內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙

內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙1整理ppt第一局部：醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變第二局部：焦慮抑郁發(fā)病機(jī)制&藥物治療研究進(jìn)展第三局部:綜合門診抑郁癥&軀體形式障礙的綜合治療

第四局部：內(nèi)科常見(jiàn)心身疾病&心理障礙2整理ppt第一局部：醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變3整理ppt傳統(tǒng)西方醫(yī)學(xué)將人看成生物的人，強(qiáng)調(diào)器官與疾病，稱為生物醫(yī)學(xué)模式20世紀(jì)50年代起，世界醫(yī)學(xué)潮流逐步轉(zhuǎn)向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式早在1946年，WHO對(duì)人類健康定義：“健康不僅是指沒(méi)有疾病和虛弱，而應(yīng)包括軀體、心理和社會(huì)適應(yīng)的良好狀態(tài)。〞心身概念最早由德國(guó)精神病學(xué)家Heinroth(1818)提出醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變4整理ppt大腦下丘腦垂體激素免疫系統(tǒng)心身疾病行為改變或精神障礙心理刺激物其他腦區(qū)NE,DA,5-HT,ACh心身疾病發(fā)病4個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：心理因素-生理反響-脆弱的器官-心身疾病5整理ppt不僅軀體障礙性疾病如功能性消化不良、腸易激綜合征、心臟官能癥等且常見(jiàn)的慢性疾病如消化性潰瘍、甲亢、糖尿病、原發(fā)性高血壓、冠心病、哮喘等都常伴焦慮、抑郁和不良行為模式抑郁、焦慮心理狀態(tài)對(duì)患者疾病的開(kāi)展和治療都有舉足輕重的作用綜合醫(yī)院門診心身疾病達(dá)33.2%6整理ppt第二局部：焦慮抑郁發(fā)病機(jī)制&藥物治療研究進(jìn)展7整理pptⅠ焦慮抑郁發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展

1.遺傳因素2.心理社會(huì)因素3.神經(jīng)生化因素〔1〕兒茶酚胺假說(shuō)〔2〕受體“上調(diào)〞學(xué)說(shuō)〔3〕5-羥色胺和抑郁〔4〕去甲腎上腺素與抑郁〔5〕多巴胺與抑郁8整理ppt抑郁、焦慮與5-HT關(guān)系模式圖焦慮抑郁5-HT9整理ppt

焦慮激惹

心情動(dòng)機(jī)情緒性欲認(rèn)知攻擊驅(qū)動(dòng)力能量興趣沖動(dòng)

NE5-HTDA神經(jīng)遞質(zhì)缺乏與抑郁癥病癥的關(guān)系10整理pptⅡ焦慮抑郁情緒障礙治療藥物開(kāi)展一、抗抑郁藥物1．第1代抗抑郁藥:單胺氧化酶抑制劑&三環(huán)類

作用單一，副作用多，平安性較差與多種藥物&食物有相互作用,影響療效11整理ppt2．第2代抗抑郁藥:選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)5-HT&NE再攝取雙重抑制劑(SNRI),以選擇性5-HT再攝取抑制劑應(yīng)用較廣泛起效時(shí)間較慢(2~3W)，可有消化道病癥。治療功能性消化不良&應(yīng)激性潰瘍等消化系統(tǒng)心身疾病時(shí)有一定局限12整理ppt二、抗焦慮藥物:苯二氮卓類作用快，作用強(qiáng)，副作用大。長(zhǎng)期治療突然停藥，可出現(xiàn)震顫、痙攣發(fā)作、興奮及失眠等戒斷病癥

