內(nèi)動(dòng)脈。5.確認(rèn)頸內(nèi)動(dòng)脈無(wú)誤，完全剝離動(dòng)脈鞘膜，上分期結(jié)扎夾之前應(yīng)記住完全夾閉所需的轉(zhuǎn)數(shù)。S.逐層縫合皮下組織及皮膚。7.術(shù)后5?7d，每日均勻旋轉(zhuǎn)結(jié)扎夾，直至完全夾閉。8.觀察2?3d，待病情平穩(wěn)，沿原切口切開，暴露已經(jīng)完全夾閉的頸內(nèi)動(dòng)脈。9.于結(jié)扎夾血管近端及遠(yuǎn)端各穿過(guò)兩道絲線，并輕打第一結(jié)。取下結(jié)扎夾，完全打緊遠(yuǎn)近端結(jié)扎線。10.嚴(yán)密縫合各層組織。【注意事項(xiàng)】術(shù)后應(yīng)逐漸夾緊頸內(nèi)動(dòng)脈，如病人出現(xiàn)缺血表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)松解?！臼中g(shù)后井發(fā)癥】局部感染。腦梗死。第七節(jié)腦皮質(zhì)動(dòng)靜脈畸形【適應(yīng)證】1.中、小型或部分大型腦皮質(zhì)動(dòng)靜脈畸形。2.血管內(nèi)栓塞或放射外科治療后閉塞不全的腦皮質(zhì)動(dòng)靜脈畸形。3.腦皮質(zhì)動(dòng)靜脈畸形合并腦內(nèi)血腫?！窘勺C】1.位于語(yǔ)言區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)等重要區(qū)域的腦皮質(zhì)動(dòng)靜脈畸形應(yīng)慎重考慮。2.全身情況差，不能耐受手術(shù)者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.復(fù)習(xí)影像學(xué)資料，(1)CT掃描：判斷顱內(nèi)出血的位置、大小、腦室大小及有無(wú)腦水腫、腦積水。(2)MRI掃描：提供三維解剖關(guān)系及神經(jīng)導(dǎo)航資料，了解病灶本身及其周圍組織情況，測(cè)量病變體積大小，設(shè)計(jì)頭皮切口、骨瓣位置及判斷病變與腦室關(guān)系。(3)腦血管造影，判斷動(dòng)靜脈畸形血管巢位置及供血?jiǎng)用}、引流靜脈的走行、數(shù)目、位置、血液流速。三維血管造影能更準(zhǔn)確、全面地評(píng)價(jià)動(dòng)靜脈畸形。對(duì)于栓塞后的動(dòng)靜脈畸形，可確認(rèn)殘留的主要供血?jiǎng)用}及側(cè)支血管，判斷血流情況，為切除動(dòng)靜脈畸形提供幫助。2.對(duì)于采取聯(lián)合治療的病例行術(shù)時(shí)血管內(nèi)栓塞。3.相關(guān)危險(xiǎn)因索評(píng)估。4.維持抗癲癇藥物治療。5.術(shù)前30min靜脈滴注抗生素。6.術(shù)前30min靜脈滴注地塞米松10mg或甲潑尼龍。7.顱骨鉆孔時(shí)靜脈滴注20%甘露醇(1g/kg)?！静僮鞣椒俺绦颉?.根據(jù)病變部位及體積確定相應(yīng)手術(shù)入路，病人體位及頭皮切口。2，骨瓣設(shè)計(jì)必須大于相應(yīng)動(dòng)靜脈畸形所需。因皮質(zhì)動(dòng)靜脈畸形所有供血?jiǎng)用}須切除至正常為止，畸形血管巢不宜牽拉，引流靜脈常較粗大異常，不宜損傷且須保留至動(dòng)靜脈畸形主要供血?jiǎng)用}切除完畢后切斷。3.避免損傷硬腦膜及其上靜脈，因動(dòng)靜脈畸形引流靜脈常與硬腦膜粘連或引流至硬腦膜形成異常靜脈竇。剪開硬腦膜時(shí)，銳性分離與硬腦膜粘連的靜脈。4.