痔瘡的診療(診斷實(shí)用總結(jié))

痔瘡的診療（診斷/實(shí)用總結(jié)）一：定義：直腸下端及肛管靜脈叢充血瘀血腫大，致排便時(shí)出血、痔贅“肉贅兒”）脫垂、疼痛、肛門瘙癢等癥狀，反復(fù)出血可致繼發(fā)貧血可引起大出血需緊急輸血。發(fā)病髙峰45~65歲，65歲后患病率下降。二：病因及發(fā)病機(jī)制：肛墊支撐組織減弱及內(nèi)括約肌痙攣是主病因；不健康生活方式（如飲酒、辛辣飲食、久站久行）及錯(cuò)誤排糞習(xí)慣增加患痔風(fēng)險(xiǎn)。肛墊與痔瘡：肛墊演變?yōu)橹痰那疤崾歉貕|充血，充血后使肛墊肥大。致肛墊充血原因主要有二：①肛墊支持組織平滑肌不能在排便后將肛墊縮回肛管；②緊縮的肛門括約肌妨礙肛墊內(nèi)血液回流。肛門靜脈靜脈叢沒有靜脈瓣膜，位于盆腔最下部，周圍組織相對(duì)疏松，這使得靜脈叢容易充血和曲張。由于靜脈壁承受過多的靜脈壓力，長時(shí)間后會(huì)出現(xiàn)靜脈曲張。此時(shí)，如果有長期站立、便秘、妊娠、前列腺肥大、肝硬化、盆腔腫瘤等因素，就會(huì)加重此靜脈曲張出現(xiàn)臨床癥狀，出現(xiàn)痔瘡。肛墊為肛管血管襯墊，位于直腸肛管結(jié)合處為直腸肛管移行區(qū)（痔區(qū)），是痔解剖生理學(xué)基礎(chǔ)，該區(qū)呈一環(huán)狀海綿狀組織帶，內(nèi)含的結(jié)締組織及與平滑肌纖維相混合的纖維肌性組織呈網(wǎng)絡(luò)狀結(jié)構(gòu)纏繞直腸靜脈叢構(gòu)成一個(gè)支持性框架，將肛墊固定于內(nèi)括約肌上。肛墊作用：肛墊內(nèi)動(dòng)脈和靜脈相互構(gòu)成血管網(wǎng)血液充盈時(shí)協(xié)助括約肌封閉肛門，肛墊內(nèi)有神經(jīng)末梢，其中感覺神經(jīng)構(gòu)成肛門內(nèi)感受器，參與控制排便的功能。肛墊齒狀線（直腸黏膜和肛管分界線，距肛緣3cm左右）以上被覆直腸黏膜，齒狀線以下被覆肛管皮膚，齒線是排便反應(yīng)誘發(fā)區(qū)感覺較靈敏，糞便下達(dá)齒線時(shí)反射性引起肛門括約肌舒張而排便。齒線以上發(fā)生內(nèi)痔因受植物神經(jīng)支配沒明顯痛覺。齒線以下陰部神經(jīng)支配對(duì)疼痛敏感故發(fā)生外痔、肛裂時(shí)非常疼痛。齒線以上息肉、腫瘤以黏膜覆蓋為主屬腺瘤，齒線以下附著皮膚，腫瘤屬于肛管癌。直腸肛管有兩個(gè)靜脈叢：①直腸上靜脈叢位于齒狀線上方粘膜下,匯聚成數(shù)支小靜脈穿過直腸肌層經(jīng)腸系膜下靜脈回流入門靜脈。②直腸下靜脈叢位于齒狀線下方，在肛管的外側(cè)，匯集成直腸下靜脈和肛管靜脈，分別通過髂內(nèi)靜脈和陰部內(nèi)靜脈回流到下腔靜脈。在肛周門靜脈與體靜脈相通。1：內(nèi)痔：肛門齒狀線以上直腸末端黏膜下靜脈血管叢擴(kuò)大曲張充血而形成柔軟靜脈團(tuán)。2：外痔：發(fā)生于齒狀線以下，由外痔靜脈叢擴(kuò)張、外痔靜脈叢破裂、反復(fù)發(fā)炎、血流瘀滯、血栓形成、組織增生而成的疾病。（直腸外靜脈從位于直腸肌層表面與直腸內(nèi)靜脈叢廣泛交通的靜脈叢）。外痔表面被皮膚覆蓋，不易出血，主要臨床表現(xiàn)為肛門部軟組織團(tuán)塊，有肛門不適、潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥時(shí)可有疼痛。據(jù)組織病理特點(diǎn)分為靜脈曲張性外痔、炎性外痔、血栓性外痔、結(jié)締組織性外痔4類。靜脈曲張性外痔是痔外靜脈叢發(fā)生淤血曲張?jiān)诟亻T緣形成的柔軟腫物。是外痔基本病理表現(xiàn)，外痔其他三種類型（血栓性外痔、結(jié)締組織性外痔、炎性外痔）都可由它逐步發(fā)展形成，故需早期重視，早期治療，防止疾病進(jìn)展。多發(fā)生于肛門左中、右前、右后部位肛管或肛緣皮下。