最新研發(fā)的抗焦慮藥物枸櫞酸坦度螺酮，作用于5-HT受體。較苯二氮卓類副作用小。該藥物的藥效進(jìn)一步驗(yàn)證焦慮與5-HT有關(guān)13整理ppt三、抗焦慮抑郁藥的新機(jī)制與藥物進(jìn)展以往觀點(diǎn)：抑郁癥發(fā)病主要與單一神經(jīng)遞質(zhì)(如5-HT)有關(guān)，因此出現(xiàn)了選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)盛行的局面最新研究說(shuō)明：抑郁癥發(fā)病不僅與單一神經(jīng)遞質(zhì)5-HT有關(guān)，多種遞質(zhì)(如NE)參與發(fā)病過(guò)程由此出現(xiàn)了一批作用于多種神經(jīng)遞質(zhì)新一代抗抑郁藥如文拉法辛、度洛西汀(欣百達(dá))、米塔扎平等14整理ppt多種抗抑郁機(jī)理優(yōu)于一種機(jī)理的可能〔趙靖平，2002〕15整理ppt多重作用機(jī)制抗抑郁劑優(yōu)于單一機(jī)制抗抑郁劑起效可能更迅速可能對(duì)難治性抑郁有益可能對(duì)遲滯性抑郁有益16整理ppt四、新一代抗焦慮抑郁藥黛力新國(guó)內(nèi)應(yīng)用情況氟哌噻噸美利曲新(黛力新)是一種能同時(shí)發(fā)揮抗焦慮、抗抑郁作用的復(fù)方制劑由氟哌噻噸0.5mg、美利曲新10mg組成17整理ppt突觸后膜D1受體藥理作用氟哌噻噸大劑量小劑量作用部位作用部位突觸前膜D2受體（自身調(diào)節(jié)受體）作用結(jié)果作用結(jié)果降低DA能活性促進(jìn)DA的合成和釋放，增加突觸間隙DA含量美利曲新抑制突觸前膜對(duì)NE和5-HT的再攝取作用增加突觸間隙中的單胺類遞質(zhì)含量抗焦慮抑郁作用部位作用結(jié)果18整理ppt兩種成分同時(shí)發(fā)揮作用，具有1+1＞2的成效，同時(shí)作用于與焦慮抑郁相關(guān)的3種神經(jīng)遞質(zhì)，是所有同類藥物中起效最快的黛力新的臨床藥理機(jī)制與抑郁癥發(fā)病機(jī)制學(xué)說(shuō)更加一致，成為新一代抗焦慮抑郁藥19整理ppt

黛力新在國(guó)外應(yīng)用已有10余年，在我國(guó)上市10年來(lái)，應(yīng)用人次已達(dá)1.2億人次，日用藥10萬(wàn)片主要用于輕中度抑郁癥、焦慮癥、神經(jīng)癥，多種軀體疾病伴發(fā)的焦慮和抑郁狀態(tài)，尤其混合焦慮抑郁障礙患者黛力新能同時(shí)減輕焦慮抑郁情緒，副作用少，服用方便20整理ppt

黛力新用于神經(jīng)科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科某些并發(fā)心理障礙的疾病臨床應(yīng)用極少數(shù)患者有輕微口干。至今有關(guān)黛力新的論文達(dá)300余篇，其中200余篇在國(guó)內(nèi)十幾種專業(yè)雜志上公開(kāi)發(fā)表21整理ppt表1-1黛力新臨床應(yīng)用情況應(yīng)用科室疾病名稱治愈數(shù)/病例數(shù)總有效率神經(jīng)科帕金森病合并抑郁30/30100%三叉神經(jīng)痛48/5096%腦外傷后抑郁88/9890%頑固性失眠25/2889%腦卒中后抑郁1311/137195%伴焦慮抑郁的偏頭痛65/6896%神經(jīng)癥375/39794%消化科腸易激綜合征309/32595%功能性消化不良299/32891%應(yīng)激性潰瘍31/3297%心血管科伴焦慮抑郁的心血管病547/59193%心臟神經(jīng)癥20/2290%婦產(chǎn)科更年期綜合征93/9697%其他軀體化障礙22/2492%22整理ppt五、抗焦慮抗抑郁藥物比較

三環(huán)類藥物5-羥色胺再攝取抑制劑苯二氮卓類SNRI類黛力新抗焦慮作用少有無(wú)有有有抗抑郁作用有有無(wú)有有起效時(shí)間14~21日7~14日1.2日7~14日1~5日超量危險(xiǎn)性大小大小小副作用抗膽堿能副作用及心臟毒性作用輕微，偶見(jiàn)胃腸道副作用鎮(zhèn)靜嗜睡輕微，但有高血壓、性功能障礙等極少且輕微，繼續(xù)治療可消失耐藥性無(wú)無(wú)有無(wú)無(wú)成癮性無(wú)無(wú)有無(wú)無(wú)23整理ppt第三局部:綜合門診抑郁癥及軀體形式障礙的綜合治療24整理ppt綜合性醫(yī)院約1/4病人有常被無(wú)視的精神心理障礙他們經(jīng)常在各科就診，查不出什么大問(wèn)題。消耗了大量醫(yī)療資金，本人的臨床病癥沒(méi)有改善，依然痛苦不堪25整理ppt各科室都忽略了一個(gè)最大的問(wèn)題——即心理障礙〔主要表現(xiàn)抑郁、焦慮、軀體化障礙、神經(jīng)癥病癥〕這一始發(fā)病因及重要影響因素正隱藏在深處26整理ppt軀體化(Somatization)是一種臨床現(xiàn)象，不是診斷名稱，這種現(xiàn)象可見(jiàn)于許多精神障礙

