ICU患者腹膜透析治療技術(shù)要點(diǎn)

ICU患者腹膜透析治療技術(shù)要點(diǎn)腹膜透析（PD,以下簡(jiǎn)稱腹透）自1923年由Ganter首先用于臨床以來(lái)，由于其操作簡(jiǎn)單、實(shí)用有效、價(jià)格低廉、不必全身肝素化、不需特殊設(shè)備、不需專門(mén)訓(xùn)練人員和使用安全等許多優(yōu)點(diǎn)，已成為治療急性或慢性腎衰竭和某些藥物中毒的有效措施。腹膜透析方法隨透析液交換周期的不同，分為連續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）、間歇性腹膜透析（IPD）和不臥床持續(xù)性腹膜透析（CAPD）。臨床上治療慢性腎功能不全以CAPD使用最為廣泛。【基本原理】腹膜是具有透析功能的生物半透膜，不僅有良好的滲透和擴(kuò)散作用，還有吸收和分泌功能。成人的腹膜面積為2.0?2.2m2，比兩側(cè)腎臟的腎小球?yàn)V過(guò)總面積（約1.5n）2）和一般的血液透析膜面積（0.8-1.0m2）大。彌散是溶質(zhì)從高濃度處向低濃度處的運(yùn)動(dòng)，是腹膜透析清除廢物的主要機(jī)制。根據(jù)多南凡平衡原理，在半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度不等時(shí)，則高濃度一側(cè)的溶質(zhì)，如其分子量較小，可通過(guò)半透膜向低濃度的一側(cè)彌散，而水分子則向滲透壓高的一側(cè)滲透，最后達(dá)到半透膜兩側(cè)的平衡。大分子物質(zhì)，如大分子蛋白、血細(xì)胞等則不能通過(guò)。根據(jù)這種原理，將透析液灌入腹膜腔后，血漿中的小分子物質(zhì)如濃度高于透析液者,就會(huì)彌散入透析液內(nèi)，而透析液中濃度高的物質(zhì)則可從透析液內(nèi)進(jìn)入組織液和血漿內(nèi)；若透析液的滲透壓高于血漿，則血漿中過(guò)多的水分便滲透至透析液內(nèi)。因而做腹透時(shí)，通過(guò)向腹腔內(nèi)反復(fù)灌入和放出透析液，就可使潴留在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物得到清除、水和電解質(zhì)得到平衡而達(dá)到治療的目的?！具m應(yīng)證】腹膜透析指征與血液透析相同，但與血液透析相比，以下患者更適合于腹膜透析：大于65歲的老年人；原有心血管疾??；糖尿病患者；有明顯出血傾向的患者；反復(fù)血管造痿失敗的患者?！窘勺C】腹膜透析在幾乎所有的臨床條件下都能夠應(yīng)用，但有時(shí)選擇血液透析更為適宜。.絕對(duì)禁忌證(1)腹腔感染或腫瘤等所致腹腔廣泛粘連或纖維化。(2)腹壁廣泛感染、嚴(yán)重?zé)齻蚱つw病。.相對(duì)禁忌證(1)腹部手術(shù)后3d內(nèi)，腹腔留置引流管。(2)腹腔局限性炎性病灶。(3)腹腔內(nèi)容積嚴(yán)重減小，如高度腸梗阻、晚期妊娠、腹腔巨大腫瘤等。(4)嚴(yán)重呼吸功能不全。（5）精神病患者或不合作者。（6）長(zhǎng)期蛋白質(zhì)及熱量攝入不足者。（7）疝氣、腰椎間盤(pán)突出者?！境Ｓ梅椒ā坑糜诩毙阅I衰竭的腹膜透析治療方法有4種。.急性間歇性腹膜透析（AIPD）交換次數(shù)多、留腹時(shí)間短。通常每次灌入2?3L透析液，留腹半小時(shí)左右。多使用透析機(jī)器（APD）進(jìn)行交換。.