根據(jù)動(dòng)靜脈畸形的大小確定皮質(zhì)切開的范圍，應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航或超聲波幫助確定皮質(zhì)動(dòng)靜脈畸形的位置。手術(shù)中應(yīng)能充分暴露主要供血?jiǎng)用}并電凝，必要時(shí)可用銀夾或動(dòng)脈瘤夾。保護(hù)引流靜脈。對(duì)粗大的供血?jiǎng)用}宜在阻斷血流后電凝。盡量游離一段血管校度后，再電凝。分離動(dòng)靜脈畸形時(shí)，應(yīng)盡可能沿其邊緣游離，避免進(jìn)入動(dòng)靜脈畸形內(nèi)。棉條保護(hù)分離界面正常側(cè)腦組織，腦壓板牽拉病變側(cè)，盡量少用腦壓板，多以棉條替代。分離深部的動(dòng)靜脈畸形時(shí)，一處止血徹底后，再分離另一處。5.對(duì)于巨大腦動(dòng)靜脈畸形（直徑＞6cm），可行術(shù)前或術(shù)中栓塞。術(shù)中栓塞時(shí)應(yīng)臨時(shí)阻斷主要供血?jiǎng)用}+于動(dòng)脈遠(yuǎn)端（畸形巢側(cè)）注射栓塞劑1?2ml，觀察畸形血管巢是否固化。6.腦動(dòng)靜脈畸形多累及腦室，當(dāng)腦室開放后，及時(shí)于開口處放置棉片，防止血液流入腦室。仔細(xì)辨認(rèn)脈絡(luò)膜或室管膜供血?jiǎng)用}和深部引流靜脈，勿早期切斷引流靜脈。7.當(dāng)供血?jiǎng)用}切斷，動(dòng)靜脈畸形分離完整后，再處理引流靜脈。先臨時(shí)阻斷引流靜脈，確認(rèn)動(dòng)靜脈畸形無(wú)供血后，再電凝切斷。對(duì)于異常粗大引流靜脈，電凝效果不滿意時(shí)，可用動(dòng)脈瘤夾夾閉。8.動(dòng)靜脈畸形切除后，手術(shù)創(chuàng)面徹底止血，豇貼覆止血紗布或止血纖維，腦室開口處放置相對(duì)較大面積明膠海綿或止血紗布，但不要置于腦室內(nèi)，防止造成梗阻性腦積水。如出血流入腦室較多或腦室創(chuàng)面較大，腦室置管外引流。9.將病人血壓升至略高于病人人室血壓，觀察創(chuàng)面有無(wú)出血。如有，可能仍有殘存畸形血管，特征為靜脈由藍(lán)色變?yōu)榧t色，擴(kuò)大切除范圍，直至徹底切除為止。10.對(duì)于分布范圍較大或散在的動(dòng)靜脈畸形，如有條件，可行術(shù)中腦血管造影。縫合硬腋膜前，創(chuàng)面覆蓋紗布，確保保護(hù)好傷口，行術(shù)中腦血管造影檢査，閱片后，辨認(rèn)有無(wú)畸形血管殘存，如有再?gòu)氐浊谐?1.有條件時(shí)可用術(shù)中血液回收裝置，減少異體血輸入。12.術(shù)后24-48h要將收縮壓控制在16.0kPa（120mmHg）以下，預(yù)防灌注壓突破綜合征的發(fā)生、術(shù)后24h預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)后可用糖皮質(zhì)激素緩解腦水腫、地塞米松10?20mg/d或甲潑尼龍80-120mg，每12小時(shí)1次，應(yīng)用1周，如腦水腫嚴(yán)重，可適當(dāng)延長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間?？拱d癇藥物應(yīng)用3?6個(gè)月，如有癲癇病史須延長(zhǎng)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.骨窗設(shè)計(jì)要大于腦動(dòng)靜脈畸形范圍。2.勿過(guò)早切斷引流靜脈。3.應(yīng)盡可能沿動(dòng)靜脈畸形邊緣分離，避免進(jìn)入動(dòng)靜脈畸形內(nèi)部。