軀體化障礙(Somatizationdisorder)是一個(gè)臨床診斷名稱，這種障礙不多見(jiàn)，不應(yīng)與“軀體化〞混為一談

軀體化的概念27整理ppt抑郁癥

焦慮癥〔尤其驚恐障礙〕軀體化的最常見(jiàn)原因28整理ppt軀體形式障礙的概念

軀體形式障礙(Somatoformdisorder)是一類障礙的總稱

主要特征是病人反復(fù)陳述軀體病癥，不斷要求給予醫(yī)學(xué)檢查，無(wú)視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，不管醫(yī)生關(guān)于其病癥并無(wú)軀體根底的再三保證29整理ppt軀體形式障礙的分類

1.軀體化障礙

2.疑病障礙含身體變形障礙(BDD)與疾病恐怖

3.軀體形式的自主神經(jīng)紊亂

4.持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙

5.其他軀體形式障礙如“癔球癥〞、感覺(jué)異常等30整理ppt

軀體形式障礙的鑒別診斷步驟

1.首先考慮軀體疾病，進(jìn)行周密的身體檢查

2.考慮抑郁癥和焦慮癥(特別是驚恐障礙)軀體化的可能性31整理ppt識(shí)別抑郁綜合征心境低落興趣減退或喪失，無(wú)快感精力減退，持續(xù)疲乏精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或沖動(dòng)自我評(píng)價(jià)下降，自責(zé)，內(nèi)疚，自罪聯(lián)想困難，思考能力下降自殺意念或行動(dòng)失眠，早醒或睡眠過(guò)多食欲不振或多食，體重減輕性欲抑制32整理ppt抑郁癥病人的軀體病癥 睡眠障礙〔早醒〕98%疲乏83%咽喉和胸部緊縮感75%食欲障礙71%便秘67%體重減輕63%頭疼42%身疼42%胃腸病癥36%33整理ppt抑郁癥231例〔徐俊冕1991〕誤認(rèn)為軀體疾病74例〔32.0%〕抑郁癥誤認(rèn)為軀體疾病34整理ppt由于軀體病癥掩蓋，很多抑郁癥未被認(rèn)識(shí)和治療胃腸道功能障礙常見(jiàn)于抑郁癥，食欲障礙是抑郁癥的一局部疼痛與抑郁、焦慮關(guān)系密切，主訴疼痛的患者抑郁癥常被忽略抑郁癥的軀體表現(xiàn)35整理ppt抑郁癥常有性欲抑制、陽(yáng)痿、性高潮缺乏等性功能障礙慢性疲勞、疑病、“神經(jīng)衰弱〞，可以是心境惡劣的表現(xiàn)36整理ppt1.目標(biāo)是幫助病人認(rèn)識(shí)問(wèn)題的性質(zhì)

注意：病人多相信自己?jiǎn)栴}是軀體性，常拒絕探討心理問(wèn)題

因此，認(rèn)識(shí)問(wèn)題性質(zhì)是以評(píng)估、詢問(wèn)方式進(jìn)行的軀體形式障礙認(rèn)知行為治療的原那么37整理ppt2.醫(yī)生應(yīng)認(rèn)同患者確有病癥存在

表達(dá)醫(yī)生對(duì)患者的關(guān)心

力求設(shè)身處地地理解其痛苦感受

38整理ppt3.同病人討論：對(duì)健康的焦慮如何維持著身體病癥。維持病癥的因素有：

①生理激活增強(qiáng)

②對(duì)身體感知方面注意聚焦

③反復(fù)檢查、尋求保證、避開(kāi)危險(xiǎn)的信念

39整理ppt4.醫(yī)生應(yīng)特別關(guān)注患者心理疾病如抑郁、焦慮的治療40整理ppt第四局部：內(nèi)科常見(jiàn)心身疾病和心理障礙41整理ppt

頭痛有多種病因，感染、外傷、頭部器官疾病等均可引起頭痛許多人因工作緊張狀態(tài)，或長(zhǎng)期處于焦慮、壓抑情緒狀態(tài)，或不良的生活和工作習(xí)慣導(dǎo)致頭痛在德國(guó)，頭痛一直被看作是重要的心身醫(yī)學(xué)問(wèn)題受到重視一、頭痛42整理ppt〔一〕緊張性頭痛

