肺靜脈節(jié)段隔離治療房顫的新策略

肺靜脈節(jié)段隔離治療房顫的新策略

wo方法一.肺靜脈電隔離術(shù)后手術(shù)方法的選擇肺靜脈觸發(fā)灶可能會(huì)導(dǎo)致房顫，但通過(guò)直接結(jié)合使發(fā)射光的觸發(fā)灶很難完全分解。因?yàn)橥换颊呖赡苡袔讉€(gè)觸發(fā)灶，并且可能沒(méi)有所有插入，所以在手術(shù)期間很難同時(shí)整合所有觸發(fā)灶。因此，肺靜脈節(jié)段的間歇式癲癇發(fā)作。肺靜脈節(jié)段隔離是在環(huán)狀電極標(biāo)測(cè)下，通過(guò)在肺靜脈前庭和肺靜脈口部消融，祛除肺靜脈與心房間的電學(xué)連接。消融終點(diǎn)為肺靜脈電位消失和/或肺靜脈與心房間存在傳出與傳入阻滯。此方法常需要在肺靜脈周?chē)?0%～80%的范圍內(nèi)進(jìn)行消融，節(jié)段隔離治療陣發(fā)性房顫的成功率為60%～87%。環(huán)肺靜脈線性消融術(shù)（CPVA）由Pappone等報(bào)道，是在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下于雙側(cè)肺靜脈開(kāi)口外1～2cm處環(huán)形消融，并在上下肺靜脈之間、左房頂部和二尖瓣峽部進(jìn)行線性消融以防止術(shù)后出現(xiàn)不典型房撲等心動(dòng)過(guò)速；也有術(shù)者在此基礎(chǔ)上省略了上下肺靜脈之間的連線。消融時(shí)使局部電位幅度減少≥80%，曾有文獻(xiàn)報(bào)道CPVA方法對(duì)于陣發(fā)性房顫的成功率可達(dá)88%。CPVA術(shù)式并不驗(yàn)證是否達(dá)到肺靜脈電隔離，Lemola等采用CPVA加用左房線性消融的方法治療39例陣發(fā)性房顫和21例持續(xù)性房顫患者，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中肺靜脈隔離的數(shù)量與房顫是否復(fù)發(fā)的總體成功率之間并無(wú)關(guān)系。由此推測(cè)CPVA術(shù)式可能通過(guò)祛除肺靜脈觸發(fā)灶、左心房?jī)?nèi)房顫的維持基質(zhì)、去迷走神經(jīng)、消除復(fù)雜碎裂電位等多種機(jī)制來(lái)治療房顫。OralH等2006年報(bào)道，采用CPVA方法消融慢性房顫，在1～2次消融后隨訪1年，75%患者無(wú)房顫發(fā)作。但其他術(shù)者使用CPVA術(shù)式并未能取得這樣的成功率，ElayiCs等在多中心前瞻性研究中采用CPVA術(shù)式消融慢性房顫，術(shù)后未服用抗心律失常藥物情況下隨訪16個(gè)月，僅有11%患者維持竇性心律，加用藥物后為28%。2004和2005年，Ouyang等進(jìn)行環(huán)肺靜脈消融陣發(fā)性和持續(xù)性房顫，采用雙Lasso電極驗(yàn)證同側(cè)肺靜脈與心房完全電隔離，使用冷鹽水灌注導(dǎo)管，目標(biāo)溫度45℃，流量17ml，消融后壁時(shí)距離肺靜脈口部1cm以上，前壁距離肺靜脈口0.5cm以上，每點(diǎn)消融30s以上，使局部電位下降70%以上或者出現(xiàn)雙電位。在消融后竇性心律或者冠狀竇起搏時(shí)靜脈注射腺苷9～12mg，無(wú)肺靜脈電位復(fù)發(fā)為終點(diǎn)。目前更多的術(shù)者采用環(huán)肺靜脈電隔離方法消融，即在環(huán)肺靜脈消融后，使用Lasso電極或其他方法驗(yàn)證心房與所有肺靜脈之間已經(jīng)完全電隔離，肺靜脈電位消失或者與心房電活動(dòng)分離。2007年HRS/EHRA/ECAS關(guān)于房顫導(dǎo)管和外科消融的共識(shí)中也指出，針對(duì)肺靜脈和/或肺靜脈前庭的消融是絕大多數(shù)房顫消融術(shù)的基礎(chǔ)，消融時(shí)應(yīng)達(dá)到完全肺靜脈電隔離。由于環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)后肺靜脈狹窄的發(fā)生以及有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)誘發(fā)和維持房顫發(fā)生的觸發(fā)灶和折返環(huán)多位于肺靜脈與心房交界的前庭部位，NataleA等提出在心腔內(nèi)超聲（ICE）指導(dǎo)下的肺靜脈前庭部位消融方法。