痛風(fēng)和高血酸癥

痛風(fēng)與高尿酸血癥1整理ppt痛風(fēng)的定義和屬性定義：痛風(fēng)是由單鈉尿酸鹽〔MSU〕沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂和〔或〕尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。屬性：屬于代謝性風(fēng)濕病范疇。2整理ppt高尿酸血癥的定義血清尿酸在37℃的飽和濃度約為420umol/L(男性〕〔女性為360umol/L〕，高于此值即為高尿酸血癥。這個(gè)濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時(shí)尿酸鹽即可沉積在組織中，造成通風(fēng)組織學(xué)改變。3整理ppt尿酸的排泄內(nèi)源性尿酸外源性尿酸每天產(chǎn)生750毫克腎臟排泄2/3腸內(nèi)分解1/3尿酸池1200毫克4整理ppt痛風(fēng)分類原發(fā)性痛風(fēng)：由遺傳和環(huán)境因素共同致病，少數(shù)由于酶缺陷引起，常伴高脂血癥、肥胖、糖尿病、高血壓病、動(dòng)脈硬化和冠心病等。

繼發(fā)性痛風(fēng)：可由腎臟病、血液病及藥物等多種原因引起。5整理ppt病程及臨床表現(xiàn)無病癥高尿酸血癥急性發(fā)作期間歇發(fā)作期慢性痛風(fēng)石病變期6整理ppt無病癥高尿酸血癥高尿酸血癥持續(xù)存在而無病癥5%-12%高尿酸血癥開展為痛風(fēng)7整理ppt急性發(fā)作期特點(diǎn)起病急，大多數(shù)在深夜因關(guān)節(jié)痛而驚醒。疼痛進(jìn)行性加劇，在12小時(shí)左右到達(dá)頂峰，呈撕裂樣，刀割樣疼痛，多在數(shù)天或二周內(nèi)自行緩解。最常在第一跖趾關(guān)節(jié)，足背，膝，腕關(guān)節(jié)等也可受累。可伴發(fā)熱，寒戰(zhàn)，頭疼等全身病癥，出現(xiàn)白細(xì)胞升高，ESR增快。痛風(fēng)急性發(fā)作誘因飲酒過度疲勞創(chuàng)傷受涼藥物高嘌呤飲食手術(shù)放療8整理ppt9整理ppt兩次發(fā)作之間的靜止期。

