阿片類藥物劑量滴定

阿片類藥物劑量滴定2什么是阿片藥物劑量滴定？中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會(國衛(wèi)辦醫(yī)函［2018］734號)

.癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2018,v.23;No.20210:937-9443為什么要進(jìn)行劑量滴定？4劑量滴定的目的1、迅速進(jìn)行疼痛控制2、確定藥物的合理治療劑量3、確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過度4、全程掌握爆發(fā)痛的解救量5、減少藥物的不良反應(yīng)5什么時(shí)候需要劑量滴定？MercadanteS.Opioidtitrationincancerpain:Acriticalreview[J].EuropeanJournalofPain,2007,11(8):823-830.出現(xiàn)以下情況需要強(qiáng)阿片類藥物劑量滴定：（a）需要阿片類藥物治療的未使用過阿片類藥物的患者;（b）對較弱的藥物不再有效果，需要強(qiáng)阿片類藥物治療的患者;（c）疼痛強(qiáng)度增加或產(chǎn)生新的急性疼痛，已經(jīng)接受強(qiáng)阿片類藥物治療而需要更高劑量的患者;（d）由于以往的持續(xù)治療不充足，對那些遭受嚴(yán)重痛苦并需要加強(qiáng)和迅速干預(yù)的患者。劑量滴定貫穿于整個(gè)疼痛治療的過程！滴定使用藥物推薦嗎啡、羥考酮與氫嗎啡酮即釋或緩釋制劑均可用于滴定NCCN、ESMO、EAPC等指南基于循證證據(jù)提出阿片類藥物短效或長效制劑均可用于滴定CaraceniA,etal.LancetOncol.2012,13(2):e58-68不推薦使用的藥物混合激動劑-拮抗劑例如：噴他佐辛、納布啡、布托啡諾、地佐辛混合激動-拮抗劑治療癌痛作用有限不應(yīng)把它們和阿片類激動劑聯(lián)合應(yīng)用對阿片類依賴患者，將一種激動劑換為一種混合激動-拮抗劑容易引發(fā)戒斷危象哌替啶（杜冷?。┎煌扑]用于控制癌痛其代謝物（去甲哌替啶）會導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性（癲癇）或心律失常安慰劑使用安慰劑治療癌痛違背倫理道德8常用給藥途徑NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.AdultCancerPain.Version1.2020.一般來說，口服途徑是最常見的；然而，其他途徑(即，IV，皮下，直腸，透皮，經(jīng)粘膜)可以被認(rèn)為是最大限度地提高病人的舒適度。標(biāo)準(zhǔn)滴定過程N(yùn)CCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.AdultCancerPain.Version1.2020.阿片類藥物滴定鹽酸羥考酮緩釋片為背景的滴定梁軍.中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào).2015年5月.疼痛B12版11口服滴定時(shí)間長，不利于快速鎮(zhèn)痛1.MercadanteS.Intravenousmorphineformanagementofcancerpain[J].LancetOncology,2010,11(5):484-489.2.楊陽,樊碧發(fā),楊克勤.口服嗎啡滴定和靜脈嗎啡滴定治療癌性疼痛的療效比較[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2012,18(12).傳統(tǒng)滴定要數(shù)天，導(dǎo)致患者承受痛苦折磨。重度或逐漸增強(qiáng)的疼痛，口服或標(biāo)準(zhǔn)化滴定都不適用。癌痛控制新理念的調(diào)研調(diào)研的醫(yī)生：來自17個(gè)城市、92家醫(yī)院（大多數(shù)為三甲醫(yī)院），共完成了97份問卷調(diào)研的問題聚焦：癌痛有效控制的標(biāo)準(zhǔn)癌痛控制時(shí)間可實(shí)現(xiàn)24小時(shí)癌痛控制的鎮(zhèn)痛方案樊碧發(fā),王哲海.癌痛控制新理念：24小時(shí)及早鎮(zhèn)痛.醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2016年12月29日.B8專題12有效控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)——321方案注：321方案：疼痛平均評分≤3分；爆發(fā)性疼痛次數(shù)≤2次；開始治療后24小時(shí)內(nèi)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)；331方案：疼痛平均評分≤3分；爆發(fā)性疼痛次數(shù)≤3次；開始治療后24小時(shí)內(nèi)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。樊碧發(fā),王哲海.癌痛控制新理念：24小時(shí)及早鎮(zhèn)痛.醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2016年12月29日.B8專題疼痛平均評分≤3分；爆發(fā)性疼痛次數(shù)≤2次；開始治療1天內(nèi)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)58%的專家贊同“321方案”快速鎮(zhèn)痛——醫(yī)療大背景下的基本需要樊碧發(fā),王哲海.癌痛控制新理念：24小時(shí)及早鎮(zhèn)痛.醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2016年12月29日.B8專題李印.食管癌加速康復(fù)外科治療策略與展望.中華胃腸外科雜志;2016,9:965-970.劉勇,宋正波,梁軍等.羥考酮緩釋片和嗎啡即釋片在中重度癌痛滴定中療效及安全性比較的Meta分析.臨床腫瘤學(xué)雜志,2016,21(7);585-592原凌燕,柳珂,王杰軍，等．羥考酮控釋片作為止痛背景用藥在中重度癌痛滴定中的臨床觀察[J]．臨床腫瘤學(xué)雜志,2015,20(8):722-725節(jié)約醫(yī)療資源患者住院日縮短床位周轉(zhuǎn)加快1部分腫瘤科室患者住院僅3~4天或更短1加速康復(fù)外科（ERAS）理念和模式的建立，使外科腫瘤患者包含手術(shù)在內(nèi)的整個(gè)住院期間，通常不超過一周2臨床需要在更短的時(shí)間內(nèi)，快速控制疼痛1快速鎮(zhèn)痛可以提高患者滿意度和對醫(yī)護(hù)人員的信任感3,41415NCCN、ESMO、EAPC對于滴定給藥途徑的推薦1.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.AdultCancerPain.Version