肺靜脈前庭是指肺靜脈向左房的漸進(jìn)部分，呈漏斗樣管狀結(jié)構(gòu)，其開(kāi)口在左房后壁擴(kuò)展為杯口狀，即所謂的前庭位置。前庭與左房連接部位有一定的角度。通常情況下行肺靜脈電隔離時(shí)是通過(guò)肺靜脈造影來(lái)確定肺靜脈的開(kāi)口，但其僅能確定肺靜脈開(kāi)口的管狀部分，并不能顯示出肺靜脈在左房的全部延伸。ICE下可確定肺靜脈前庭部位。肺靜脈前庭與肺靜脈口的前部重合，而前庭后部包繞了大部分的左房后壁；右肺靜脈前庭包繞了右肺靜脈，并向前向上延伸到了房間隔前部，雙側(cè)肺靜脈前庭組成了絕大部分的左房后壁。Natale等認(rèn)為前庭消融術(shù)后成功率更高、術(shù)后房性心律失常發(fā)生率更低并可更有效的避免肺靜脈狹窄。消融前庭時(shí)通常在ICE指導(dǎo)下進(jìn)行，其消融終點(diǎn)為：前庭與肺靜脈內(nèi)電位消失和/或前庭與心房間存在傳入和傳出阻滯。在陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫患者中環(huán)肺靜脈隔離術(shù)式相同，在很多電生理中心這也是消融慢性房顫的第一步。根據(jù)具體患者肺靜脈解剖或術(shù)者的個(gè)人習(xí)慣不同，肺靜脈可以逐個(gè)隔離或者同側(cè)肺靜脈隔離。環(huán)肺靜脈的消融線還可以作為慢性房顫頂部和二尖瓣峽部線性消融的起點(diǎn)和/或終點(diǎn)。二.持續(xù)性房顫消解早期的經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫采用線性消融的方式，其后有經(jīng)外科微創(chuàng)切口使用射頻能量模仿迷宮手術(shù)的術(shù)式，通過(guò)破壞房顫基質(zhì)和可能出現(xiàn)的折返環(huán)路來(lái)達(dá)到治療目的。TannerH等對(duì)經(jīng)微創(chuàng)切口行左房線性消融后的陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者隨訪3.6年，結(jié)果87%患者在未服用抗心律失常藥物的情況下無(wú)房顫發(fā)作。自Haissaguerre報(bào)道肺靜脈節(jié)段消融治療陣發(fā)性房顫后，由于線性消融技術(shù)困難、手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，目前在大多數(shù)的導(dǎo)管室中線性消融術(shù)已成為肺靜脈隔離后的輔助術(shù)式。目前常采用的消融線包括：(1)左房頂部線（環(huán)肺靜脈消融術(shù)后將雙側(cè)上肺靜脈消融線在左房頂部連接）；(2)二尖瓣峽部線（下肺靜脈消融線與二尖瓣環(huán)連接以及左房前壁連線）；(3)頂部線至二尖瓣環(huán)的左房前壁消融線；(4)左房底部沿CS走行方向的阻滯線以隔離CS與左房的電學(xué)連接（可能需要CS內(nèi)消融）；(5)右房峽部阻滯線。完成后務(wù)必驗(yàn)證消融線是否完整，以避免發(fā)生折返性房性心動(dòng)過(guò)速。對(duì)持續(xù)性房顫單純環(huán)肺靜脈隔離術(shù)并不能達(dá)到治療目的，所以常在PVI基礎(chǔ)上加用左房線性消融以提高成功率。在一項(xiàng)隨訪15個(gè)月的持續(xù)性房顫消融的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，PVI聯(lián)合線性消融在69%的患者中可維持竇性心律，而僅行肺靜脈隔離者只有20%可維持竇性心律。有文獻(xiàn)薈萃分析了6項(xiàng)臨床研究，隨機(jī)對(duì)照比較陣發(fā)性和持續(xù)性房顫消融術(shù)中加用左房線性消融（如二尖瓣峽部線、左房頂部或左房后部線）對(duì)治療效果的影響，其中有3項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)加用左房線性消融可以降低房顫的復(fù)發(fā)和術(shù)后其他房性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率，兩項(xiàng)研究顯示二者無(wú)明顯差異。