4.注意深部脈絡(luò)膜及室管膜供血?jiǎng)用}。5.切除動(dòng)靜脈畸形后升高血壓，幫助判斷止血是否徹底或有無(wú)畸形血管殘留。6.發(fā)現(xiàn)有畸形血管殘留，適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)范圍，直至切除徹底。7.術(shù)后24?48h控制血壓?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.術(shù)中切人動(dòng)靜脈畸形巢內(nèi)或過(guò)早切斷引流靜脈，造成大出血。2.術(shù)后發(fā)生正常灌注壓突破綜合征。3.腦動(dòng)靜脈畸形殘留。4.功能區(qū)損傷。5.腦內(nèi)血腫。6.腦水腫。7.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。8.傷口感染。第八節(jié)腦深部動(dòng)靜脈畸形【適應(yīng)證】1.腦動(dòng)靜脈畸形部位深，累及腦室(如尾狀核頭部、三角區(qū)等)。2.小腦或腦干動(dòng)靜脈畸形?！窘勺C】全身情況差，不能耐受手術(shù)者。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.復(fù)習(xí)影像學(xué)資料(同腦動(dòng)靜脈畸形)。2.神經(jīng)導(dǎo)航或超聲波掃描，幫助設(shè)計(jì)手術(shù)入路及術(shù)中定位。3.其他同腦動(dòng)靜脈畸形術(shù)前準(zhǔn)備?！静僮鞣椒俺绦颉吭O(shè)計(jì)手術(shù)入路原則：(1)盡可能利用腦溝、腦裂等自然間隙，減少腦損傷。(2)盡可能選擇可優(yōu)先處理供血?jiǎng)用}入路。(3)到達(dá)病灶的路徑最短。1.眶額入路切除額葉底面動(dòng)靜脈畸形(1)體位：平臥位，頭架固定顱骨。頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)30°，下垂10°。(2)切口、開顱及硬腦膜剪開：同翼點(diǎn)入路。(3)皮質(zhì)切口：明確動(dòng)靜脈畸形邊界。因動(dòng)靜脈畸形多局限在腦回，因此應(yīng)確定腦溝邊界。(4)分離、切除動(dòng)靜脈畸形：確定引流靜脈(通常引流至蝶頂竇和側(cè)裂)。切開皮質(zhì)暴露畸形血管團(tuán)，將其腦組織分離。小心電凝切斷和A2豆紋穿支未進(jìn)入深部核團(tuán)的分支。若動(dòng)靜脈畸形緊鄰Ai和Heubner回返動(dòng)脈，慎用電凝，可用微動(dòng)脈瘤夾。切除動(dòng)靜脈畸形后，升高血壓，觀察有無(wú)創(chuàng)面出血。2.經(jīng)胖胝體入路切除尾狀核和丘腦動(dòng)靜脈畸形(1)體位：仰臥位，頭中間位，頭架固定，頸部后仰10"，手術(shù)床的頭部輕微抬高。(2)骨瓣設(shè)計(jì)及硬腦膜剪開：要求骨瓣2/3在冠狀縫前，1/3在冠狀縫后，骨瓣后緣不超過(guò)冠狀縫后2cm，左側(cè)宜暴露矢狀竇，右側(cè)暴露中線右側(cè)3cm。以矢狀竇為基底，弧形剪開硬腦膜。(3)腦室內(nèi)操作，打開腦室，神經(jīng)異航結(jié)合直接觀察受累結(jié)構(gòu)表面(尾狀核或丘腦)。沿邊界阻斷所有來(lái)自脈絡(luò)叢或室管膜的供應(yīng)支。分離動(dòng)靜脈畸形時(shí)，注意保護(hù)腦室表面和正常腦組織。通常這些動(dòng)靜脈畸形向上向腦室引流，偶爾可通過(guò)髓內(nèi)靜脈向額下部引流(尾狀核病變)，并由此向側(cè)裂或海綿竇系統(tǒng)引流。