3.20192.FallonMetal.Managementofcancerpaininadultpatients:ESMOClinicalPracticeGuidelines.AnnalsofOncology29(Supplement4):iv166–iv191,20183.CaraceniA,HanksG,KaasaS,etal.Useofopioidanalgesicsinthetreatmentofcancerpain:evidence-basedrecommendationsfromtheEAPC[J].LancetOncology,2012.2020年第一版NCCN（美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)）12018年ESMO（歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會）2成人癌痛指南2012年（歐洲姑息治療委員會）3關(guān)于阿片類藥物治療癌痛的推薦意見均指出：對于需要快速緩解疼痛的患者，應(yīng)胃腸外給予阿片類藥物進(jìn)行滴定治療，通常采用靜脈或皮下途徑。PCA用于癌痛治療1.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.AdultCancerPain.Version1.2020

2.CaraceniA,etal.Lancet

Oncol2012;13:e58-68.

NCCN

成人癌痛臨床實(shí)踐指南1中至重度：口服、靜脈或

PCA

給予短效阿片類藥物滴定，進(jìn)行阿片類藥物的起始治療。臨床中廣泛使用的持續(xù)鎮(zhèn)痛給藥方式有：全天候、按需、PCA。歐洲姑息治療學(xué)會：癌痛阿片治療指南2口服和透皮給藥無法達(dá)到充足鎮(zhèn)痛時(shí)可通過靜脈和皮下輸注獲得最佳止痛效果，PCA技術(shù)可通過皮下和靜脈輸注應(yīng)用于能夠且愿意控制解救劑量的患者。17推薦PCA用于快速滴定DevR,FabbroED,BrueraE.Patient-ControlledAnalgesiainPatientswithAdvancedCancer.ShouldPatientsBeinControl?[J].JournalofPain&SymptomManagement,2011,42(2):296-300.PCA鎮(zhèn)痛技術(shù)：減少阿片類藥物的給藥延遲；快速和簡單地進(jìn)行劑量滴定；適用鎮(zhèn)痛劑量變化的需求以及患者鎮(zhèn)痛需求的晝夜變化。18MercadanteS.Intravenousmorphineformanagementofcancerpain.[J].LancetOncology,2010,11(5):484-489.推薦PCA用于快速滴定PCA（患者自控鎮(zhèn)痛）可用于癌痛患者的個(gè)體化劑量滴定，同時(shí)可滿足快速止痛的廣泛需求?；颊咦钥劓?zhèn)痛（patient-controlledanalgesia,PCA）是醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人疼痛程度和身體情況，預(yù)先設(shè)置鎮(zhèn)痛藥物的劑量，再交由病人“自我管理”的一種疼痛處理技術(shù)；PCA通過PCA泵給藥，病人當(dāng)意識到疼痛時(shí)，患者可通過控制器將鎮(zhèn)痛藥物注入體內(nèi)達(dá)到止痛目的。與傳統(tǒng)的給藥方式相比：