KenchtS等在持續(xù)性房顫消融后隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，行線性消融者術(shù)后房性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率明顯減低，認(rèn)為線性消融在預(yù)防持續(xù)性房顫患者術(shù)后的房速方面有重要作用。二尖瓣峽部消融達(dá)到完全阻滯所需消融時(shí)間長(zhǎng)且難度大，大約2/3的患者需要在冠狀竇（CS）內(nèi)消融，圍手術(shù)期心包填塞的發(fā)生率為1%～2%。對(duì)于陣發(fā)性房顫患者在PVI后是否還需要行線性消融，目前并無(wú)一致的觀點(diǎn)。有報(bào)道對(duì)陣發(fā)性房顫患者在肺靜脈電隔離的基礎(chǔ)上繼續(xù)行頂部線和二尖瓣峽部線消融，隨訪18個(gè)月，成功率由69%提高至91%。但線性消融有增加手術(shù)時(shí)間和手術(shù)并發(fā)癥的可能，不完整的阻滯線可能增加術(shù)后房性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生，目前尚無(wú)有效方法在術(shù)前確認(rèn)何種陣發(fā)性房顫的患者可能從額外的線性消融中獲益。2007年HRS房顫消融治療的共識(shí)中提出，對(duì)于陣發(fā)性房顫患者，除了環(huán)肺靜脈消融外，其他基質(zhì)消融和線性消融可能并不是必須的，而且不建議常規(guī)行右房峽部隔離。但有術(shù)者認(rèn)為阻斷右房峽部在技術(shù)上并不復(fù)雜，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性也較小，并且其畢竟可能減少患者術(shù)后出現(xiàn)的房撲，因此將其作為肺靜脈電隔離后的常規(guī)操作。有學(xué)者提出可以對(duì)陣發(fā)性房顫患者在環(huán)肺靜脈隔離后行反復(fù)誘發(fā)，根據(jù)術(shù)中誘發(fā)心律失常的情況決定下一步消融術(shù)式并決定是否行線性消融，以不能誘發(fā)房顫或房速作為手術(shù)終點(diǎn)，而對(duì)陣發(fā)性房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的患者再次消融時(shí)，可在繼續(xù)隔離肺靜脈基礎(chǔ)上加用線性消融。三.消融術(shù)式的療效目前普遍認(rèn)為CFAE是維持房顫的基質(zhì)的標(biāo)志，而CFAE的消融可能是去除了維持房顫的基質(zhì)。在目前肺靜脈電隔離難以徹底根治持續(xù)性房顫的情況下，CFAE消融和其他消融策略聯(lián)合使用是一種新的治療選擇。做為CFAE消融的先行者，Nademanee及同事曾對(duì)121例陣發(fā)性/持續(xù)性房顫患者行CFAE消融，其中115例（95%）房顫可以直接和/或應(yīng)用伊布利特后終止；110例（91%）在術(shù)后1年的隨訪中無(wú)房顫和相關(guān)癥狀。但其他電生理實(shí)驗(yàn)室，如Rostock等以及Oral等均未能重復(fù)出這么高的成功率。部分可能原因可能對(duì)于CFAE的定義和識(shí)別、消融部位的選擇以及消融終點(diǎn)的判定不同所致，即使在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別CFAE后也難以解決這個(gè)問(wèn)題（圖2）。NataleA等在持續(xù)性孤立房顫中比較了目前三種主要消融術(shù)式的療效，144例持續(xù)性房顫患者（持續(xù)時(shí)間中間值為28個(gè)月）隨機(jī)分為3組：環(huán)肺靜脈消融（CPVA組1），肺靜脈前庭隔離（PVAI組2），消融雙房CFAE后行肺靜脈前庭隔離（CFAE+PVAI組3）。平均隨訪16個(gè)月，組1中的11%、組2中的40%和組3中61%的患者在一次手術(shù)并停用抗心律失常藥的情況下可維持竇性心律（p<0.001）。行兩次手術(shù)并聯(lián)合使用抗心律失常藥物的情況下維持竇性心律的患者分別增加到28%（組1）,83%（組2）,94%（組3）(p<0.001）。