腫物隆起呈橢圓形或環(huán)狀不規(guī)則形，質(zhì)地柔軟，排便用力時(shí)腫物會(huì)逐漸增大呈青紫色，大便以后逐漸縮小，一般無疼痛，有的患者僅于排便過久后覺得肛門有異物墜脹感。它的原因多是二三期內(nèi)痔反復(fù)脫出/常與二三期內(nèi)痔并存、好發(fā)于有久坐久站及不良排便習(xí)慣的人群或是經(jīng)產(chǎn)婦妊娠后腹壓增髙等引發(fā)。腹壓增髙會(huì)引起淺部靜脈及皮下淋巴回流受阻，引起肛管齒線以下，痔外的靜脈叢擴(kuò)大和曲張，從而形成了外痔。有時(shí)排便用力或擦拭用力，會(huì)造成出血破裂及炎癥，進(jìn)展成為血栓性外痔或炎性外痔。3：混合痔：內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢跨齒狀線相互融合成一個(gè)整體，表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時(shí)存在，嚴(yán)重時(shí)呈環(huán)狀痔脫出。表現(xiàn)為肛門腫塊脫出，可伴有便血、疼痛、瘙癢及肛門墜脹感等癥狀。三：臨床表現(xiàn)：1：癥狀及體征：出血、痔贅脫出、肛周瘙癢（痔粘液性分泌物引發(fā)）、疼痛，癥狀偶爾發(fā)生也可反復(fù)發(fā)生，早期無癥狀。不同種類痔表現(xiàn)不同。內(nèi)痔：主要表現(xiàn)為出血和痔贅脫出，一般無疼痛。a間斷性便后鮮血：排便結(jié)束時(shí)覆蓋在大便表面/有時(shí)會(huì)成滴滴下，嚴(yán)重者為噴射狀出血，慢性失血出現(xiàn)貧血癥狀（頭暈和乏力）。b痔贅脫出：小內(nèi)痔短期內(nèi)不會(huì)明顯變大排便時(shí)無痔贅脫出；大內(nèi)痔排便時(shí)從肛門脫出便后自行回縮；重者便后不回縮需手動(dòng)推回復(fù)位；嚴(yán)重者復(fù)位后又脫出，或脫出不能用手推回復(fù)位；痔膨出引起肛周脹滿感和大便輕度失禁且排便后仍有便意。內(nèi)痔嚴(yán)重度分級(jí)：I度排便時(shí)出血（便帶血、滴血或擦?xí)r紙帶血、或噴射狀出血）便后停止；無痔贅脫出。II度排便時(shí)痔贅脫出，便后自行縮回，可伴出血。III度排便或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)痔贅脫出，需手輔助將痔贅推回，可伴出血。W度痔贅脫出不能用手推回復(fù)位，或者復(fù)位后又脫出，可伴出血。C：肛周瘙癢潮濕：痔的粘液性分泌物刺激肛門黏膜及皮膚致肛門不適、持續(xù)瘙癢潮濕；d并發(fā)“絞窄嵌頓性痔”伴有疼痛：如痔贅脫出沒及時(shí)回縮而卡頓時(shí)則痔血液供應(yīng)中斷稱“絞窄嵌頓性痔”，致組織壞死甚至感染，伴劇烈疼痛。并發(fā)血栓：曲張靜脈破裂內(nèi)出血形成血栓，因內(nèi)痔神經(jīng)不是皮神經(jīng)故疼痛不明顯，可出現(xiàn)墜脹、輕度隱痛，或肛周瘙癢。（治療保持大便軟化，馬應(yīng)龍痔瘡栓或者太寧栓納肛）。并發(fā)炎癥：致分泌物增加大便可帶黏液膿血/刺激肛周皮膚瘙癢/黏液污染內(nèi)褲；致毛細(xì)血管進(jìn)一步充血破裂，大便時(shí)噴射狀出血或滴血，出血量明顯增多。外痔：a：表面覆蓋皮膚不易出血；b主要表現(xiàn)為痔贅外露，肛門部有軟組織團(tuán)塊（隆起呈橢圓形或環(huán)狀不規(guī)則形且質(zhì)地柔軟，排便時(shí)增大便后縮小，排便過久后可有肛門異物墜脹感，一般無疼痛）；c：痔的粘液性分泌物刺激肛門皮膚致肛門不適、持續(xù)潮濕不潔、瘙癢；d：排便用力或擦拭用力可致靜脈破裂內(nèi)出血/血流瘀滯血栓形成、反復(fù)發(fā)炎、組織增生進(jìn)展為血栓性外痔或炎性外痔或結(jié)締組織外痔，發(fā)生血栓外痔及炎性外痔時(shí)可有肛周明顯疼痛，血栓外痔為血液淤積于皮下形成疼痛劇烈腫塊且極易出血。（血栓性痔：外痔因?yàn)閮?nèi)出血包塊突然變大顏色暗紫色疼痛突然加重，三天內(nèi)建議積極手術(shù)外痔血栓剝離效果明確，超過三天建議溫?zé)崴?