大多數(shù)患者初次發(fā)作后1-2年內(nèi)復(fù)發(fā)。

隨著病情進(jìn)展，發(fā)作次數(shù)增多，病癥持續(xù)時(shí)間延長，受累關(guān)節(jié)增多。

間歇期長短差異很大，隨著病情進(jìn)展間歇期逐漸縮短。間歇發(fā)作期10整理ppt慢性痛風(fēng)石病變期皮下痛風(fēng)石和慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎是尿酸鹽結(jié)晶沉積于軟組織引起慢性炎癥及纖維組織增生。痛風(fēng)石好發(fā)于耳輪，手指，足趾等關(guān)節(jié)。〔如圖〕11整理ppt腎臟病變〔1〕慢性尿酸鹽腎病尿酸鹽晶體沉積于腎間質(zhì)，導(dǎo)致慢性腎小管一間質(zhì)性腎炎。臨床表現(xiàn)為尿濃縮功能下降，出現(xiàn)夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白細(xì)胞尿、輕度血尿及管型尿等。晚期可致腎小球?yàn)V過功能下降，出現(xiàn)腎功能不全。〔2〕尿酸性尿路結(jié)石尿中尿酸濃度增高呈過飽和狀態(tài)，在泌尿系統(tǒng)沉積并形成結(jié)石。在痛風(fēng)患者中的發(fā)生率在20%以上，且可能出現(xiàn)于痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)生之前。結(jié)石較小者呈砂礫狀隨尿排出，可無病癥；較大者可阻塞尿路，引起腎絞痛、血尿、排尿困難、泌尿系感染、腎盂擴(kuò)張和積水等。〔3〕急性尿酸性腎病血及尿中尿酸水平急驟升高，大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管等處，造成急性尿路梗阻。臨床表現(xiàn)為少尿、無尿，急性腎功能衰竭；尿中可見大量尿酸晶體。多由惡性腫瘤及其放化療〔即腫瘤溶解綜合征〕等繼發(fā)原因引起。12整理ppt檢查1血尿酸測定2尿尿酸測定3尿酸鹽檢查4影像學(xué)檢查5超聲檢查6其他實(shí)驗(yàn)室檢查13整理ppt1血尿酸測定男性血尿酸值超過7mg/dl，女性超過6mg/dl為高尿酸血癥。急性發(fā)作時(shí)也可正常。14整理ppt2尿尿酸測定低嘌呤飲食5天后，24小時(shí)尿尿酸排泄量>600mg為尿酸生成過多型〔約占10%〕；<300mg提示尿酸排泄減少〔約占90%〕。在正常飲食情況下，24小時(shí)尿尿酸排泄量以800mg進(jìn)行區(qū)分，超過上述水平為尿酸生成增多。這項(xiàng)檢查對有痛風(fēng)家族史、年齡較輕、血尿酸水平明顯升高、伴腎結(jié)石的患者更為必要。通過檢測，可初步判定高尿酸血癥的生化分型，有助于降尿酸藥選擇及判斷尿路結(jié)石性質(zhì)。15整理ppt3尿酸鹽檢查偏振光顯微鏡下表現(xiàn)為負(fù)性雙折光的針狀或桿狀的單鈉尿酸鹽晶體。急性發(fā)作期，可見于關(guān)節(jié)滑液中白細(xì)胞內(nèi)、外；也可見于在痛風(fēng)石的抽吸物中；在發(fā)作間歇期，也可見于曾受累關(guān)節(jié)的滑液中。16整理ppt4影像學(xué)檢查急性發(fā)作期僅見受累關(guān)節(jié)周圍非對稱性軟組織腫脹；反復(fù)發(fā)作的間歇期可出現(xiàn)一些不典型的放射學(xué)改變；慢性痛風(fēng)石病變期可見單鈉尿酸鹽晶體沉積造成關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)破壞，出現(xiàn)偏心性圓形或卵圓形囊性變，甚至呈蟲噬樣、穿鑿樣缺損，邊界較清，相鄰的骨皮質(zhì)可膨起或骨刺樣翹起。重者可使關(guān)節(jié)面破壞，造成關(guān)節(jié)半脫位或脫位，甚至病理性骨折；也可破壞軟骨，出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄及繼發(fā)退行性改變和局部骨質(zhì)疏松等。17整理ppt5超聲檢查受累關(guān)節(jié)的超聲檢查可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍軟組織的痛風(fēng)石及鈣質(zhì)沉積等。超聲下出現(xiàn)腎髓質(zhì)特別是錐體乳頭部散在強(qiáng)回聲光點(diǎn)，那么提示尿酸鹽腎病，也可發(fā)現(xiàn)X線下不顯影的尿酸性尿路結(jié)石。18整理ppt6其他實(shí)驗(yàn)室檢查尿酸鹽腎病可有尿蛋白濃縮功能不良，尿比重1.008以下，最終可進(jìn)展為氮質(zhì)血癥和尿毒癥等。19整理ppt診斷中老年男性肥胖者，突然反復(fù)發(fā)作的單個(gè)跖趾、跗跖、踝等關(guān)節(jié)紅腫劇痛，可自行緩解及間歇期無病癥者，應(yīng)首先考慮到痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；同時(shí)合并高尿酸血癥及對秋水仙堿治療有效者可診斷為痛風(fēng)；滑液或滑膜活檢發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶者即可確診。20整理ppt鑒別診斷1.原發(fā)性痛風(fēng)和繼發(fā)性痛風(fēng)的鑒別。2.與其他關(guān)節(jié)病變的鑒別。3.與腎結(jié)石的鑒別。21整理ppt1.原發(fā)性痛風(fēng)和繼發(fā)性痛風(fēng)的鑒別繼發(fā)性痛風(fēng)有以下特點(diǎn)：〔1〕青少年、女性、老年人多見；〔2〕高尿酸血癥程度較重；〔3〕局部患者24小時(shí)尿尿酸排出增多；〔4〕腎受累多見，甚至發(fā)生急性腎衰竭；〔5〕痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病癥往往較輕或不典型；〔6〕可能有明確的相關(guān)用藥史。22整理ppt2.與其他關(guān)節(jié)病變的鑒別(1)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(2)化膿性關(guān)節(jié)炎和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎(3)關(guān)節(jié)周圍蜂窩織炎〔4〕假性痛風(fēng)〔5〕銀屑病關(guān)節(jié)炎