持續(xù)平衡腹膜透析（CEPD）與治療慢性腎衰竭的持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）相似，根據(jù)需要清除的液體量和氮質(zhì)血癥的情況決定透析的劑量，一般每天約交換4次，每次留腹4?6h,可以用機(jī)器進(jìn)行交換，也可以人工進(jìn)行。.潮式腹膜透析（TPD）開(kāi)始在患者腹腔內(nèi)灌入一定量的透析液量（如3L）,以后每次引流出部分液體，而在腹腔內(nèi)存留1.0?1.5L液體，之后再灌入部分液體（潮式方法）。用這種方法，每次灌入和引出的液體量?jī)H相當(dāng)于腹腔容量的一半。此法可以縮短交換時(shí)間，提高總的溶質(zhì)清除率。20世紀(jì)60年代以來(lái)，大量研究觀察了不同腹膜透析方式治療急性腎衰竭的有效性，大多數(shù)研究都顯示腹膜透析能夠較好地清除體內(nèi)毒素和水分，維持體內(nèi)平衡。2002年有研究比較了TPD和CEPD.結(jié)果顯示在輕、中度高分解代謝的急性腎衰患者中，均能采用這兩種方法，而TPD的患者溶質(zhì)清除更多。.持續(xù)流動(dòng)腹膜透析（CFPD）這項(xiàng)新技術(shù)要求置入兩根特殊設(shè)計(jì)的腹膜透析管或一根特殊的雙腔管，其中一條用于灌入腹膜透析液，一條用于腹膜透析液的引出。CFPD腹腔內(nèi)保留較大容量（2?3L）的透析液，并通過(guò)腹膜透析液的連續(xù)注入和引出，使持續(xù)再循環(huán)流量達(dá)200?300ml/min。透析液體外凈化速率超過(guò)跨腹膜的溶質(zhì)清除率，并保持腹腔內(nèi)的溶質(zhì)濃度最低，維持腹膜兩側(cè)的高濃度梯度差以最大限度地轉(zhuǎn)運(yùn)清除溶質(zhì)，因此其跨膜溶質(zhì)清除高于一般腹膜透析。CFPD作為一種新技術(shù)與既往簡(jiǎn)易的腹膜透析已有了很大不同，但臨床還存在一些技術(shù)問(wèn)題及感染發(fā)生率較高等問(wèn)題仍有待完善。【操作過(guò)程】.腹膜透析管常用的透析管是Tenckhoff透析管，是一種甲基乙烯硅膠管，表面光滑，有一定的硬度和彈性，不易屈曲和被阻塞。成人用的透析管全長(zhǎng)35?40cm,內(nèi)徑2.4mm,外徑4.6nmi。全管分為腹腔段、皮下段和體外段等3部分。.透析管置管方法（1）穿刺法：患者排空膀胱，穿刺前先向腹腔內(nèi)注入腹膜透析液1000ml,可以減少穿刺時(shí)損傷腹腔臟器的機(jī)會(huì)。穿刺點(diǎn)在下腹部正中或腹直肌外緣處，局麻后以尖刀在皮膚上作一小口，用套管針徐徐刺入腹腔，并令患者作鼓腹動(dòng)作,進(jìn)入腹腔時(shí)有一落空感，拔出針芯即可見(jiàn)透析液流出；將裝有導(dǎo)絲的腹膜透析管從套管針腔送入腹腔，待腹膜透析管內(nèi)端插至膀胱直腸窩時(shí)，患者有排便或排尿感，之后退出套管針及導(dǎo)絲。在腹部打一皮下隧道，將腹膜透析管外端從隧道內(nèi)穿過(guò)，用縫線同定即可。（2）切開(kāi)法：排空膀胱，常規(guī)消毒。切口選擇在腹正中線或旁正中線臍下3cm處。局麻下逐層切開(kāi)皮膚直達(dá)腹膜，在腹膜上切一小孔。透析管內(nèi)插一根有一定弧度的不銹鋼絲或銅制的導(dǎo)絲，再將透析管插入膀胱（子宮）直腸窩。此時(shí)患者有便意感。荷包縫扎腹膜，建立皮下隧道4?6cm,后段經(jīng)手術(shù)切口的外上方穿出皮膚，最后縫合切口.腹膜透析方法1976年P(guān)opovich首創(chuàng)CAPD,后來(lái)Oreopoulos將之加以改進(jìn)，將透析液由瓶裝改為塑料袋裝，既減少了感染率又便于患者活動(dòng)及工作。