長(zhǎng)期情緒紊亂、精神緊張使頭顱部肌肉處于持續(xù)性收縮狀態(tài)，導(dǎo)致局部肌肉觸痛和疼痛，肌肉收縮還可壓迫肌肉內(nèi)小動(dòng)脈，發(fā)生繼發(fā)性缺血而加重頭痛程度早在1963年Kolb等就發(fā)現(xiàn)TH患者常處于慢性焦慮狀態(tài)

Perozzo(2005)對(duì)201例頭痛患者憤怒和情緒痛苦特征及程度評(píng)估，進(jìn)行了STAEI、貝克抑郁自評(píng)量表和認(rèn)知行為評(píng)估等測(cè)評(píng)，發(fā)現(xiàn)肌緊張頭痛及肌緊張頭痛伴偏頭痛患者具有更明顯的易怒氣質(zhì)，慢性肌緊張頭痛患者有更明顯的焦慮、抑郁甚至驚恐發(fā)作和強(qiáng)迫特征43整理ppt治療(1)藥物治療：可用止痛劑、肌松劑和血管擴(kuò)張藥(2)抗焦慮輔助治療可選黛力新，或勞拉西泮、多塞平、選擇性5-HT再攝取抑制劑(3)生物反響療法不僅可治療，還可預(yù)防頭痛(4)日常生活注意意控訓(xùn)練44整理ppt〔二〕偏頭痛

情緒緊張、焦慮、抑郁、疲勞、行為沖突、個(gè)性缺陷等是偏頭痛被激惹和加重的重要心理因素文獻(xiàn)報(bào)道,家庭因素占57％，職業(yè)問(wèn)題45％，人際關(guān)系緊張62％，心理應(yīng)激適應(yīng)不良62％45整理ppt黛力新治療伴抑郁/焦慮的偏頭痛

解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張家堂等154例患者，隨機(jī)分為兩組治療組:黛力新+散立痛；對(duì)照組:散立痛治療前、后(第2，4，6周)用HAMD、HAMA進(jìn)行評(píng)估；結(jié)果：治療組療效非常理想，較對(duì)照組更顯著減少頭痛發(fā)作次數(shù)、減輕頭痛程度、縮短發(fā)作持續(xù)時(shí)間,還可降低焦慮、抑郁評(píng)分*?中國(guó)新藥雜志?2001；10〔5〕：619-62146整理ppt二、腦血管病

心理社會(huì)因素與腦血管病發(fā)病抑郁障礙與腦血管病腦卒中后抑郁47整理ppt黛力新治療腦卒中后抑郁對(duì)照研究

湖南醫(yī)科大學(xué)附二醫(yī)院盧偉等60例腦卒中后伴抑郁患者，隨機(jī)分為兩組治療組:黛力新；對(duì)照組:阿米替林治療前和治療后2周、4周分別用HAMD、神經(jīng)功能缺損評(píng)分及抗抑郁藥副反響量表(ASBS)檢測(cè)結(jié)果：黛力新治療腦卒中后抑郁較阿米替林療效快，副作用少，更利于神經(jīng)功能恢復(fù)

*?現(xiàn)代康復(fù)?2000；4〔11〕：1632-163348整理ppt三、顱腦損傷

顱腦損傷所致情感障礙顱腦損傷所致神經(jīng)癥綜合征顱腦損傷所致其他心理精神障礙49整理ppt顱腦損傷本身，或傷后各種社會(huì)心理因素影響可使患者產(chǎn)生多種多樣的精神心理障礙因而在常規(guī)治療根底上，需要給予心理治療50整理ppt消化科常見(jiàn)疾病與心理障礙51整理ppt消化道——心靈的鏡子，情緒的反響板社會(huì)環(huán)境對(duì)人的壓力

心理障礙心理應(yīng)激、生活事件、消極情緒等(抑郁、焦慮)52整理ppt神經(jīng)生理機(jī)理長(zhǎng)期持續(xù)的心理應(yīng)激大腦交感神經(jīng)中樞興奮副交感神經(jīng)中樞興奮胃腸道抑制胃腸道亢進(jìn)

消化系統(tǒng)心身疾病53整理ppt神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)理長(zhǎng)期的情緒障礙血液兒茶酚胺