切除動(dòng)靜脈畸形后，打通透明隔(防止單側(cè)引流不暢)，放置腦室引流管。3.經(jīng)縱裂后方切除側(cè)腦室三角區(qū)動(dòng)靜脈畸形(1)體位：仰臥，頭部抬高，略屈。該入路同樣適用于丘腦枕部動(dòng)靜脈畸形或位于頂枕葉內(nèi)側(cè)面的病灶。(2)切口：旁正中直切口，向額部和枕部延長(zhǎng)數(shù)厘米。暴露充分。(3)皮質(zhì)切開：必須首先切開胼胝體壓部，才能到達(dá)丘腦后部。可用立體定向引導(dǎo)達(dá)枕角內(nèi)側(cè)病灶。分離和切除技巧同上。(4)術(shù)后處理:術(shù)后24?48h，收縮壓維持在16.0kPa(120mmHg)以下。如腦室打開范圍較大或有損傷，激素應(yīng)緩慢減量至停用。如腦室積血多，適當(dāng)腦室外引流?！咀⒁馐马?xiàng)】同“腦動(dòng)靜脈畸形”【手術(shù)后并發(fā)癥】1.腦梗死。2.無(wú)菌性腦膜炎。3.腦積水。4.切口感染。5.腦內(nèi)血腫。第九節(jié)硬腦膜動(dòng)靜脈畸形【適應(yīng)證】1.頑固性疼痛或雜音使患者喪失工作、生活能力。2.反向皮質(zhì)靜脈回流。3.顱內(nèi)出血表現(xiàn)。4.栓寒后仍有病灶殘留者。5.根據(jù)部位確定手術(shù)指征的強(qiáng)弱順序依次為：前顱底、小腦幕游離緣、橫竇。【禁忌證】1.腦膜動(dòng)靜脈瘺(海綿竇型)首選非手術(shù)治療。2.單純表現(xiàn)為雜音?？赏ㄟ^(guò)非手術(shù)方法緩解?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.復(fù)習(xí)影像學(xué)資料。(1)CT掃描：如有血腫，有助于定位出血部位。(2)MRI掃描：T2像可確認(rèn)與靜脈高壓有關(guān)的水腫。磁共振動(dòng)脈成像(MRA)或磁共振靜脈成像(MRV)可顯示血管巢，評(píng)價(jià)相關(guān)靜脈竇阻塞情況。(3)腦血管造影：頸外動(dòng)脈造影對(duì)確定瘺口很重要，但對(duì)由天幕內(nèi)側(cè)分支供應(yīng)者無(wú)效(通常由頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供血)。頸內(nèi)動(dòng)脈造影可評(píng)價(jià)血流通過(guò)時(shí)間，尋找其他病灶，其靜脈期有助于判斷靜脈竇通暢情況。超選擇造影通常作為栓塞治療的一部分，可了解血管巢情況，同時(shí)作為輔助治療方法，可減少供血。2.評(píng)價(jià)病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?！静僮鞣椒俺绦颉?.體位、切口根據(jù)病變位置確定。(1)病變?cè)跈M竇，U形皮瓣，以病灶為中心。(2)病變?cè)谛∧X幕切跡：顳下區(qū)弧形切口，切口范圍根據(jù)病灶位置，可在Labbe靜脈之前或之后。(3)病變?cè)陬~底：翼點(diǎn)入路，額顳骨瓣。2.剪開硬腦膜，結(jié)扎皮質(zhì)引流靜脈。(1)病變?cè)跈M竇：懸吊硬腦膜以防止硬腦膜外血腫。以靜脈竇為底做兩個(gè)弧形切口。電凝切斷進(jìn)入病變區(qū)的所有硬腦膜動(dòng)脈。邊電凝邊從小腦幕上切除病變的靜脈竇。(2)病變?cè)谛∧X幕切跡和額底：確認(rèn)并夾閉畸形血管皮質(zhì)引流靜脈，單純夾閉可使患者達(dá)到功能治愈。如有可能，電灼周圍硬腦膜。3..切除和電凝殘留硬腦膜腦膜動(dòng)靜脈瘺的瘺口完全閉塞后腦膜上側(cè)支是靜脈回流的惟一途徑。分離側(cè)支并電灼累及的硬腦膜，完全閉塞的靜脈竇有時(shí)可切除?！