消化系統(tǒng)疾病首發(fā)誘因之幽門螺桿菌的共識

幽門螺桿菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進展1整理ppt一、幽門螺桿菌感染與上消化道疾病1幽門螺桿菌〔Hp〕與上消化道疾病關(guān)系密切慢性胃炎的主要病因消化性潰瘍的重要致病因子胃MALT淋巴瘤的誘發(fā)因素之一胃癌的起動因子之一增生性息肉的發(fā)病可能有關(guān)2鏟除幽門螺桿菌是防治上述疾病的重要措施3對幽門螺桿菌感染必須及時診斷和治療2整理ppt(1)非侵入性檢查血清學(xué)方法、呼氣試驗、胃液PCR及糞便Hp抗原檢測等。(2)侵入性檢查(胃鏡依賴方法)形態(tài)學(xué)、微生物學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)。微生物學(xué)方法血清學(xué)方法尿素酶依賴技術(shù)形態(tài)學(xué)方法基因診斷原理與分類二、Hp感染的診斷1.檢測方法3整理ppt常用Hp檢測方法的敏感性及特異性比照檢測工程 敏感性(%)* 特異性(%)*現(xiàn)癥感染的診斷方法 細菌培養(yǎng) 70～92 100組織學(xué)檢查(Warthin-Starry 93～99 95～99銀染或改進Giemsa染色)尿素呼氣試驗＃ 90～98.9 89～99快速尿素酶試驗＃ 75～98 70～98糞便抗原檢測 89~96 87~94曾經(jīng)感染的診斷方法 血清Hp抗體 88～99 86～99*此為局部文獻資料報告的結(jié)果，臨床中可因技術(shù)方法不同有很大的差異＃兩者均為尿素酶依賴性試驗4整理ppt2.診斷標準和鏟除標準臨床診斷

任一項現(xiàn)癥感染診斷方法陽性可診斷為Hp陽性；科研診斷

細菌培養(yǎng)陽性或其他任兩項陽性血清學(xué)檢查單獨可用于大樣本的流行病學(xué)調(diào)查?！?〕診斷標準5整理ppt〔2〕鏟除Hp療效判斷用于明確是否鏟除時，建議選用非侵入性的尿素呼氣試驗、糞便抗原檢查或內(nèi)鏡下的快速尿素酶試驗；復(fù)查應(yīng)在Hp鏟除治療結(jié)束至少4周后進行。內(nèi)鏡下活檢最好同時取胃竇胃體各一塊粘膜。6整理ppt三、HP的治療原那么：(1) 確定鏟除治療的適應(yīng)癥；(2) 選擇鏟除率高的治療方案，以免引起全國范圍Hp及其它細菌對抗生素的普遍耐藥性。7整理pptHp的鏟除指征Hp陽性的以下疾病 必須 支持 不明確消化性潰瘍* √ 早期胃癌術(shù)后 √ 胃MALT淋巴瘤 √ 明顯異常的慢性胃炎# √ 方案使用NSAIDs √ 局部功能性消化不良〔FD〕△ √ GERD△ √ 胃癌家族史 √ 個人強烈要求治療者 √胃腸道外疾病 √*PU〔GU或DU〕：無論活動或非活動，無論有無并發(fā)癥。#明顯異常：指合并糜爛，中-重度萎縮，中-重度腸化生，輕-中度不典型增生。重度不典型增生應(yīng)考慮癌變?！鱂D和GERD應(yīng)鏟除HP的理由如前所述8整理pptFD應(yīng)鏟除Hp的理由鏟除Hp可以使局部患者提高生活質(zhì)量鏟除Hp有利于胃粘膜炎癥的恢復(fù)鏟除Hp可以降低胃癌前期病變開展成胃癌的危險性鏟除Hp的效益與費用相比顯然利大于弊9整理pptGERD應(yīng)鏟除Hp的理由GERD患者長期應(yīng)用PPI導(dǎo)致胃體萎縮，增加胃癌發(fā)生的危險性鏟除Hp可以使胃酸分泌正常，胃體炎癥消失，甚至使局部萎縮逆轉(zhuǎn)鏟除Hp可以延緩GERD復(fù)發(fā)鏟除Hp雖然會對某些GERD患者帶來一些負面影響，但權(quán)衡利弊對需要長期抑酸治療的GERD患者做Hp鏟除顯然是最好的選擇10整理ppt