，涂抹痔瘡膏，慢慢吸收。）混合痔：?nèi)痔發(fā)展到III度以上時(shí)多為混合痔。內(nèi)外痔表現(xiàn)同時(shí)存在?；旌现讨饾u加重后呈環(huán)狀脫出肛門外為“環(huán)狀痔”。脫出痔贅如果不能及時(shí)還原肛內(nèi)，可致“絞窄性痔”或“嵌頓性痔”，可出現(xiàn)水腫、瘀血，甚至壞死，常伴劇痛。可伴有肛周皮膚刺激、瘙癢、不適感、肛周脹滿感和輕度大便失禁。皮膚刺激和瘙癢由痔的黏液性分泌物引起；不適感、肛周脹滿感和大便失禁由肛管的痔膨出引起，并且在排便后可能仍有便意。2：檢查（體格及輔助檢查）：按次序先視診、再直腸指診和肛門鏡檢查。（為準(zhǔn)確診斷痔形態(tài)和分布特點(diǎn)并排除其他病變，條件許可時(shí)應(yīng)對(duì)整個(gè)肛管和直腸進(jìn)行可視化檢查如肛門直腸鏡檢查）。視診：主要觀察靜息狀態(tài)下肛皮膚是否有紅腫、痿口、濕疹等，有無外痔突起或內(nèi)痔外翻以及肛管形態(tài)異常。直腸指診：所有就診者常規(guī)直腸指診，肛門狹窄或劇烈疼痛者除外。檢查體位首選左側(cè)臥位，以脫出為主訴者應(yīng)同時(shí)取蹲位并模擬排糞動(dòng)作，醫(yī)師應(yīng)觀察脫出物形態(tài)和組織特點(diǎn)，并以圖片記錄。肛管直腸指診前應(yīng)與患者進(jìn)行必要溝通和提示，輔以油性物充分潤滑手套，動(dòng)作輕柔，用指腹輕柔按壓再徐徐進(jìn)指，判斷肛管是否狹窄、肛門括約肌緊張度、肛管表面是否光滑，然后沿解剖學(xué)走行檢查直腸中下段黏膜表面是否光滑、是否觸及腫物或糞塊，并通過靜息、力排、提肛判斷肛直角變化和肛門括約肌的協(xié)調(diào)性。退指動(dòng)作亦要慢，同時(shí)觀察指套是否沾染黏液膿血等分泌物。肛門鏡檢查：檢查前囑患者張口呼吸用以配合檢查，鏡下應(yīng)觀察齒狀線上下痔核形態(tài)和組織特點(diǎn)，同時(shí)判斷是否合并有潰瘍、裂損、肛乳頭肥大、出血點(diǎn)和腸腔內(nèi)積存的異常分泌物等。其它輔助檢查：用于排除其他嚴(yán)重消化道疾病（如炎性腸病和結(jié)直腸腫瘤）等。①糞便隱血試驗(yàn)：推薦常規(guī)糞便隱血試驗(yàn)檢查；是測(cè)定消化道出血的方法，檢驗(yàn)肉眼不可見的少量出血。也叫鄰聯(lián)甲苯胺法（0B）。仍是當(dāng)今大腸癌普查中使用最廣泛而且評(píng)估最多的一項(xiàng)試驗(yàn)，原理：癌癥可先在大腸內(nèi)壁生長數(shù)年后才擴(kuò)散到身體其他部位。在沒癥狀前，增生組織通常會(huì)滲出少量血液進(jìn)入大便被排出。大便隱血試驗(yàn)就可檢測(cè)大便中的少量血液成分。多次、持續(xù)性隱血試驗(yàn)陽性，提示消化道慢性出血，應(yīng)進(jìn)一步檢查警惕胃腸道腫瘤的存在。B:血紅蛋白中的亞鐵血紅素有類似過氧化物酶的活性，能催化過氧化氫放出新生態(tài)氧，將受體鄰聯(lián)甲苯胺氧化成鄰甲偶氮苯而顯藍(lán)色，呈色的深淺反應(yīng)了血紅蛋白的多少，即出血量，靈敏度髙的可檢出0.2~lmg/L的血紅蛋白，相當(dāng)于消化道l~5ml的出血。方法:取大便少許涂于大便隱血試紙上，再滴加3%雙氧水后觀察。觀察結(jié)果：（一）2min內(nèi)不變?yōu)樗{(lán)色；（+）30~60s后呈藍(lán)色；（++）立即呈藍(lán)綠色；（+++）立即呈深綠色。注意事項(xiàng)：1:糞便標(biāo)本在糞塊中央挑取，不能混入肛門、直腸的出血，糞便應(yīng)新鮮，為提髙檢出便中血液的幾率，可多次采集大便樣本。2：3%的雙氧水必須有效，還應(yīng)該做陽性對(duì)照試驗(yàn)，將雙氧水涂在血片上，有泡沫則可用。3試驗(yàn)前3天內(nèi)不要食用動(dòng)物血、肉、肝、鐵劑（硫酸亞鐵，枸緣酸亞鐵、紅色補(bǔ)丸、富馬酸鐵）、富含葉綠素的食物（菠菜、青菜），避免假陽性反應(yīng)；亦不可大量服用Vc或其他有還原作用的物質(zhì)，避免出現(xiàn)假陰性反應(yīng)。