術(shù)中房顫終止的患者，轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或形成規(guī)律房速二者之一的情況分別為13%（組1）、44%（組2）和74%（組3）。組3患者在僅行CFAE消融后，只有1例患者的節(jié)律變?yōu)檎R。由此發(fā)現(xiàn)行環(huán)肺靜脈電隔離和CFAE消融的復(fù)合房顫消融術(shù)式對(duì)于持續(xù)性房顫患者恢復(fù)竇性心律的效果最好。CFAE+PVAI組中僅行CFAE消融對(duì)術(shù)中房顫終止或者房顫轉(zhuǎn)變?yōu)橐?guī)律房速或房撲的作用較小。近來(lái)還有研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)性房顫患者在行環(huán)肺靜脈隔離術(shù)后可以顯著降低肺靜脈和非肺靜脈區(qū)域的CFAE，表明在持續(xù)性房顫消融時(shí)先行環(huán)肺靜脈隔離術(shù)的合理性，也提示肺靜脈電隔離和CFAE消融可能并不是完全沒(méi)有關(guān)聯(lián)的兩種術(shù)式。4.肺靜脈向病房的傳導(dǎo)傳導(dǎo)多項(xiàng)研究表明自主神經(jīng)系統(tǒng)與房顫的發(fā)生和維持存在著密切的關(guān)系?？梢酝ㄟ^(guò)左心房的標(biāo)測(cè)導(dǎo)管進(jìn)行高頻刺激（20Hz，脈寬l～10ms）確定自主神經(jīng)節(jié)（GP）位置，消融每個(gè)在高頻刺激下產(chǎn)生迷走反應(yīng)的區(qū)域（圖2），直至迷走反應(yīng)消失。PoSS等對(duì)83例陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者行單純GP消融后可將肺靜脈向心房的快速電活動(dòng)由54/83(65.1%）降低至12/83(14.5%），說(shuō)明內(nèi)在自主神經(jīng)系統(tǒng)在肺靜脈向心房傳導(dǎo)的電活動(dòng)中起了很重要的作用。這組83例患者采用PVI聯(lián)合GP消融術(shù)后隨訪12個(gè)月和22個(gè)月，分別有80%和86%的患者無(wú)房顫或房速發(fā)作。不同類(lèi)型的房間搖晃一.自發(fā)室振動(dòng)的整合1.其他環(huán)肺靜脈交叉活檢雖然肺靜脈電隔離是目前陣發(fā)性房顫的主要術(shù)式，但在具體消融部位、消融范圍根據(jù)術(shù)者的不同而并不完全一致，其中包括肺靜脈口/前庭部位的節(jié)段性電隔離，環(huán)肺靜脈電隔離（OuyangFF、HociniM等），ICE指導(dǎo)下肺靜脈前庭消融聯(lián)合上腔靜脈電隔離（NataleA等）和GP消融聯(lián)合肺靜脈電隔離（PoSS）。2007年HRS房顫治療共識(shí)中指出，所有上述治療策略均應(yīng)達(dá)到完全肺靜脈電隔離。部分學(xué)者認(rèn)為在陣發(fā)性房顫消融時(shí)以所有肺靜脈均完全隔離且不能誘發(fā)為消融終點(diǎn)，即在完成環(huán)肺靜脈消融后應(yīng)行程序刺激（包括使用異丙腎上腺素）誘發(fā)，以發(fā)現(xiàn)非肺靜脈起源的觸發(fā)灶以及可能存在的其他可能與消融線有關(guān)的心律失常。BhargavaM等報(bào)道了4個(gè)中心對(duì)1000余例房顫消融治療效果的前瞻性研究，其中陣發(fā)性房顫728例，持續(xù)性房顫676例，均在ICE指導(dǎo)下行前庭部位的肺靜脈隔離和上腔靜脈隔離術(shù)，術(shù)后隨訪57±17月，一次消融后565/728(77.6%）的陣發(fā)性房顫患者和454/676(67.2%）的持續(xù)性房顫患者無(wú)房顫發(fā)作。對(duì)復(fù)發(fā)者再次行消融術(shù)，成功率分別提高到92.4%和84%。有學(xué)者認(rèn)為陣發(fā)性房顫的發(fā)作原因和類(lèi)型并不完全相同，因此環(huán)肺靜脈/前庭消融對(duì)于具體的患者來(lái)說(shuō)可能并不是最佳方法。