歐洲Hp研究小組Maastricht3

Hp感染診治指南◆鏟除Hp指征中增加了2條：?特發(fā)性血小板減少癥?缺鐵性貧血◆對這些患者應(yīng)檢測Hp，假設(shè)為陽性應(yīng)予鏟除治療。11整理pptHp鏟除推薦的治療方案一線方案：① PPI/RBC〔標準劑量〕+A〔1.0〕+C(0.5)Bid×7天② PPI/RBC〔標準劑量〕+M〔0.4〕+C(0.5)Bid×7天③ PPI/RBC〔標準劑量〕+A〔1.0〕+F(0.1)/M(0.4)Bid×7天④ B(標準劑量)+F〔0.1〕/M(0.4)+C(0.5)Bid×7天⑤ B(標準劑量)+M〔0.4〕+T(0.75~1.0)Bid×14天⑥ B(標準劑量)+M〔0.4〕+A(0.5)Bid×14天二線方案:①PPI〔標準劑量〕+B〔標準劑量〕+M〔0.4Tid〕+T〔0.75~1.0〕Bid×7~14天②PPI〔標準劑量〕+B〔標準劑量〕+F〔0.1〕+T〔0.75~1.0〕Bid×7~14天12整理ppt也可以H2受體阻斷劑〔H2RA〕替代PPI〔如：西米替丁400mg、雷尼替丁150mg、法莫替丁20mg〕。但鏟除率可能會有所降低。代號說明： ①PPI(質(zhì)子泵抑制劑):目前有埃索米拉唑(E)20mg、雷貝拉唑〔R〕10mg、蘭索拉唑〔L〕30mg、奧美拉唑〔O〕20mg;②RBC〔枸椽酸鉍雷尼替丁〕350mg;③A阿莫西林；④C克拉霉素；⑤M甲硝唑；⑥T四環(huán)素；⑦B鉍劑〔枸椽酸鉍鉀、果膠鉍等〕；⑧F呋喃唑酮。13整理ppt四、Hp鏟除失敗的原因和對策1.失敗原因細菌因素宿主因素環(huán)境因素14整理ppt細菌因素〔1〕Hp耐藥影響rdxA基因突變→對甲硝唑耐藥〔30%～70%〕23srRNA基因突變→對克拉霉素耐藥〔10%～15%〕青霉素結(jié)合蛋白(PBP)-D表達改變→對阿莫西林耐藥靶酶DNA旋轉(zhuǎn)酶改變，gyrA基因突變→對喹諾酮耐藥15整理ppt細菌因素〔2〕Hp毒力因子影響感染cagA/vacAs1菌株者Hp鏟除率高?！?〕Hp定植部位影響胃竇和胃體交界處Hp因結(jié)構(gòu)不同致生物學(xué)行為不同，對抗生素不敏感，故療效差。PPI——胃竇Hp↓——療效差胃體Hp↑16整理ppt宿主因素〔1〕宿主基因型的影響細胞色素P450(CYP)ZC19基因型影響PPI方案療效；因PPI通過此途徑代謝，故強代謝型者療效差?！?〕胃內(nèi)pH的影響某些抗生素在酸性環(huán)境下其抗菌活性降低；如阿莫西林、環(huán)丙沙星降低10倍，頭孢氨芐降低16倍；故加用抑酸劑→胃內(nèi)pH↑→MIC↓、增強活性→療效好。17整理ppt宿主因素〔3〕患者依從性的影響經(jīng)濟條件→→好者〔鏟除率97.4％〕就診條件→→差者〔鏟除率58.8％，易生Hp耐藥〕

〔4〕機體免疫狀態(tài)的影響患者血清白介素－4↓者療效差。依從性18整理ppt宿主因素〔5〕性別﹑年齡的影響對甲硝唑﹑克拉霉素耐藥率：女性﹥男性；老年﹥中青年〔6〕吸煙的影響Hp鏟除率：吸煙者33％；不吸煙者88％。吸煙使甲硝唑生物活性↓生物轉(zhuǎn)化↑，耐藥增加，療效差。〔7〕不同疾病影響Hp鏟除率：DU﹥FD,全胃炎﹥胃竇炎;Hp耐藥率：DU﹤FD。19整理ppt環(huán)境因素〔1〕生活環(huán)境經(jīng)濟狀況﹑文化程度﹑居住條件﹑衛(wèi)生習(xí)慣﹑飲用水源等?！?〕治療方法方案藥物選擇﹑藥物劑量﹑劑型﹑服藥時間﹑次數(shù)﹑療程﹑不良反響等。

