局灶性房顫的發(fā)作特點(diǎn)及臨床意義

局灶性房顫的發(fā)作特點(diǎn)及臨床意義

局部心室振動(dòng)（室震）的發(fā)現(xiàn)及其導(dǎo)管高頻融化是近年來(lái)房震研究的一項(xiàng)重要進(jìn)展，其心電圖特征日益重要。本組通過(guò)24h動(dòng)態(tài)心電圖記錄局灶性房顫的自然發(fā)作過(guò)程,分析其發(fā)作特點(diǎn)及臨床意義。1對(duì)象和方法1.1患者性別、年齡1998-10～2002-12動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)分析導(dǎo)管射頻消融治療確診為局灶性房顫者65(男45,女20)例。年齡52±12(36～58)歲。排除植入心臟起搏器患者和甲狀腺功能亢進(jìn)或嚴(yán)重貧血患者。對(duì)照組選擇無(wú)器質(zhì)性心臟病,動(dòng)態(tài)心電圖檢查無(wú)房顫,只有常見(jiàn)型的短陣房性心動(dòng)過(guò)速者40(男30,女10)例,年齡52±10(35～56)歲。1.2心電活動(dòng)的開(kāi)展動(dòng)態(tài)心電圖記錄和分析系統(tǒng),記錄日常生活狀態(tài)下的24h心電活動(dòng)。三通道24h連續(xù)記錄,采用人機(jī)對(duì)話方式進(jìn)行回放分析,以25mm/s紙速打印需要分析的心電圖資料。1.3房顫中夾有竇性心合作者的識(shí)別統(tǒng)計(jì)單個(gè)房性早搏(房早)總數(shù),房顫的發(fā)作時(shí)間和發(fā)作陣次數(shù),每一陣房顫結(jié)束到下一次房顫開(kāi)始中間夾有3次以上的竇性心搏,否則計(jì)為一陣房顫,中間夾有3次或3次下以竇性心搏者稱為房顫中夾有竇性心搏。能夠誘發(fā)房顫的房早(包括直接誘發(fā)房顫和誘發(fā)房速或房撲轉(zhuǎn)變成房顫)的數(shù)量、房早的配對(duì)間期(PP′)和早搏指數(shù)(PI),PI=PP′/房性早搏前1個(gè)竇性心律的周長(zhǎng)(PP),與誘發(fā)房顫的房早非同源的不能誘發(fā)房顫的房早數(shù)量、配對(duì)間期和早搏指數(shù)。統(tǒng)計(jì)房早直接誘發(fā)房顫和房早誘發(fā)房速或房撲轉(zhuǎn)變成房顫的陣次。大于1.5s以上長(zhǎng)間歇的例數(shù),房顫發(fā)生前房早呈二聯(lián)律的例數(shù),房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)例數(shù)。1.4統(tǒng)計(jì)處理數(shù)據(jù)以xˉ±sxˉ±s表示,計(jì)量資料用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有顯著性。2房顫發(fā)生情況局灶性房顫組:65例動(dòng)態(tài)心電圖共記錄到497陣房顫。24例患者僅1陣房顫發(fā)作,其余41例患者發(fā)作1陣以上,最多32陣,中位數(shù)為8陣/24h,每陣持續(xù)時(shí)間為332±302min,58例有頻發(fā)的房早≥700次/24h,余7例有偶發(fā)的房性早搏<700次/24h。297陣房顫均由房早誘發(fā),誘發(fā)房顫的均呈“P′onT”現(xiàn)象。101陣房早直接誘發(fā)房顫,196陣房早誘發(fā)房速或房撲轉(zhuǎn)變成房顫。誘發(fā)房顫房早的配對(duì)間期為429±96ms,PI=0.45±0.09;與誘發(fā)房顫的房早非同源的未誘發(fā)房顫的房早配對(duì)間期519±88ms,PI=0.55±0.12,兩組房早的配對(duì)間期的比較也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。65例房顫患者有22例房顫發(fā)作時(shí)夾有竇性心搏。56例房顫發(fā)作時(shí)感到心慌、氣短,從記錄中發(fā)現(xiàn)癥狀與房顫伴有快速心室率(>150次/min)有關(guān)。