咀⒁馐马?xiàng)】1術(shù)后24?48h，收縮壓維持在16.0kPa(120mmHg)以下。2預(yù)防性應(yīng)用抗生素。3預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物?！臼中g(shù)并發(fā)癥】1.手術(shù)中(1)出血性休克。(2)靜脈梗死：只切斷逆向回流皮質(zhì)的橋靜脈，并確認(rèn)這些靜脈與病變硬腦膜有關(guān)。若有腦疝可能，應(yīng)去骨瓣減壓。2.手術(shù)后(1)癲癇：應(yīng)緩慢停用抗癲癇藥物。(2)切口感染：表淺者用抗生素，深部可開放清創(chuàng)。(3)腦內(nèi)血腫：急診清除腦內(nèi)血腫。第十節(jié)海綿狀血管瘤畸形【適應(yīng)證】有顱內(nèi)出血或反復(fù)癲癇史者?！窘勺C】無(wú)癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)者，建議觀察?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.復(fù)習(xí)影像學(xué)資料同“腦動(dòng)靜脈畸形。2.對(duì)功能區(qū)和深部病灶，建議應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，有利于精確定位。3.其他術(shù)前準(zhǔn)備同“腦動(dòng)靜脈畸形”。【操作方法及程序】1.手術(shù)切口、入路原則。盡可能利用腦溝、腦裂等自然間隙。距病灶距離盡量短。2.通過(guò)神經(jīng)導(dǎo)航的精確定位設(shè)計(jì)頭皮切口及骨瓣，使到達(dá)病灶皮質(zhì)距離最短。如需術(shù)中腦電監(jiān)測(cè)，骨瓣要擴(kuò)大。3.循導(dǎo)航探針定位皮質(zhì)或小腦及腦干的切口部位，切門可小f病灶直徑，切開皮質(zhì)，暴露病灶，術(shù)中盡量減少對(duì)腦組織的牽拉.以低功率雙極電凝刀沿病灶周邊含鐵血黃素帶分離，其間以小棉片間隔，最后分離靠近功能區(qū)一側(cè)。對(duì)腦干病灶應(yīng)保留病灶周圍膠質(zhì)増生層，以滅少對(duì)腦干的損傷。4.海綿狀血管畸形切除后，可貼覆止血紗布或止血纖維，以達(dá)到手術(shù)創(chuàng)面徹底止血。5.術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可減輕腦水腫，如腦水腫嚴(yán)重，可適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間。抗癲癇藥物應(yīng)用3?6個(gè)月，如有癲癇病史須延長(zhǎng)?！咀⒁馐马?xiàng)】術(shù)前及術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航精確定位。盡量減少功能區(qū)及腦干的損傷。3.完整切除病灶，避免殘留復(fù)發(fā)。4. 應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，應(yīng)避免腦組織移位，盡可能減少導(dǎo)航漂移?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.腦干神經(jīng)核團(tuán)損傷。2.功能區(qū)損傷。3.血管瘤殘留。4.腦內(nèi)血腫。5.腦水腫。6.傷口感染。第十一節(jié)高血壓腦出血一、微骨窗開顱血腫淸除術(shù)（穎葉入路為例）【適應(yīng)證】1.