4牙齦出血，鼻出血、經(jīng)血亦可導(dǎo)致陽性反應(yīng)。臨床意義：1上消化道有出血：0B呈陽性。2消化性潰瘍：陽性率40%~70%，呈間斷性陽性，治療糞便外觀正常時(shí)，0B仍可持續(xù)5~7天陽性，此后若出血停止0B可轉(zhuǎn)陰；只要消化道出血大于5ml，即可出現(xiàn)陽性，但不作為診斷的直接依據(jù)；若0B呈強(qiáng)陽性提示消化性潰瘍合并出血。3消化道癌癥：陽性率95%，呈持續(xù)陽性，可0B可作為消化道癌篩選指標(biāo)。4藥物導(dǎo)致胃粘膜損傷（Eg阿司匹林、消炎痛、糖皮質(zhì)激素等）腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)膜炎、結(jié)腸息肉、鉤蟲病等，0B顯示陽性?；颊邫z查出大便試驗(yàn)陽性，可以再隔一周復(fù)查，如果還是陽性，建議患者行結(jié)腸鏡檢查，以排除腸道其他疾病所導(dǎo)致的便血。②糞便潛血試陽性且不愿做腸鏡人群，推薦行糞便基因檢測(cè)（糞便DNA腸癌檢測(cè)）：該法一種無需腸道準(zhǔn)備的新型腸癌檢測(cè)技術(shù)，具有無創(chuàng)、方便和精準(zhǔn)優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)被納入國際結(jié)直腸癌篩查指南。四：診斷：對(duì)于典型患者據(jù)癥狀及體格檢查（視診、指診）基本臨床診斷，肛門直腸鏡檢查可以確診。常規(guī)檢查便潛血持續(xù)陽性時(shí)，建議結(jié)胃鏡及腸鏡檢查除外胃腸道其它部位疾病。五：治療：1：痔的保守治療：飲食療法及排便習(xí)慣：飲食及良好排糞習(xí)慣對(duì)預(yù)防痔和保守治療有重要意義。a避免辛辣、刺激食物，清淡飲食、應(yīng)攝入足夠水分來改善痔的癥狀，攝入充足谷物纖維和纖維素類緩瀉劑軟化糞便降低患痔風(fēng)險(xiǎn)、持續(xù)改善出血癥狀，但對(duì)痔脫垂、疼痛和瘙癢癥狀效果不明顯。（膨脹性緩瀉劑是含纖維素類的瀉藥，可溶性纖維素有非常好親水性，有助于保3糞便水分，如歐車前纖維素制劑（康次爾）、愷司爾、金谷纖維王、甲基纖維素、果膠、燕麥麩等。不可溶纖維素不被吸收并可吸水，增加大便量，如植物纖維素、木質(zhì)素等）。c避免便秘和異常排糞習(xí)慣，如緊張、久坐與頻繁排糞增加患痔風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)避免便秘，避免緊張、限制久坐及頻繁排糞縮短拍糞時(shí)間，便后要注意肛門清潔。坐浴與磁療：a坐?。褐沃虃鹘y(tǒng)方法（但缺乏RCT來證實(shí)溫水坐浴在治痔相關(guān)癥狀中作用）。溫水坐浴加速痔瘡內(nèi)血液循環(huán)速度改善淤血狀態(tài)減輕癥狀，用髙錳酸鉀溶液（有抗炎作用）坐浴可治療痔瘡導(dǎo)致肛周局部感染，需注意水溫不要太髙以免燙傷致痔瘡急性發(fā)作。溫水坐浴或髙錳酸鉀坐浴，每天做1-2次，每次五分鐘左右。溫水坐浴和溫水噴霧對(duì)痔切除術(shù)后疼痛等指標(biāo)改善作用溫水噴霧法便利性和總體滿意度更髙。溫水坐浴和軟膏局部外用對(duì)比對(duì)妊娠期痔患者治療效果，每天3次溫鹽水坐?。?0g商用鹽溶解在40?50°C溫水中，坐浴10分鐘）治愈率為100%，髙于局部軟膏外用84.8%。傳統(tǒng)中醫(yī)熏洗坐浴基本方：苦參五倍子湯加減（苦參、黃柏、馬齒莧、五倍子、芒硝、花椒、石榴皮）有消炎、消腫、鎮(zhèn)痛功效，適用急性炎性水腫疼痛者有效率為88%。b磁療：緩解痔急性發(fā)作期癥狀或痔術(shù)后水腫、疼痛等，原理是磁療棒在肛管內(nèi)產(chǎn)生的橫向、豎向磁場(chǎng)改善血液微循環(huán)障礙，糾正組織缺血、缺氧，促進(jìn)滲出物吸收，消除炎癥。