20整理ppt〔1〕嚴格掌握Hp鏟除的適應(yīng)證，選用正規(guī)、有效的治療方案；〔2〕聯(lián)合用藥，防止使用單一抗生素或抗菌藥；〔3〕加強基層醫(yī)生對Hp治療知識的普及與更新；〔4〕對鏟除治療失敗的病人,有條件的單位再次治療前先做藥物敏感試驗，防止使用對Hp耐藥的抗菌藥如不用克拉霉素、甲硝唑，改用呋唑喃酮、阿莫西林或瑞貝克。2.克服失敗的對策21整理ppt〔5〕方案不變，增加劑量或療程：如克拉霉素250mg→500mgbid，阿莫西林500mg→1000mgbid。療程1周→2周?！?〕用RBC、鉍劑對抗耐藥?RBC對抗耐藥PPI三聯(lián)對耐藥株鏟除率僅57％；RBC三聯(lián)對耐藥株鏟除率仍達94%。?鉍劑對抗耐藥PPI三聯(lián)對耐藥株鏟除率由90%→30%；鉍三聯(lián)對耐藥株鏟除率仍保持在90%；加鉍劑可使耐藥變成敏感。22整理ppt〔7〕四聯(lián)療法或其他新方案?抑酸劑+鉍三聯(lián)?RBC+二種抗生素?PPI/RBC+三種抗生素?PPI〔洛賽克40mgqid〕+阿莫西林750mgqid,療程14天〔8〕試用新抗生素?利福平類藥物:利福布丁(rifabutin)300mg/d+阿莫西林2000mg/d+PPI〔9〕探索新抗菌藥?氨基乙酸是一種氨基酸、一些細菌代謝產(chǎn)物→有明顯抑Hp作用.?廣譜抗生素rifaximin腸道內(nèi)濃聚,體外試驗說明具有抗Hp活性?！?0〕努力研究開發(fā)Hp疫苗,讓Hp感染的免疫防治變成現(xiàn)實。23整理ppt五、中西醫(yī)結(jié)合研究1.Hp與中醫(yī)證型的關(guān)系?Hp相關(guān)性胃病屬中醫(yī)“胃脘痛〞范疇;?王立等報告Hp陽性率依次為：脾胃濕熱〔86.7%〕>胃絡(luò)淤血(80.2%)>肝為胃不和(74.2%)>脾胃虛弱(63.2%)>胃陰缺乏(47.9%)?我們對113例脾虛證患者研究：脾虛夾熱型Hp感染率高于脾虛夾寒型、脾胃陰虛型和脾虛肝郁型?慢性胃病實證、熱證患者的Hp感染率要高于虛證、寒證患者。因此，健脾益氣、燥濕化痰、清熱利濕及扶正祛邪應(yīng)為治療Hp陽性的慢性胃病的根本原那么。24整理ppt2.中草藥對Hp的治療作用〔1〕體外抑菌試驗結(jié)果研究者發(fā)現(xiàn)有殺抑Hp作用的中草藥張琳等白芍、枸子、烏梅、北沙參、黃連、大黃、苦參、公丁香、黃芪、厚樸、烏藥、萊服子、丹參、莪術(shù)、地榆等張萬岱等三七、大黃、桂枝、元胡、連翹、黨參、黃芩、白芍、烏藥、黃連等王緒林等黃芩、黃連、大黃、黃柏、桂枝、地丁、玫瑰花、土伏苓、高良姜、烏梅、山楂等徐州等大黃、黃連、丹參、黃芩、甘草、生地陳芝蕓等黃芩、大黃、地榆、馬鞭草上述結(jié)果說明：清熱、祛濕、溫中等中藥、尤其苦寒清熱的大黃、黃連和行濕化濁的檳榔等殺抑Hp作用明顯。25整理ppt〔2〕中藥復(fù)方研究者方劑主要藥物組成去除率(%)徐建國等清幽湯半夏、川連、黃芩、吳萸、白術(shù)、57.2%白芍、枳殼、當(dāng)歸、木香、砂仁等戴建林等天幽靈白頭翁、黃連、黃柏、青黛、元胡、71.2%田三七、黨參、白芨、香附等狄永清等清胃腸紅藤、蒲公英、蛇舌草、川連、76.6%丹皮、川棟子、元胡、白芍等張伯明等胃炎寧蒲公英、地錦草、徐長卿、莪術(shù)、木香、87.5%吳朱萸、甘草等王靜寧等三黃湯大黃、黃連、黃芪、白術(shù)等64.0%26整理ppt〔3〕單味中藥?宋希仁：應(yīng)用大黃的醇提片治療Hp相關(guān)性胃炎，取得了88.6％的去除率，高于大黃的水提物6倍多。?鄧世榮：等采用擯榔治療Hp陽性的糜爛性胃炎和十二指腸潰瘍，取得了68.8％的去除率，其HP鏟除率也達62.5％。27整理ppt〔4〕中西醫(yī)結(jié)合用藥研究者中西藥物去除率李方躍等金鈴子散+洗必泰76.7%謝俊范等復(fù)方枳術(shù)丸+痢特靈