OralH等提出了陣發(fā)性房顫的“定制消融法”，對(duì)于陣發(fā)性房顫患者電隔離“致房顫肺靜脈”（周長(zhǎng)短于冠狀竇的肺靜脈），并消融自發(fā)或者誘發(fā)的房顫啟動(dòng)子和驅(qū)動(dòng)子，直至房顫不能誘發(fā)。如果房顫仍被誘發(fā)，則消融左房、冠狀竇和上腔中的CFAE。其終點(diǎn)是在基礎(chǔ)和靜滴異丙腎上腺素狀態(tài)下沒(méi)有頻發(fā)早搏、不能誘發(fā)房顫。作者認(rèn)為這種方法可以避免環(huán)肺靜脈消融中不必要的消融點(diǎn)，減少損傷并提高成功率，在不服用藥物的情況下術(shù)后1年成功率為80%。2.房顫的觸發(fā)因素大約1/3陣發(fā)性房顫患者存在非肺靜脈起源的觸發(fā)灶，而且部分患者僅消融非肺靜脈的觸發(fā)灶即可治愈。非肺靜脈的觸發(fā)灶可能位于左房后壁、上腔靜脈、卵圓窩、冠狀竇、歐氏嵴后方、沿Marshall韌帶和鄰近房室瓣環(huán)區(qū)域，約4%患者可見(jiàn)AVNRT或AVRT，而這種室上性心動(dòng)過(guò)速也可能是房顫的觸發(fā)因素?？梢栽诟]性心律或者使用異丙腎上腺素時(shí)觀察房顫的發(fā)作或者使用程序刺激誘發(fā)房顫，觀察異位興奮灶的來(lái)源以決定消融部位。ChenSA等發(fā)現(xiàn)女性和左房擴(kuò)大是預(yù)測(cè)肺靜脈外觸發(fā)灶的兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。雖然相關(guān)文獻(xiàn)較少，但有研究表明在陣發(fā)性房顫患者中，僅行CFAE消融與CPVI術(shù)式相比較并無(wú)優(yōu)勢(shì)，但其作為肺靜脈隔離后的后續(xù)消融手段有一定的作用。陣發(fā)性房顫患者在肺靜脈隔離后是否需要再進(jìn)行線性消融目前尚無(wú)定論。二.持續(xù)和長(zhǎng)期持續(xù)房間振動(dòng)的解散隨著病例數(shù)量的增多和術(shù)者自身經(jīng)驗(yàn)的積累，各中心對(duì)于持續(xù)性房顫的治療形成了自己的特點(diǎn)。1.房顫消融術(shù)前一、三和雙重消融(1）患者的選擇：對(duì)有癥狀的持續(xù)性、永久性房顫或者不能耐受抗心律失常藥物治療的患者均考慮行消融治療，其中包括存在器質(zhì)性心臟病或者有房顫相關(guān)性血栓的患者，而且心衰患者可能從消融治療中受益最多，但對(duì)于老年伴有多種合并癥的患者則應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行判斷（在2006年ACC/AHA/ESC房顫治療指南中，房顫的導(dǎo)管消融指征是針對(duì)心房稍大或者正常但有癥狀的患者，Ⅱa指征，證據(jù)級(jí)別C）。(2）監(jiān)測(cè)房顫周長(zhǎng)（AFCL）：如果患者消融時(shí)為房顫心律，在術(shù)中測(cè)量房顫周長(zhǎng)。基礎(chǔ)狀態(tài)下房顫周長(zhǎng)大于140ms者術(shù)中房顫終止率為89%，而短于140ms者終止率為69%。當(dāng)術(shù)中房顫周長(zhǎng)延長(zhǎng)到180～200ms時(shí)多數(shù)可能轉(zhuǎn)變?yōu)榉克倩蜣D(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。術(shù)前服用胺碘酮可以增加基礎(chǔ)狀態(tài)下的房顫周長(zhǎng)并易于在術(shù)中轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律。(3）漸進(jìn)式消融：(1)肺靜脈隔離：根據(jù)肺靜脈的解剖、導(dǎo)管的穩(wěn)定性和術(shù)者的習(xí)慣選擇逐個(gè)單根肺靜脈隔離或者同側(cè)肺靜脈隔離。(2)左房局部電圖指導(dǎo)下消融：當(dāng)左房電活動(dòng)紊亂時(shí)，消融左房?jī)?nèi)的連續(xù)電活動(dòng)、復(fù)雜碎裂電位或者快速電活動(dòng)。而當(dāng)心房活動(dòng)有規(guī)律時(shí)，消融心房局部高頻活動(dòng)或存在傳導(dǎo)時(shí)間差異的部位，左房?jī)?nèi)房間隔環(huán)繞卵圓窩的部位、前后壁，左心耳基底部、左房下部和CS內(nèi)均可能存在這些電位。