65例患者房顫發(fā)作時(shí)均伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。15例患者房顫發(fā)生前有房早二聯(lián)律。9例患者在房顫自然終止后出現(xiàn)>1.5s的長(zhǎng)間歇。497陣房顫中152陣房顫發(fā)生在20∶00～08∶00;327陣房顫發(fā)生在08∶00～20∶00。對(duì)照組:40例動(dòng)態(tài)心電圖記錄中均有常見(jiàn)型的短陣房速,23例有頻發(fā)房早<700次/min。引發(fā)房速的第1個(gè)房早的配對(duì)間期(PP′)為521±85ms,PI=0.62±0.15,與局灶性房顫組誘發(fā)房顫組誘發(fā)房顫的房早配對(duì)間期和PI比較均有顯著性差異(P<0.05)。3房顫的誘發(fā)局灶性房顫是指房顫的發(fā)生起源于一個(gè)或多個(gè)局限的部位即局灶。此異位興奮點(diǎn)發(fā)放快速激動(dòng)觸發(fā)房顫發(fā)作。導(dǎo)管射頻消融這些異位興奮灶后多數(shù)局灶性房顫可以根治。本組資料表明局灶性房顫心電圖特點(diǎn)為房顫的誘發(fā)與“P′onT”的房早有關(guān),誘發(fā)房顫房早的配對(duì)間期明顯短于對(duì)照組,早搏指數(shù)小于對(duì)照組,房顫可直接由房早觸發(fā),亦可由房速或房撲轉(zhuǎn)化。在24h動(dòng)態(tài)心電圖記錄中可見(jiàn)一陣或數(shù)陣不等;部分患者在房顫發(fā)作中間可夾有竇性心搏。房顫發(fā)作時(shí)均見(jiàn)有室內(nèi)的差異傳導(dǎo),說(shuō)明房顫時(shí)心室率較快,當(dāng)≥150次/min時(shí),多數(shù)患者可有心慌、氣短癥狀。房顫的持續(xù)時(shí)間短的只有幾秒鐘,長(zhǎng)的可達(dá)數(shù)小時(shí)。同時(shí)有與誘發(fā)房顫的房早同源的孤立性房早發(fā)生,提示房早與房顫的發(fā)生密切相關(guān)。因?yàn)檫^(guò)短的配對(duì)間期的房早,可能觸發(fā)了耦聯(lián)較差區(qū)域局部心肌的自律性,此局灶心肌經(jīng)觸發(fā)能夠產(chǎn)生快頻率的心動(dòng)過(guò)速,而心房的其它部位不能按1∶1的比例跟蹤,則表現(xiàn)為房顫。另外非勻質(zhì)的各向?qū)约?xì)胞間耦聯(lián)使局灶的房性心動(dòng)過(guò)速觸發(fā)周邊的心房組織,在快頻率局灶病變周邊的耦聯(lián)較差區(qū)域,即緩慢傳導(dǎo)區(qū)成為顫動(dòng)的出口。局灶性房顫的發(fā)生有著晝夜分布規(guī)律,多數(shù)病例晝夜均有發(fā)作,但白晝明顯多于夜間。于20∶00～08∶00發(fā)作者,可能與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān),08∶00～20∶00發(fā)作者可能與交感神經(jīng)張力增高有關(guān),這對(duì)導(dǎo)管射頻消融時(shí)成功誘發(fā)房顫有很大意義。針對(duì)迷走神經(jīng)張力增加而觸發(fā)房顫者,可通過(guò)給予按壓眼球、Valsalva動(dòng)作等興奮迷走神經(jīng)的方法作為房顫的誘發(fā)方案。針對(duì)交感神經(jīng)張力增加而觸發(fā)房顫的患者可通過(guò)給予阿托品、異丙腎上腺素等興奮交感神經(jīng)而成功誘發(fā)房顫。9例患者房顫自然終止后出現(xiàn)>1.5s的長(zhǎng)間歇,經(jīng)導(dǎo)管射頻消融后的竇性心律無(wú)一例有竇性停搏和房室傳導(dǎo)阻滯存在,說(shuō)明房顫自然終止后對(duì)竇性心律可產(chǎn)生超速抑制造成長(zhǎng)間歇,房顫前有房早二聯(lián)律的發(fā)生可能與迷走神經(jīng)興奮有關(guān)。導(dǎo)管射頻消融后動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)是評(píng)價(jià)消融是否成功的主要手段。消融后結(jié)果為配對(duì)間期短的誘發(fā)房顫的房早基本消