個(gè)體化精確給藥，提高了效益和滿意度19PCA概述便攜精確可調(diào)20PCA給藥途徑類型給藥方式臨床應(yīng)用PCSA(subcutaneous)皮下臍周或上臂皮下埋針，5-7天更換一次埋置部位；護(hù)理和操作較為簡單，穩(wěn)定吸收，安全有效。PCIA(intravenous)靜脈中心靜脈或外周中心靜脈置管；快速緩解疼痛，不受注射劑量限制，患者依從性好。PCEA(epidural)硬膜外/鞘內(nèi)椎管內(nèi)硬膜外腔、蛛網(wǎng)膜下腔給藥；用藥量小，止痛效果明顯，多用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。PCNA(nervous)外周神經(jīng)外周神經(jīng)阻滯后留管；應(yīng)用較少。靜脈PCA

劑量滴定持續(xù)鎮(zhèn)痛爆發(fā)痛控制鞘內(nèi)PCA

高效鎮(zhèn)痛

阿片耐受

難治性癌痛靜脈PCA皮下PCA治療方法簡單安全，腫瘤內(nèi)科醫(yī)護(hù)可直接操作21PCA用于癌痛治療適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥癌痛患者阿片類藥物的劑量滴定；爆發(fā)痛頻繁的癌痛患者；存在吞咽困難或胃腸道功能障礙的癌痛患者；臨終患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療禁忌癥不愿意接受PCA鎮(zhèn)痛的患者；年紀(jì)過大或過小缺乏溝通評估能力者；精神異常者；相對禁忌癥：活動受限無法控制按鈕為臨床推薦意見

PCA技術(shù)作為傳統(tǒng)藥物鎮(zhèn)痛的補(bǔ)充措施，推薦用于癌痛患者阿片類藥物的劑量滴定，頻繁爆發(fā)痛的控制，吞咽困難、胃腸道功能障礙以及臨終患者的持續(xù)鎮(zhèn)痛治療?！峨y治性癌痛專家共識（2017版）》22PCA參數(shù)是指PCA開始時(shí)首次給藥的劑量，目的是讓藥物在患者體內(nèi)迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛所需的最低有效血藥濃度，快速消除患者疼痛。負(fù)荷劑量loadingdose又稱持續(xù)量，是指單位時(shí)間內(nèi)的持續(xù)輸注速度（勻速）。其目的是維持穩(wěn)定的血藥濃度，減少追加劑量。背景劑量Backgrounddose又稱單次追加量或Bolus量，是指患者感知疼痛未完全消除或爆發(fā)痛時(shí)，按壓自控手柄單次追加的藥物劑量。PCA劑量bolus鎖定時(shí)間是指兩次有效給藥的時(shí)間間隔，即在該時(shí)間段內(nèi)患者按壓的追加量無效，避免藥物過量。鎖定時(shí)間LockoutintervalPCA泵參數(shù)：負(fù)荷量（ml）、背景量（ml/h）、PCA量（ml/次）、鎖定時(shí)間（min）、極限量（ml/h）23PCA維持治療負(fù)荷劑量（LoadingDose）：背景劑量（Backgrounddose）：前24h阿片總量/24；PCA量（bolus）：（為前24小時(shí)阿片類藥物總量的

1/10-1/20）

3<NRS<7，前一個(gè)24h總量的1/20；NRS≥7，前24h阿片總量/10鎖定時(shí)間（Locko