(3)左房頂部和二尖瓣峽部線性消融：消融后需要證實(shí)是否完全阻滯。約2/3患者需要在CS內(nèi)消融以完全阻斷二尖瓣峽部，圍手術(shù)期的心包填塞發(fā)生率為1%～2%。通常在房顫消融術(shù)的最后或者出現(xiàn)環(huán)二尖瓣環(huán)的大折返性房速時(shí)考慮二尖瓣峽部消融。(4)右房和上腔靜脈消融：當(dāng)右心耳內(nèi)房顫周長(zhǎng)短于左房超過(guò)15～20ms或者當(dāng)CS、左心耳內(nèi)的電活動(dòng)停止而右心耳電活動(dòng)仍存在時(shí)，需要消融右心房?jī)?nèi)有復(fù)雜電活動(dòng)的部位。當(dāng)上腔靜脈中存在高頻電活動(dòng)或激動(dòng)方向由遠(yuǎn)端向近端時(shí)，表明在SVC中存在致心律失常的病灶，但消融時(shí)應(yīng)注意避免損傷膈神經(jīng)和竇房結(jié)。所有患者均消融右房峽部。(5)術(shù)后房速的標(biāo)測(cè)和消融：房顫在消融時(shí)常轉(zhuǎn)變?yōu)榉克佟?7%患者需要消融1種或1種以上的房速才能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律（平均2.6±2種房速/例，范圍2～6種房速/例），局灶和大折返性房速的比例類(lèi)似。(6)效果：絕大多數(shù)持續(xù)性房顫患者在消融后能誘發(fā)出房顫/房速，手術(shù)終點(diǎn)只是操作的終點(diǎn)。消融術(shù)中慢性房顫終止率為84%（149/178）。平均隨訪21±10個(gè)月，其中消融終止房顫的149例患者中有66例出現(xiàn)持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速，其中58例為房速，另8例為房顫；而術(shù)中未終止房顫的29例患者中有21例發(fā)生持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（44%vs72%，p<0.05）,8例為房速，13例為房顫。首次消融后至少1月進(jìn)行再次手術(shù)，有快速心室率等表現(xiàn)的患者可以行電轉(zhuǎn)復(fù)。術(shù)中房顫終止的患者，再次消融后95%可以維持竇性心律；而首次術(shù)中房顫未能終止者，再次消融后57%可維持竇性心律。以上結(jié)果表明，在首次手術(shù)中消融終止房顫者預(yù)后最好。2.房顫的療效判定(1）肺靜脈前庭和上腔靜脈消融：肺靜脈前庭消融可以消除房顫的觸發(fā)灶，去除部分房顫發(fā)生的基質(zhì)以及破壞部分自主神經(jīng)。術(shù)中放置ICE以指導(dǎo)房間隔穿刺、獲得左房和肺靜脈影像并可了解導(dǎo)管與消融部位的接觸情況。分別將Lasso放入4個(gè)肺靜脈中驗(yàn)證電位隔離。上腔靜脈隔離方法同前（圖3）。(2）提高長(zhǎng)期效果的輔助消融策略：(1)消融CFAE：根據(jù)Natale等的經(jīng)驗(yàn)，房顫發(fā)作時(shí)僅行PVAI和SVCI后，在左房前壁、CS和右房中，房顫節(jié)律常常沒(méi)有變化或者變化很小，而且房顫幾乎不會(huì)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。在右房、左房、CS和SVC-RA中放置多極環(huán)狀導(dǎo)管標(biāo)測(cè)CFAE，其定義為連續(xù)碎裂電活動(dòng)（≥2個(gè)波折，時(shí)限≤120ms）。在PVAI和消融CFAE后有4%患者轉(zhuǎn)為竇性心律，71%患者由房顫轉(zhuǎn)變?yōu)橐?guī)律的房速，其余仍為房顫。(2)竇性心律下的房顫：NestPachon等發(fā)現(xiàn)可以在竇性心律下使用快速傅里葉轉(zhuǎn)換（FFT）的方法進(jìn)行實(shí)時(shí)頻譜分析標(biāo)測(cè)。通過(guò)這種標(biāo)測(cè)方法確認(rèn)包含不常見(jiàn)的高頻、未濾過(guò)的雙極心房電圖，命名為顫動(dòng)心肌或者房顫Nest。Pachon等認(rèn)為可以在竇性心律下消融這些AFNest來(lái)治療慢性房顫，而不需要進(jìn)行肺靜脈電隔離。