23整理ppt3.與腎結(jié)石的鑒別反復(fù)發(fā)作的腎結(jié)石要與原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致多發(fā)性結(jié)石鑒別。后者有持續(xù)性骨痛、病理性骨折和手足搐搦，放射性核素骨掃描示全身骨代謝異常，甲狀旁腺激素水平明顯升高，可與痛風(fēng)鑒別。24整理ppt治療目的①迅速控制急性發(fā)作；②預(yù)防復(fù)發(fā)；③糾正高尿酸血癥，預(yù)防尿酸鹽沉積造成的關(guān)節(jié)破壞及腎臟損害；④手術(shù)剔除痛風(fēng)石，對毀損關(guān)節(jié)進(jìn)行矯形手術(shù)，提高生活質(zhì)量。25整理ppt治療1一般治療2急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療3間歇期及慢性期治療4腎臟病變治療26整理ppt1一般治療低嘌呤低能量飲食，保持合理體重，戒酒，多飲水，每日飲水2000ml以上。防止暴食、酗酒、受涼受潮、過度疲勞和精神緊張，穿舒適鞋，防止關(guān)節(jié)損傷，慎用影響尿酸排泄的藥物如某些利尿劑和小劑量阿司匹林等。防治伴發(fā)病如高血壓、糖尿病和冠心病等。27整理ppt2急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療

〔1〕臥床休息，抬高患肢，冷敷，疼痛緩解72小時(shí)前方可恢復(fù)活動(dòng)。盡早治療，防止遷延不愈。應(yīng)及早、足量使用以下藥物，見效后逐漸減停。急性發(fā)作期不開始降尿酸治療，已服用降尿酸藥物者發(fā)作時(shí)不需停用，以免引起血尿酸波動(dòng)，延長發(fā)作時(shí)間或引起轉(zhuǎn)移性發(fā)作。〔2〕藥物選擇28整理ppt〔2〕藥物選擇〔1〕非甾體類抗炎藥〔NSAIDs〕非甾體類抗炎藥均可有效緩解急性痛風(fēng)病癥，為一線用藥。非選擇性非甾體類抗炎藥如吲哚美辛等常見不良反響為胃腸道病癥，必要時(shí)可加用胃保護(hù)劑，活動(dòng)性消化性潰瘍禁用，伴腎功能不全者慎用。選擇性環(huán)氧化酶〔COX〕-2抑制劑如塞來昔布胃腸道反響較少，但應(yīng)注意其心血管系統(tǒng)的不良反響。〔2〕秋水仙堿是治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物。秋水仙堿不良反響較多，主要是胃腸道反響，也可引起骨髓抑制、肝損害、過敏和神經(jīng)毒性等。不良反響與劑量相關(guān)，腎功能不全者應(yīng)減量使用?！?〕糖皮質(zhì)激素治療急性痛風(fēng)有明顯療效，通常用于不能耐受非甾體類抗炎藥和秋水仙堿或腎功能不全者。單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)的急性發(fā)作，可行關(guān)節(jié)腔抽液和注射長效糖皮質(zhì)激素，以減少藥物全身反響，但應(yīng)除外合并感染。對于多關(guān)節(jié)或嚴(yán)重急性發(fā)作可口服、肌肉注射、靜脈使用中小劑量的糖皮質(zhì)激素。為防止停藥后病癥“反跳〞，停藥時(shí)可加用小劑量秋水仙堿或非甾體類抗炎藥。29整理ppt3間歇期及慢性期治療

生活方式調(diào)整在開始降尿酸治療的同時(shí)，可預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs30整理ppt降尿酸藥物使用指征包括急性痛風(fēng)復(fù)發(fā)、多關(guān)節(jié)受累、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎或受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)影像學(xué)改變、并發(fā)尿酸性腎石病等。治療目標(biāo)是使血尿酸<6mg/dl，以減少或去除體內(nèi)沉積的單鈉尿酸鹽晶體。目前臨床應(yīng)用的降尿酸藥主要有抑制尿酸生成藥和促進(jìn)尿酸排泄藥，均應(yīng)在急性發(fā)作終止至少2周后，從小劑量開始，逐漸加量。31整理ppt4腎臟病變治療

痛風(fēng)相關(guān)的腎臟病變均是降尿酸藥物治療的指征，應(yīng)選用別嘌醇，同時(shí)均應(yīng)堿化尿液并保持尿量。慢性尿酸鹽腎病如需利尿時(shí)，防止使用影響尿酸排泄的噻嗪類利尿劑及呋塞米等，其他處理同慢性腎炎。對于尿酸性尿路結(jié)石，經(jīng)過合理的降尿酸治療，大局部可溶解或自行排出，體積大且固定者可行體外沖擊碎石、內(nèi)鏡取石或開放手術(shù)取石。對于急性尿酸性腎病急危重癥，迅速有效地降低急驟升高的血尿酸，除別嘌醇外，也可使用尿酸酶，其他處理同急性腎衰竭。32整理ppt預(yù)后痛風(fēng)的病