目前缺乏RCT證實(shí)。③藥物療法：a緩瀉劑：緩瀉劑包括四類:（1）口服纖維類緩瀉劑：髙纖維飲食或膨化劑，如小麥纖維素顆粒、卵葉車前子、車前草；（2）刺激性緩瀉劑：番瀉葉和比沙可得；（3）糞便軟化劑：如液體石蠟、種籽油；（4）滲透劑：如乳果糖、氫氧化鎂、山梨醇和乳酸。結(jié)果顯示，口服纖維類緩瀉劑對(duì)痔患者具有良好的治療作用，可緩解痔癥狀，減少出血，使用口服纖維類緩瀉劑后，患者癥狀未改善和持續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)降低53% 。b靜脈活性藥物：靜脈活性藥物是一類由植物提取物或合成化合物組成的異質(zhì)類藥物，用于治療急性和慢性痔，其確切的作用機(jī)制尚不清楚，但已證明可改善靜脈張力，穩(wěn)定毛細(xì)血管通透性和增加淋巴引流。耐受良好/少量輕微不良反應(yīng)，如頭痛、胃腸癥狀或刺痛感。MPFF（純化微?；S酮成份，又名柑橘黃酮片）可快速有效緩解痔者出血、疼痛、瘙癢和里急后重等所有癥狀和體征，并減少癥狀復(fù)發(fā)，可作為首選靜脈活性藥物用于治療I?W度痔患者；提取自天然柑橘，是地奧司明（90%）和其他活性黃酮類化合物（10%）微粒化混合物，對(duì)痔癥狀和體征顯著改善作用已在大量的臨床研究中得到證實(shí)。MPFF與非微粒化地奧司明均能顯著改善癥狀及體征，但因MPFF吸收率優(yōu)于非微?；貖W司明故效果更好且疼痛評(píng)分也顯著降低。MPFF與紅外線光凝術(shù)（IRP）止血效果相當(dāng)，聯(lián)合應(yīng)用可顯著改善I?II度急性內(nèi)痔患者出血情況。MPFF與單用膠圈套扎法（RBL）聯(lián)用顯著減輕痔患治療后第一個(gè)月出血程度和第一周瘙癢癥狀。MPFF聯(lián)合纖維補(bǔ)充劑，與單用纖維補(bǔ)充劑或纖維補(bǔ)充劑聯(lián)合RBL相比，能最快緩解痔患者的出血癥狀。MPFF可有效緩解外剝內(nèi)扎創(chuàng)面開放式痔切除術(shù)后的疼痛、悶脹、出血和瘙癢癥狀，縮短住院時(shí)間和改善直腸鏡下外觀。另一項(xiàng)RCT發(fā)現(xiàn)OMPFF聯(lián)合抗生素和抗炎藥可減少M(fèi)illigan-Morgan術(shù)后出血、疼痛、里急后重和瘙癢癥狀°MPFF吸收率髙、起效快有效緩解痔癥狀和體征、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和有輔助術(shù)后恢復(fù)，故推薦MPFF作為主要藥物用于治療I?W度痔患者。研究報(bào)道其他靜脈活性藥物，如羥苯磺酸鈣、0-（B-羥乙基）-蕓香苷和碧蘿芷（一種法國沿海松樹皮的提取物）等也可緩解痔的急性癥狀（疼痛和出血），但MPFF效果優(yōu)于羥苯磺酸鈣。另外七葉皂苷藥物、草木犀流浸液片、非微粒化地奧司明等靜脈活性藥物也可改善痔術(shù)后疼痛等癥狀。c鎮(zhèn)痛藥：非甾體類抗炎藥物（全身或局部用藥）是常用鎮(zhèn)痛藥將其用于痔患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛。通過抑制前列腺素介導(dǎo)的化學(xué)或機(jī)械感受器增敏起鎮(zhèn)痛作用，特點(diǎn)起效快、無麻醉性、不產(chǎn)生藥物依賴，但可能致嚴(yán)重胃腸道、腎臟以及心血管不良事件。d傳統(tǒng)中藥：分兩類（專利草藥和人工合成化合物），常用藥材有：地榆、地黃、槐角、當(dāng)歸、黃芩、側(cè)柏葉，對(duì)癥狀性痔的治療是有效的。e局部外用藥物：包括栓劑、軟膏和洗劑。軟膏用于齒狀線以下病灶，栓劑用于齒狀線以上病灶。痔局部外用藥常含麻醉鎮(zhèn)痛成分，如丁卡因及利多卡因；或含激素類成分，如可的松。雖然可暫時(shí)緩解痔疼痛、腫脹和出血，但長期使用效果不明顯，并可能引起局部反應(yīng)或致敏，故不長期使用這些藥物。