Natale等對(duì)持續(xù)性房顫患者在行PVI+SVCI基礎(chǔ)上在左房、右房和CS內(nèi)行Nest消融，與僅行PVI+SVCI術(shù)式的對(duì)照組相比，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)可使復(fù)發(fā)率降低10%。作者認(rèn)為這種方法治療慢性房顫時(shí)，不需要再進(jìn)行線性消融。融為一體工具一.不同的融合能量1.微創(chuàng)球囊切除肺靜脈內(nèi)的損傷程度目前房顫消融的主要工具還是射頻能量導(dǎo)管。但在左房肺靜脈交界處形成連續(xù)損傷較困難，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，消融線的電傳導(dǎo)的恢復(fù)是術(shù)后房顫復(fù)發(fā)或術(shù)后房速的主要原因。此外，射頻消融通過(guò)破壞組織結(jié)構(gòu)的完整性達(dá)到組織損傷的目的，容易造成肺靜脈狹窄、血栓形成和栓塞心及心房食管瘺等并發(fā)癥。可能就是因?yàn)樯漕l能量的這些不足之處，人們希望有更安全更簡(jiǎn)便的消融工具出現(xiàn)。而目前臨床上可選用的除射頻能量以外，幾乎只有冷凍消融（圖4）。在冷凍消融時(shí)，局部溫度達(dá)到≤-28℃～-32℃時(shí)，組織的損傷可逆，當(dāng)溫度達(dá)到≤-68℃時(shí)，組織的損傷不可逆。而細(xì)胞的損傷，特別是細(xì)胞膜的損傷，主要依賴(lài)于細(xì)胞解凍，反復(fù)冷凍和解凍可以增加組織損傷的范圍。早期的直導(dǎo)管逐點(diǎn)冷凍消融隔離肺靜脈的不同結(jié)果并不令人滿(mǎn)意，逐點(diǎn)消融耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)（通常每點(diǎn)消融需要4min左右），所以出現(xiàn)了其他形式的冷凍消融工具，包括環(huán)狀冷凍消融導(dǎo)管和冷凍球囊導(dǎo)管Skanes等發(fā)現(xiàn)環(huán)狀肺靜脈冷凍導(dǎo)管在完全性和永久性肺靜脈隔離成功率方面無(wú)法與射頻消融相媲美，肺靜脈內(nèi)血流的加溫作用可能削弱了冷凍消融對(duì)組織的損傷程度。Avitall等使用帶有球囊的冷凍導(dǎo)管阻斷肺靜脈血流并環(huán)狀消融犬肺靜脈后發(fā)現(xiàn)，該設(shè)計(jì)可顯著地增強(qiáng)局部組織的損傷程度且沒(méi)有肺靜脈狹窄發(fā)生。NeumannT等報(bào)道了3個(gè)中心聯(lián)合進(jìn)行的評(píng)價(jià)冷凍球囊（ArcticFront,Cryocath,Quebec,Canada）消融安全性和有效性的前瞻性研究，共入選346例（陣發(fā)性293例，持續(xù)性53例）房顫患者，所有患者均行肺靜脈隔離術(shù)。冷凍球囊有23mm和28mm兩種規(guī)格，術(shù)前可根據(jù)CT/MRI估算肺靜脈直徑選擇球囊，文中作者每點(diǎn)冷凍240～360s。肺靜脈隔離后觀察20min是否復(fù)發(fā)。如果使用各種球囊反復(fù)消融5次仍不能隔離，則使用8mm的冷凍消融導(dǎo)管（FreezorMax,Cryocath）再次進(jìn)行電隔離，平均隨訪12個(gè)月，74%陣發(fā)性房顫患者可維持竇性心律，而僅有42%持續(xù)性房顫患者可維持竇性心律。冷凍球囊消融的最主要并發(fā)癥是膈神經(jīng)麻痹（PNP）。本組患者中26例患者出現(xiàn)PNP，均在右上肺靜脈消融時(shí)出現(xiàn)，但在不到1年的時(shí)間內(nèi)完全恢復(fù)，其中24例使用23mm的冷凍球囊。BelleYV等報(bào)道了對(duì)房顫患者隨訪1年的結(jié)果，141例患者平均隨訪457±252天，消融后患者房顫負(fù)荷由26%下降為9%，其中4例患者行再次消融，經(jīng)2次手術(shù)后59%患者無(wú)房顫發(fā)作。由于球囊形態(tài)不可能適用于所有的患者，所以冷凍球囊消融目前主要應(yīng)用于陣發(fā)性房顫且心房形態(tài)正常的患者，而對(duì)于需要左房線性消融的持續(xù)性或長(zhǎng)期持續(xù)性房顫患者并不適用。