從此CAPD很快在全世界廣泛開(kāi)展起來(lái)。其具體方法是將兩袋1000ml塑料透析袋通過(guò)“Y”形管及一段連接管與Tenckhoff透析管相連接。連接管外置滾輪夾，用以?shī)A閉管道。將透析液加熱至37C,懸掛于高于腹腔1m處，透析液依重力經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)入腹腔。lOmin后，待口袋流空，將透析袋折疊并系在腰間。透析液在腹腔內(nèi)停留4h（夜間為8h）,然后將原折疊在腰間的透析袋打開(kāi)，放置在低于腹腔1m處，松開(kāi)夾子，借助于重力及虹吸作用，使腹腔內(nèi)存留的透析液流入袋中。最后將透析液及袋子一同棄去。重新再連接含2L透析液的新袋，完成一次液體交換。如此循環(huán)往復(fù)，每天4次。操作過(guò)程必須嚴(yán)格無(wú)菌操作。CAPD的透析過(guò)程在24h內(nèi)持續(xù)進(jìn)行，提高了透析效率。每周累積透析時(shí)間達(dá)168h,其累積清除率很高，尤其對(duì)中分子物質(zhì)的清除作用較血液透析強(qiáng)，有利于改善病情。【并發(fā)癥】.插管并發(fā)癥傷口出血、腹腔少量出血、內(nèi)臟穿孔、輕度腸梗阻、透析液外漏、隧道內(nèi)透析管扭曲、透析液引流不暢、透析管堵塞、透析管移位等。.腹膜炎是持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)中最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，包括細(xì)菌性、真菌性、結(jié)核性、化學(xué)性、嗜酸細(xì)胞性腹膜炎。感染多來(lái)自于透析管道，偶然來(lái)自血液、腸壁和女性生殖系統(tǒng)。.營(yíng)養(yǎng)缺失綜合征持續(xù)非臥床腹膜透析患者均有不同程度的蛋白質(zhì)、氨基酸及水溶性維生素的丟失，故可以引起低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、水腫和抵抗力低下，臨床表現(xiàn)為全身不適、虛弱、食欲不振、嗜睡，嚴(yán)重時(shí)昏迷和抽搐。所以腹膜透析患者必須注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入，蛋白不低于每天0.75-1.0go并要經(jīng)常補(bǔ)充維生素。.水、電解質(zhì)紊亂透析液負(fù)平衡可以使水分進(jìn)入血管內(nèi),增加血容量，引發(fā)肺水腫、腦水腫。治療可用高滲透析液加以脫水。長(zhǎng)期應(yīng)用高滲透析液脫水過(guò)多，可使血容量減少而發(fā)生低血壓，治療可輸注生理鹽水或血漿。.高血糖、高脂血癥與肥胖連續(xù)使用高滲透析液時(shí)，由于葡萄糖的吸收使血糖升高，如果利用和處理糖的能力不佳（如糖尿?。稍斐裳沁^(guò)高，甚至發(fā)生高滲性非酮癥昏迷。另外，由于患者長(zhǎng)期自腹腔吸收大量的葡萄糖，可使體重增加、血脂升高。.肺部感染發(fā)生率為25%,由于橫膈抬高及患者長(zhǎng)期臥床，影響肺的換氣功能而發(fā)生肺不張、肺炎、支氣管炎及胸腔積液。.腹痛腹膜炎、腹部過(guò)度膨脹、高滲葡萄糖的刺激、透析液pH配制不當(dāng)或溫度太低、透析管位置不當(dāng)或位移等，均可引起腹痛。.腹脹主要是由于不適應(yīng)，在早期可以產(chǎn)生腹脹。另外,腸蠕動(dòng)減少，腸腔積氣也可以