多項(xiàng)RCT的結(jié)果表明，含硫酸鋁成分的外用藥物可通過為創(chuàng)口提供保護(hù)屏障來改善傷口愈合，從而減輕痔器械治療或手術(shù)后的急性疼痛，加速傷口恢復(fù)，并且能減少鎮(zhèn)痛藥的使用。此類硫酸鋁成分外用藥一般使用周期為4周。2：器械治療：保守治療無效的I?III度內(nèi)痔和不愿手術(shù)或手術(shù)禁忌的W度內(nèi)痔，建議膠圈套扎（RBL），也可注射療法（SCL）（如消痔靈、芍倍、葡萄糖溶液、氯化鈉溶液等）。①膠圈套扎法（RBL）:因位內(nèi)痔于齒狀線上不敏感區(qū)域，通過器械將橡膠圈對(duì)內(nèi)痔的基底部彈性結(jié)扎阻斷內(nèi)痔血供，致組織缺血壞死、粘連和殘存黏膜脫落，壞死組織通常術(shù)后7?10天內(nèi)脫落。對(duì)I?III度內(nèi)痔效果優(yōu)于硬化劑注射療法；與硬化劑注射療法和紅外線療法相比，RBL治療后需要進(jìn)一步治療可能性更低，但RBL治療后更容易出現(xiàn)疼痛。相比手術(shù)療法（痔切除術(shù)、吻合器痔切除術(shù)SH、經(jīng)肛痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)THD）RBL成本更低、生活質(zhì)量更髙；行RBL患者中僅6%需手術(shù)治療，大部分進(jìn)一步套扎手術(shù)獲治愈，且重復(fù)套扎仍具有成本效益。相比痔切除術(shù)對(duì)于II度內(nèi)痔患者兩者療效相似，但RBL沒副作用。RBL與SH對(duì)III度和輕度W度內(nèi)痔患者的治療效果在改善痔脫垂方面效果類似，但RBL術(shù)后復(fù)發(fā)性出血的發(fā)生率更髙，而SH疼痛風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著髙于RBL。RBL和經(jīng)肛痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（THD）對(duì)II~III度內(nèi)痔患者的治療效果，THD術(shù)后復(fù)發(fā)率低于單次RBL，因RBL需要重復(fù)包扎；但THD術(shù)后1天和7天疼痛評(píng)分更髙。相比其他器械療法，RBL治療復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更低，但更易出現(xiàn)疼痛；相比手術(shù)療法，RBL成本效益更髙，并發(fā)癥更少，但復(fù)發(fā)率較髙。因此，對(duì)于保守治療無效的I?III度內(nèi)痔患者和不愿意接受手術(shù)治療或存在手術(shù)禁忌證的W度內(nèi)痔患者，建議臨床醫(yī)師首先考慮RBL。但會(huì)有不同程度復(fù)發(fā)需重復(fù)治療，且術(shù)后可能肛門墜脹、疼痛、出血、血栓性外痔和菌血癥等并發(fā)癥，極少數(shù)存在致死性感染風(fēng)險(xiǎn)。以下情況禁止施行RBL: （1）凝血功能障礙或正在使用抗凝藥物；（2）血栓性外痔；（3）嚴(yán)重免疫功能缺陷；（4）直腸及肛管有嚴(yán)重感染或炎性病變，如肛門直腸敗血癥、肛痿、膿腫和痿管、結(jié)腸炎、結(jié)直腸腫瘤；（5）有盆腔放療史；（6）3個(gè)月內(nèi)有行硬化劑注射治療史；（7）妊娠期婦女；（8）糖尿病者。②注射療法（SCL）：基本原理是通過將藥物注射到痔組織內(nèi)及周圍組織中，從而誘發(fā)痔血管閉塞、組織纖維化而使痔組織萎縮、出血停止等，其作用機(jī)制根據(jù)注射藥物的不同而有所區(qū)別。常用藥物有消痔靈、芍倍、15%氯化鈉溶液、50%葡萄糖溶液、5%石碳酸杏仁油和95%乙醇等。每種藥物成功率和并發(fā)癥率不同，其中95%乙醇和5%石碳酸杏仁油治愈率髙但并發(fā)癥多，15%氯化鈉溶液和50%葡萄糖注射液并發(fā)癥少但治愈率低，芍倍和消痔靈注射液的治療效果好且并發(fā)癥少，但對(duì)注射技術(shù)的要求較髙。