與射頻相比，冷凍消融在造成心肌透壁損傷的同時(shí)，細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)和細(xì)胞間的連接仍然保持完整而且對(duì)局部?jī)?nèi)皮組織損傷較輕微。因此，目前通常認(rèn)為冷凍消融較射頻和超聲消融更安全，不易引起血栓、肺靜脈狹窄和疼痛，也不易出現(xiàn)心肌穿孔和心房-食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，但并無(wú)明確的研究證據(jù)支持這些觀點(diǎn)。還有文章顯示，與傳統(tǒng)的射頻消融相比，冷凍消融術(shù)后心房能夠更快的恢復(fù)機(jī)械收縮功能。AhmedH等在67例房顫患者中使用冷凍球囊消融，另7例房顫患者在靠近食道處使用冷灌注導(dǎo)管消融，同時(shí)監(jiān)測(cè)食道溫度，術(shù)后35例患者使用內(nèi)鏡檢查食道。研究發(fā)現(xiàn)，93%患者食道溫度下降1℃以上，1例患者甚至接近零度，停止消融后食道溫度會(huì)繼續(xù)下降。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)17%患者有潰瘍改變，但在隨訪期內(nèi)恢復(fù)。另一項(xiàng)入選100例房顫患者的研究顯示，在靠近食道影像5mm以?xún)?nèi)消融時(shí)，32%℃患者出現(xiàn)食道形態(tài)變化，多在數(shù)分鐘內(nèi)恢復(fù)，以左肺上靜脈的后壁和右下肺靜脈開(kāi)口部位多見(jiàn)。雖然這些患者均未出現(xiàn)食道的并發(fā)癥，但這兩項(xiàng)研究提示還需要更多的臨床觀察來(lái)驗(yàn)證冷凍導(dǎo)管和冷凍消融的安全性。2.環(huán)肺靜脈線性消融術(shù)與射頻消融相比，早期超聲球囊導(dǎo)管的肺靜脈電隔離成功率偏低，而高強(qiáng)度聚焦超聲（high-intensityfocusedultrasound,HIFU,ProRhythm,Inc,USA）可將聲能準(zhǔn)確定位于某一深度和范圍，不受血流影響，對(duì)靶區(qū)周?chē)M織也無(wú)明顯作用，且不需要與組織直接接觸即可實(shí)現(xiàn)對(duì)組織的破壞作用（圖5）。Meininger等采用HIFU球囊導(dǎo)管對(duì)犬肺靜脈口消融后發(fā)現(xiàn)，HIFU可產(chǎn)生連續(xù)性透壁損傷。Ninet等在體外循環(huán)前經(jīng)心外膜行HIFU左心房環(huán)肺靜脈線性消融術(shù)，隨訪6月時(shí)，85%患者無(wú)房顫發(fā)作，其中陣發(fā)性房顫100%維持竇性心律，提示HIFU消融能產(chǎn)生可靠的電學(xué)隔離，而對(duì)于持續(xù)性或持久性房顫患者還需要進(jìn)一步的研究。但在HIFU的使用中可見(jiàn)到諸如膈神經(jīng)損傷和左房食管瘺的發(fā)生，如何保證使用過(guò)程中的安全仍需要進(jìn)一步的研究。二.網(wǎng)外觀導(dǎo)線型肺靜脈級(jí)治療空間整合放射系統(tǒng)采用傳統(tǒng)消融導(dǎo)管治療房顫時(shí)需要對(duì)環(huán)肺靜脈的各個(gè)靶點(diǎn)逐一消融，對(duì)術(shù)者操作要求較高，且時(shí)間較長(zhǎng)。Medtronic公司研制開(kāi)發(fā)了Ablationfrontier環(huán)狀（圖6）、網(wǎng)籃狀和可調(diào)彎的標(biāo)測(cè)消融導(dǎo)管，環(huán)狀電極用于肺靜脈隔離，其遠(yuǎn)端為直徑25mm的十極環(huán)狀電極，通過(guò)操縱導(dǎo)管內(nèi)0.032英寸的導(dǎo)引導(dǎo)絲，可將其置入肺靜脈內(nèi)，并可調(diào)整環(huán)狀電極直徑的大小，以適應(yīng)不同的肺靜脈，從而實(shí)現(xiàn)與肺靜脈的良好貼靠。此導(dǎo)管不僅能夠?qū)崿F(xiàn)環(huán)肺靜脈電位的記錄，而且可以實(shí)現(xiàn)單極、雙極等不同的放電模式消融。此外，還包括了不同形式的網(wǎng)籃狀電極導(dǎo)管（用來(lái)標(biāo)測(cè)和消融不同部位CFAE）以及可調(diào)彎的多功能消融導(dǎo)管，導(dǎo)管上