經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效，顱內(nèi)壓持續(xù)升高，病情繼續(xù)加重，在無(wú)手術(shù)禁忌的情況下，應(yīng)爭(zhēng)取在腦組織未遭受不可逆損害前清除血腫。2.幕上血腫量＞30ml，中線結(jié)構(gòu)移位＞1cm者。幕下血腫量＞10mL有腦十或第四腦室受壓者。3.GCS評(píng)分＜13分，病人呈淺昏迷或中度昏迷、不完全或完全性偏癱、腦疝早期。4.年齡＜50歲者，其顱腔容積代償能力比有腦萎縮的高齡病人差.而手術(shù)耐受能力較強(qiáng)，多主張手術(shù)治療。5.血腫位于殼核或經(jīng)殼核向蒼白球及丘腦擴(kuò)展。6.手術(shù)后病情一度好轉(zhuǎn)，但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后癥狀逐漸加重，CT掃描確定有血腫形成應(yīng)再次手術(shù)?！窘勺C】1.有嚴(yán)重心臟病或顯著肝、腎功能不全等，全身情況差，不能耐受手術(shù)者。2.腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔散大、去皮質(zhì)強(qiáng)直、病理性呼吸、腦干有繼發(fā)損害者。3.病人和家屬拒絕手術(shù)者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.復(fù)習(xí)CT或MRI資料，如手術(shù)時(shí)間距檢查時(shí)間較長(zhǎng)或考慮血腫增大者可復(fù)査。2.血壓嚴(yán)重升高的病人應(yīng)適當(dāng)降低血壓。3.出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大時(shí)可立即給予20%甘露醇靜脈滴注?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉一般為氣管內(nèi)插管全身麻醉。2.體位、切口與入路取側(cè)臥位或仰臥位，病變側(cè)肩部墊高，病變側(cè)朝上。以血腫量最大層面為中心，在患者顳骨上做1個(gè)平行于外側(cè)裂投影線的長(zhǎng)4?5cm的切口，達(dá)骨膜，用乳突牽開器牽開，顳骨鉆孔后擴(kuò)大成直徑為2.5-3cm的小骨窗，硬腦膜呈“十”字形切開。3.血腫定位與清除在顳上問(wèn)或顳中回先用腦針穿刺證實(shí)血腫部位后，做皮質(zhì)切口，飫1?2cm，向深部分離。在直視下輕輕吸除固體和液體狀的血腫，并用雙極電凝鑷凝固出血點(diǎn)。手術(shù)操作應(yīng)在直視下進(jìn)行，利用手術(shù)顯微鏡的放大及良好的照明作用，注意隨時(shí)調(diào)整顯微鏡的角度，可提高手術(shù)效果。此時(shí)如腦組織塌陷良好，生理鹽水反復(fù)沖洗，確定無(wú)出血后，可在血腫腔內(nèi)留置一根硅膠引流管。術(shù)后可注入纖溶藥物促使血塊溶解并引流。4.切口關(guān)閉硬腦膜嚴(yán)密縫合，硬腦膜外貼敷明膠海綿，分層縫合各層頭皮?！咀⒁馐马?xiàng)】1.清除血腫過(guò)程中一定要仔細(xì)辨認(rèn)出血的豆?fàn)詈?紋狀體的分支血管并進(jìn)行電凝處理。注意保護(hù)未出血的豆紋動(dòng)脈，避免電凝或阻斷其主干，以免造成更廣泛的醫(yī)域缺血，2.血塊與血腫腔粘連緊密時(shí)，無(wú)須勉強(qiáng)清除。血腫腔內(nèi)側(cè)壁臨近丘腦等重要結(jié)構(gòu)，應(yīng)注意保護(hù)。對(duì)于小的滲血，宜用明膠海綿及棉片壓迫止血。3.切開皮層時(shí)盡量沿腦溝分離，減少腦功能損傷。