芍倍注射療法適用于I?III度內(nèi)痔和靜脈曲張性混合痔患者，該方法與消痔靈注射法的近、遠(yuǎn)期療效相似甚至更好，且芍倍注射療法發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)可能更低。以下情況禁用芍倍注射療法：（1）纖維化明顯的內(nèi)痔；（2）結(jié)締組織性外痔和血栓性外痔；（3）妊娠期婦女；（4）處于肛管急性炎性期或合并炎性腸??；（5）對(duì)芍倍注射液過敏；（6）合并嚴(yán)重的髙血壓病，心、肝、腎等臟器疾病，病情不穩(wěn)定。3：手術(shù)治療：保守治療和器械治療沒取得可接受結(jié)果的I?III度或愿意接受手術(shù)治療W度痔患者，可考慮手術(shù)包括：痔切除術(shù)、吻合器痔切除術(shù)（SH）和經(jīng)肛痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（THD）。痔切除術(shù)適用于111~~W度內(nèi)痔、外痔或合并有脫垂混合痔；吻合器痔切除術(shù)（SH）適用于環(huán)狀脫垂的III~~W度內(nèi)痔和反復(fù)出血的II度內(nèi)痔；經(jīng)肛痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（THD）適用于11~~I度內(nèi)痔。痔切除術(shù)：傳統(tǒng)的痔切除方法，采用的主要是外剝內(nèi)扎術(shù)。存在開放式和閉合式兩種類型。最具代表性術(shù)式為Milligan-Morgan手術(shù)（創(chuàng)面開放式）和Ferguson手術(shù)（創(chuàng)面閉合式）。雖然切除術(shù)存在缺點(diǎn)（術(shù)后疼痛、恢復(fù)期較長、肛門自制功能及肛管精細(xì)感覺受一定影響），但效果明確，成功率較髙，仍是III?W度痔首選手術(shù)療法和“金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”。吻合器痔切除術(shù)（SH）：SH是一種利用圓形吻合器經(jīng)肛門環(huán)形切除齒狀線近端黏膜下層組織，從而引起肛墊側(cè)移和供血?jiǎng)用}中斷的一種手術(shù)技術(shù)。經(jīng)肛痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（THD）：結(jié)扎阻斷供應(yīng)痔核的動(dòng)脈血管，阻斷痔供血，從而促使痔組織萎縮并減輕痔脫垂癥狀。與切除術(shù)相比具有減輕術(shù)后疼痛和快速恢復(fù)工作能力優(yōu)勢(shì)，但復(fù)發(fā)率較髙。通過多普勒超聲探頭探測(cè)供應(yīng)痔血流動(dòng)脈并進(jìn)行縫合結(jié)扎，結(jié)合黏膜固定術(shù)（THDm）能夠降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。可以作為II?III度內(nèi)痔首選治療。六：特殊痔的治療：1：血栓性外痔：是痔的急癥，常致急性嚴(yán)重疼痛，疼痛程度取決于血栓大小。基本的治療方法是保守治療；如果患者出現(xiàn)痔的急癥，如有大血栓、劇烈疼痛或出血過多，建議盡早（72小時(shí)內(nèi)）手術(shù)切除，若超過72小時(shí)宜采取保守治療。保守治療包括飲食調(diào)整、糞便軟化劑、坐浴、口服和局部使用鎮(zhèn)痛藥等，保守治療者癥狀（疼痛、出血、腫塊）平均緩解時(shí)間為24天而手術(shù)治療組為3.9天?？诜S酮類藥物（地奧司明、曲克蘆丁、橙皮苷的混合物）在急性痔病中可使疼痛、出血癥狀得到緩解，且存在持續(xù)水腫和血栓性痔者的比例均顯著下降。局部麻醉藥物硝苯地平軟膏治療急性血栓性外痔顯示,局部用0.3%硝苯地平和1.5%利卡多因軟膏可有效緩解疼痛，大部分治療14天后血栓性外痔癥狀消退。