大腦皮質(zhì)興奮性

激素分泌持續(xù)亢進(jìn)下丘腦功能紊亂迷走神經(jīng)興奮胃酸、胃蛋白酶等

胃腸粘膜血流

54整理ppt神經(jīng)免疫機(jī)理心理應(yīng)激狀態(tài)類固醇↑↑

抑制巨噬細(xì)胞吞噬能力干擾淋巴細(xì)胞形成消化系統(tǒng)心身疾病55整理ppt消化性潰瘍慢性胃炎功能性胃腸綜合征潰瘍性結(jié)腸炎神經(jīng)性厭食肥胖癥慢性肝炎、慢性膽囊炎等常見(jiàn)的消化系統(tǒng)心身疾病

56整理ppt調(diào)查顯示,功能性消化不良在胃腸病?？崎T診患者中超過(guò)50％約45％施行抑酸、促動(dòng)力藥和正規(guī)鏟除Hp的治療，療效不明顯其中25％患者合并精神病癥，對(duì)于此類患者心理治療尤為重要57整理ppt莫沙必利聯(lián)用黛力新治療功能性消化不良25例華中科技大學(xué)生命科學(xué)院李云文65例FD患者隨機(jī)分為3組，黛力新組25例給予莫沙必利和黛力新，療程4周結(jié)果：黛力新組有效率96％，莫沙必利組為85％，多潘立酮組為70％結(jié)論：莫沙必利聯(lián)用黛力新治療FD療效滿意，是目前治療FD的可行方案醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)2002；21〔6〕：36958整理ppt功能性消化不良的心理和精神藥物治療上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院楊天時(shí)等34例有焦慮抑郁的功能性消化不良(FD)給予黛力新治療，治療前后病癥明顯改善結(jié)論：相當(dāng)多的FD患者，心理因素的軀體轉(zhuǎn)化是造成其發(fā)病的重要原因，對(duì)FD患者除對(duì)癥治療藥物，有明顯心理障礙的患者需要心理治療59整理ppt黛力新治療腸易激綜合征臨床觀察

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院侯曼岑對(duì)18例服用中、西藥無(wú)效的IBS患者在原有藥根底上加用黛力新治療3周，治療前后作自身對(duì)照；結(jié)果：總有效率71.42%(p<0.001)，未發(fā)現(xiàn)任何嚴(yán)重副作用。加用黛力新治療后療效評(píng)價(jià)表結(jié)論：黛力新用于治療伴精神因素的IBS有良好療效60整理ppt伴焦慮抑郁情緒的腸易激綜合征之心理及藥物治療上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院楊天時(shí)等28例有焦慮抑郁情緒的IBS患者心痛定加黛力新治療6周，治療前后病癥明顯改善結(jié)論：伴焦慮抑郁情緒的IBS患者，應(yīng)在常規(guī)治療的根底上接受心理和藥物治療中華現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2001；1〔1〕：11－1261整理ppt心血管內(nèi)科常見(jiàn)疾病與心理障礙62整理ppt心血管內(nèi)科每日都會(huì)遇到不少患者，有明顯胸悶、胸痛、心悸等不適病癥，未找到相關(guān)的心血管疾病當(dāng)我們從生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化為生物-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式來(lái)重新審視這一問(wèn)題時(shí)，要考慮這些患者是否有心理障礙的可能63整理ppt1．胸痛Perlstein等報(bào)道55例主訴胸痛伴焦慮病癥患者，用抗心肌缺血藥物無(wú)效，經(jīng)仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)冠心病患者25例，心臟焦慮癥患者30例加用抗焦慮藥，療程結(jié)束后，55例患者中54例胸痛消失，焦慮癥量表計(jì)分平均降低10分以上認(rèn)為焦慮病癥可引起胸痛，此時(shí)抗心肌缺血藥不一定有效，抗焦慮治療可有顯效64整理ppt2．心律失常緊張焦慮常引起竇性心動(dòng)過(guò)速，但沖動(dòng)和憤怒可誘發(fā)頻發(fā)房性早搏、房速及陣發(fā)性房顫，也可引起頻發(fā)室早和短陣室速抗焦慮治療對(duì)緩解房性和室性心律失常都有較好的效果65整理ppt3．胸悶和氣急Morris對(duì)主訴胸悶、氣促的心臟?？崎T診就診的患者隨訪6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)其中126例(86.9％)有顯著的煩躁、焦慮病癥，其中1/3屬于驚恐發(fā)作，經(jīng)常在夜間出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，伴心動(dòng)過(guò)速、大汗，甚至肢體發(fā)抖未經(jīng)心理培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)生常易誤診為急性左心衰