4.如果腦組織水腫明顯，需要行減壓時(shí)，可適當(dāng)擴(kuò)大骨窗范圍，硬腦膜呈放射狀剪開至骨窗邊緣。5.血腫破人腦室可以放置腦室引流管?！臼中g(shù)后井發(fā)癥】1.再出血。腦出血病人多有長(zhǎng)期高血旺動(dòng)脈硬化史。術(shù)后血壓升高控制困難，易發(fā)生再出血。對(duì)血壓過(guò)高的患者應(yīng)及時(shí)應(yīng)用降壓藥物控制血壓，但要避免降壓過(guò)低、過(guò)快導(dǎo)致腦缺血，加重腦功能損害。一般認(rèn)為當(dāng)血壓持續(xù)高于24.0/12.7kPa（180/95mmHg）時(shí)可以采取降杻措施，降壓藥的便用宜個(gè)體化，根據(jù)有無(wú)其他臟器手術(shù)后并發(fā)癥選擇用藥，使血扭逐漸降至病人平時(shí)的基礎(chǔ)血壓或臨界高血壓。2.腦水腫、腦梗死、顱內(nèi)壓增高、腦疝。3.下丘腦等重要神經(jīng)組織損傷。4.切口或顱內(nèi)感染。5.腦脊液漏。6.肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染。7.消化道出血。8.心臟手術(shù)后并發(fā)癥，9.多系統(tǒng)器官功能不全（MSOF）。10.壓瘡。二、骨瓣開顱血腫清除術(shù)（側(cè)裂入路為例）【適應(yīng)證】參考“微骨窗開顱血腫清除術(shù)”?！窘勺C】參考“微骨窗開顱血腫清除術(shù)”?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】參考“微骨窗開顱血腫清除術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉一般為氣管內(nèi)插管全身麻醉。2.體位、切口與入路取側(cè)臥位或仰臥位，病變側(cè)肩部墊高，病變側(cè)朝上，可以用頭架固定頭部。頭皮切口可以選用額顳弧形切門（同翼點(diǎn)入路），或沿外側(cè)裂投影線的長(zhǎng)約6cm的斜切口，或顳前部“U”形切口。顱骨一般鉆4孔，骨瓣可連同顳肌翻向下或游離骨瓣，蝶骨嵴盡量向前下咬除，硬腦膜呈弧形或“十”字形切開。3.血腫定位與清除剪開側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜，用腦壓板或剝離子將額葉和顳葉輕輕分開，顯露出島葉。在島葉表面避開大腦中動(dòng)脈分支，在無(wú)血管區(qū)用腦針穿刺，刺入0.5-1cm即可到達(dá)血腫腔。證實(shí)為陳舊性血液后將島葉切開0.5?1cm，用腦壓板向下分開即可進(jìn)入血腫腔。清除血腫要以吸引器輕柔地抽吸血腫，最好在顯微鏡下進(jìn)行，并用生理鹽水反復(fù)沖洗，確定無(wú)出血后，可在血腫腔內(nèi)留置硅膠引流管。4.切口關(guān)閉如血腫清除后腦搏動(dòng)恢復(fù)，腦張力不高，可將硬腦膜嚴(yán)密縫合，再分層縫合頭皮各層。如腦組織水腫明顯，顱內(nèi)壓高，特別是術(shù)前出現(xiàn)腦疝者，可行去骨瓣減壓.【注意事項(xiàng)】1.經(jīng)側(cè)裂入路時(shí)要特別注意保護(hù)側(cè)裂靜脈。在切開島葉皮質(zhì)時(shí)要注意保護(hù)大腦中動(dòng)脈的分支。2.行去骨瓣減壓時(shí)可將顳肌筋膜與硬腦膜瓣做減張縫合，以防腦組織從骨窗過(guò)度膨出形成切口疝，去骨瓣減壓的骨窗要足夠大，一般應(yīng)達(dá)到6cmX8cm以上硬膝膜應(yīng)剪到骨緣。3.其他請(qǐng)參考“小骨窗開顱血腫清除術(shù)”。【手術(shù)后并發(fā)癥】參考“微骨窗開顱血腫清除術(shù)第