局麻醉下對(duì)血栓性外痔行痔切除術(shù)安全可行，術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)接受度和滿意度髙。吻合器痔切除術(shù)（SH）治療急性血栓性脫垂痔是可行的，與常規(guī)切除術(shù)（Milligan-Morgan）相比，SH術(shù)后2周疼痛評(píng)分更低，癥狀緩解更快，住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和排尿功能方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故SH是治療急性血栓性脫垂痔的一種安全且有效方法。但貧血、長期有痔危險(xiǎn)因素的老年患者不適合行SH。吻合器痔切除術(shù)（SH）：SH是一種利用圓形吻合器經(jīng)肛門環(huán)形切除齒狀線近端黏膜下層組織，從而引起肛墊側(cè)移和供血?jiǎng)用}中斷的一種手術(shù)技術(shù)。2：痔合并免疫缺陷：合并免疫缺陷者，建議首選保守治療，無效時(shí)建議器械治療，也可考慮手術(shù)。應(yīng)注意任何干預(yù)措施都會(huì)增加肛門直腸敗血癥和組織愈合不良風(fēng)險(xiǎn)；目前沒有證據(jù)可證明哪種治療方式最佳，還需更多RCT提供質(zhì)量更髙科學(xué)證據(jù)。但在采取任何干預(yù)措施前，都應(yīng)服用抗生素進(jìn)行預(yù)防。3：妊娠期、產(chǎn)后早期痔患者：對(duì)于患有痔的妊娠期或產(chǎn)后早期婦女，優(yōu)先保守治療，如調(diào)整飲食、短期使用MPFF或鎮(zhèn)痛軟膏和栓劑；保守治療無效時(shí)可考慮痔切除術(shù)。妊娠期婦女患痔且常發(fā)生在妊娠最后三個(gè)月和分娩后第一個(gè)月。多數(shù)妊娠期婦女痔癥狀是輕度和短暫的，一般分娩后癥狀會(huì)很快自行消失。妊娠期間治療目的是緩解癥狀，尤其控制疼痛。一些保守治療方法，包括攝入足夠的膳食纖維和水，坐浴，使用安全的緩瀉劑（包括纖維素類）軟化糞便，使用局部麻醉劑或/和局部皮質(zhì)類固醇等等，因不良反應(yīng)少被多數(shù)專家推薦用于妊娠期有癥狀者的治療，但這些治療方法有效性均未得到RCT證實(shí)。一項(xiàng)研究比較了2種保守治療方案（溫鹽水坐浴和局部軟膏外用）對(duì)妊娠期痔治療效果顯示：坐浴組和局部軟膏外用組完全治愈的比例分別為100%和84.8%。在接受MPFF（純化微粒化黃酮成份，又叫柑橘黃酮片）治療后第4天，66%的患者痔急性癥狀得到改善，治療第7天時(shí)出血、疼痛、直腸不適顯著減輕、直腸分泌物顯著減少，直腸炎癥患者比例降低了46%，但在產(chǎn)后30天的維持治療期間，有5名患者出現(xiàn)惡心和腹瀉；研究認(rèn)為，處于妊娠期者短期用MPFF是安全、可接受且有效方式。但結(jié)論還需樣本量更大、質(zhì)量更髙研究去證實(shí)。需注意的是，長期攝入較髙劑量的類黃酮可能引起活性氧自由基的形成和后續(xù)的DNA損害，由于類黃酮很容易穿過胎盤，攝入較髙劑量的類黃酮可能對(duì)胎兒造成危險(xiǎn)。故為妊娠期婦女提供含類黃酮類的藥物時(shí)需嚴(yán)格按說明書上劑量服用。氫化可的松-普拉莫辛是一種由1%的鹽酸普拉莫辛（局部麻醉劑）和1%的醋酸氫化可的松組成的藥膏，可在肛腸內(nèi)外涂抹使用。研究均顯示該藥可為妊娠晚期者提供安全有效治療。接受閉合性痔切除術(shù)者的頑固性疼痛在術(shù)后很快得到緩解，在某些妊娠期婦女中進(jìn)行痔切除術(shù)是安全的，當(dāng)保守治療無法有效緩解痔癥狀時(shí)，可以考慮手術(shù)治療。4：痔合并凝血功能障礙：保守治療應(yīng)作為痔合并凝血障礙患者的主要治療方式；對(duì)于保守治療不成功的痔合并凝血障礙患者，可考慮采用注射療法或THD或痔切除術(shù)，并參考相關(guān)指南制定抗凝藥物的停藥措施；不建議采用RBL