重點護理環(huán)節(jié)管理流程

重點護理環(huán)節(jié)管理流程

（-）出入院護理環(huán)節(jié)管理流程:

1.新患者入院管理流程

2.患者辦理出院管理流程

（-）轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入環(huán)節(jié)管理流程：

1.患者轉(zhuǎn)出管理流程

2.患者轉(zhuǎn)入管理流程

（三）圍手術(shù)期管理流程：

1.術(shù)前訪視管理流程

2.術(shù)中管理流程

3.術(shù)后患者回病區(qū)管理流程：

4.術(shù)后回訪管理流程

（四）危重患者管理流程：

1.危重患者交接班管理流程

2.危重病人病情觀察管理流程

（五）ICU患者管理流程：

1.患者轉(zhuǎn)入ICU管理流程

2.ICU交接班管理流程

3.患者轉(zhuǎn)出ICU管理流程

（六）急診患者管理流程

1.患者進入急診管理流程

2.急診患者交接班管理流程

3.患者轉(zhuǎn)出急診管理流程

（七）輸血管理流程：

（A）藥物不良反應處理流程:

（九）特殊檢查前后管理流程:

1.特殊檢查前的管理流程

2.特殊檢查后的管理流程

（十）患者摔倒的管理流程：

1.預防摔倒的環(huán)境管理流程

2.藥物所致摔倒的管理流程

3.疾病所致摔倒的管理流程

重點護理環(huán)節(jié)管理流程

重點護理環(huán)節(jié)和對象包括

（一）出入院護理環(huán)節(jié)管理流程:

1.新患者入院管理流程:

2.患者辦理出院管理流程:

醫(yī)生通知患者出院，并開出院醫(yī)囑

主管護士辦理出院手續(xù)

外勤人員將出院手續(xù)送到出院處

主管護士接到出院處通知后

請患者家屬到出院處辦理手續(xù)

責任護士為患者進行出院指導

并協(xié)助患者整理物品

接到患者出院證明后

責任護士恭送患者出院

（二）轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入環(huán)節(jié)管理流程：

1.患者轉(zhuǎn)出管理流程：

主管護士見到轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后

通知責任護士并辦理相應手續(xù)

將轉(zhuǎn)出患者所有病歷按轉(zhuǎn)出要求書寫、登記、整理

責任護士協(xié)助醫(yī)生通知患者及家屬轉(zhuǎn)出

并協(xié)助整理物品

轉(zhuǎn)出前責任護士評估患者的一般情況、生命體征,

危重患者需由醫(yī)生和護士同時護送

轉(zhuǎn)至新病室后，由醫(yī)生交代病情

護士交接患者皮膚、液體、引流、用藥、護理記錄等

雙方簽名

2.患者轉(zhuǎn)入管理流程:

病室接到轉(zhuǎn)入通知后

由主管護士通知責任護士準備患者床單元

主管護士接病歷并檢查是否完善

了解患者當日治療及用藥情況

雙方簽名

通知本病室主管醫(yī)生

責任護士接患者到床旁，檢查病人情況,

并協(xié)助安置好患者臥位

觀察病情、生命體征、輸液、引

流等；檢查患者皮膚情況，并詳

細記錄患者情況；特殊問題做好

交接班

協(xié)助患者整理物品

向患者介紹新病房相關(guān)規(guī)定、環(huán)境

（三）圍手術(shù)期管理流程：

1.術(shù)前訪視管理流程：

手術(shù)室護士手術(shù)前1天到病房訪視患者

征求病房護士同意后閱覽病歷

了解患者的一般情況

確認患者，做自我介紹

根據(jù)患者情況做針對性溝通、交流（心理疏導）

消除緊張情緒

向患者介紹手術(shù)室環(huán)境、條件、術(shù)前應做的準備、

交代注意事項、指導術(shù)中配合

建立良好的信賴關(guān)系

使患者在進入手術(shù)室之前有充分的心理準備

2.術(shù)中管理流程:

3.術(shù)后患者回病區(qū)管理流程:

手術(shù)室護士、麻醉科醫(yī)師護送患者回病區(qū)

手術(shù)護士交代患者術(shù)中情況

麻醉科醫(yī)師交代麻醉方式及恢復情況

病房護士測量患者生命體征

評估意識狀態(tài)

檢查皮膚狀況

液體點滴情況

無疑問后

三方共同簽名

4.術(shù)后回訪管理流程:

手術(shù)后3天以內(nèi)進行回訪

了解患者對術(shù)前訪問的反映，評價實施效果

了解患者精神狀態(tài)、活動能力、傷口愈合情況

解釋術(shù)后短期內(nèi)可能出現(xiàn)的不適

告知自我調(diào)節(jié)的方法

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（四）危重患者管理流程:

1.危重患者管理流程：

根據(jù)醫(yī)囑給危重病人測量生命體征動態(tài)

觀察病人的病情變化，及時、準確、詳細記錄

詳細記錄患者家屬姓名、與患者關(guān)系及確切聯(lián)系方式

要求家屬留陪一人

按醫(yī)囑執(zhí)行各種治療、護理措施

基礎護理到位，避免護理并發(fā)癥的發(fā)生

保持各種引流管通暢

防止導管脫落、受壓、打折、堵塞、返流現(xiàn)象發(fā)生

預防交叉感染

密切觀察病情變化

及時發(fā)現(xiàn)問題并立即通知醫(yī)生積極搶救

作好急救準備工作

嚴格進行交接班及各項交接制度

2.危重患者交接班管理流程:

危重患者交接班記錄必須

嚴謹、真實、準確

必須堅持每班床旁交接

并簽名

醫(yī)護人員交接內(nèi)容包括：

患者病情及監(jiān)護情況

治療（醫(yī)囑執(zhí)行情況）

護理（有無褥瘡,導管固定及引流）

特殊檢查（各種標本的采集及處置完成情況）或處置

飲食（種類、食欲、量）

活動與休息、情緒

搶救物品、器械、儀器數(shù)量及效能等

交接后雙方簽名

3.危重病人病情觀察管理流程:

真實、準確、及時填寫危重病人護理記錄單

嚴密觀察患者

生命體征、病情變化、監(jiān)護儀器工作狀態(tài)

各引流管是否妥當、

引流液的量、色、質(zhì)、

皮膚狀況、心理情況等

發(fā)現(xiàn)異常

立即通知醫(yī)生處理

作好交班

（五）ICU患者管理流程:

1.患者轉(zhuǎn)入ICU管理流程

2.ICU交接班管理流程

接班人員如有疑問及時詢問

必要時記錄在病歷中

3.患者轉(zhuǎn)出ICU管理流程

接到病人轉(zhuǎn)出醫(yī)囑通知

通知接收病人科室準備

整理患者病歷及藥品協(xié)助患者整理生活用品

結(jié)清本科室費用

填寫各種轉(zhuǎn)出登記表

測量生命體征及患者情況

并記錄

雙方簽字

（六）急診患者管理流程

1.患者進入急診管理流程

2.急診患者交接班管理流程

交接班前寫好交班記錄

做環(huán)境衛(wèi)生清潔、整理好桌上物品

清點財產(chǎn)、搶救藥品、器械并簽名

監(jiān)護室病員必須床旁交接

并簽字

作好交接記錄

3.患者轉(zhuǎn)出急診管理流程

（七）輸血管理流程：

嚴格遵守無菌技術(shù)原則和技術(shù)操作規(guī)程

憑取血單到血庫取血

護士與血庫人員共同認真核對

確認無誤雙方簽全名后取血

嚴格執(zhí)行雙人制度

（三查：交叉配血單、輸血通知單、血袋標簽

八對：床號、姓名、性別、住院號、血袋號、血型、

交叉配血實驗結(jié)果、血液種類、采血日期、有效期）

確保輸血準確無誤

取出的血液避免劇烈震蕩

注意不同血液種類的不同輸入要求

嚴密觀察輸血過程中患者的反應

血袋保存24小時以備檢查之用

(A)藥物不良反應處理流程:

患者發(fā)生藥物不良反應

立即停止用藥，報告值班醫(yī)生及護士長

按要求保留殘余藥液

必要時檢測

1向病人及家屬交代病情

配合醫(yī)生給予相應處理

記錄發(fā)生不良反應的

藥物名稱、批號及癥狀

1

報告臨床藥物監(jiān)測中心

1

作好護理記錄

（九）特殊檢查前后管理流程:

1.特殊檢查前的管理流程：

接到醫(yī)生開出的特殊檢查申請單

預約檢查時間熟知注意事項

告知患者所做檢查的特殊要求及可能出現(xiàn)的意外情況

請患者或家屬簽字

做重點交接班

指導并協(xié)助患者做準備

普通病人由家屬及護士陪同前往檢查

危重患者還應有醫(yī)生陪同

并準備搶救藥品及器具

途中嚴密觀察患者生命體征及病情變化

如有異常立即搶救

2.特殊檢查后的管理流程:

責任護士接患者

測量生命體征、詢問途中情況并記錄

嚴密觀察患者病情變化

如做侵入性、藥物性等檢查后

密切觀察患者反應

如有異常立即通知醫(yī)生

協(xié)助搶救并做好相應記錄

做重點交接班

（十）患者摔倒的管理流程：

1.病房預防摔倒的環(huán)境管理流程:

幫助患者盡快熟悉病房環(huán)境

評估患者摔倒的危險因素并制訂相應護理措施

病室內(nèi)路面平坦病床高度適宜

電話、呼叫器放置于患者最方便取用之處

安裝夜間柔和照明燈具

電源、電話線遠離地面

衛(wèi)生間安裝坐便設施并配有緊急呼叫設備

病室周圍路面平坦、整潔、無水跡、油跡

走廊、樓梯安裝扶手設施

及時清理堆積物

指導活動不便的患者留陪待人

為患者及家屬宣教預防摔倒的重要性及方法

增加巡視病房次數(shù)

及時解決患者所遇到的不便情況

2.藥物所致摔倒的管理流程：

評估患者所服用藥物與導致摔倒的有關(guān)因素

指導患者正確、合理服用藥物

及時巡視病房觀察服藥后反應

聽取患者服藥后感受及時調(diào)整治療、護理方案

鎮(zhèn)靜、催眠藥物服用后做好安全防護措施

指導服用降糖藥物患者身邊備有

含糖食品防止低血糖反應

服用降壓藥物的患者指導如發(fā)生

低血壓反應就地休息并聯(lián)系醫(yī)護人員

做好健康宣教

指導患者及家屬掌握所用藥物的副作用并學會簡單救助方法

3.疾病所致摔倒的管理流程:

護理危險因素處理流程

（一）各種管道脫出的管理流程：

1.氣管套管意外拔管的管理流程

2.防止氣管套管拔管的管理流程

3.氣管插管意外拔管的管理流程

4.防止氣管插管拔管的管理流程

5.切口引流管脫落的管理流程

6.防止引流管脫落的管理流程

7.尿管脫落的管理流程

8.防止尿管脫落的管理流程

9.胸腔閉式引流管脫落的管理流程

10.防止胸腔閉式引流管脫落的管理流程

11.靜脈留置針脫落的管理流程

12.防止靜脈留置針脫落的管理流程

13.股靜脈置管脫落的管理流程

14.防止股靜脈置管脫落的管理流程

15.膀胱造瘦內(nèi)尿管脫落的管理措施

16.防止膀胱造疹內(nèi)尿管脫落的管理措施

17.腦室引流管脫落的管理流程

18.防止腦室引流管脫落的管理流程

19.胃管脫落的管理流程

20.防止胃管脫落的管理流程

（二）預防壓瘡的管理流程：

（一）各種管道脫出的管理流程：

1.氣管套管意外拔管的管理流程：

當氣管套管不慎脫出時先觀察病人的呼吸狀況

立即查找原因

分泌物多時立即清理呼吸道

通知醫(yī)生處理

立即給予氧氣吸入

必要時使用簡易呼吸器

配合醫(yī)生更換套管重新置入

觀察呼吸改善情況并監(jiān)測血氧飽和度

氣管套管放置完畢后，再次進行呼吸道清理

保持呼吸道通暢，觀察局部有無滲血、皮下氣腫

觀察病人的心率、血壓和血氧飽和度

及時作好相應護理記錄

并做重點交班

2.防止氣管套管拔管的管理流程

氣管套管妥善固定

躁動、神智不清的患者

取得家屬的同意及簽字后

給予必要的約束

注意約束的松緊

按摩約束肢體、定時放松

及時巡視

發(fā)現(xiàn)套管有異常情況立即通知醫(yī)生

做好交班

3.氣管插管意外拔管的管理流程

當氣管插管不慎脫出時

先觀察病人的意識呼吸狀況、意識狀態(tài)

立即通知醫(yī)生處理

給予氧氣吸入

自主呼吸正常呼吸困難、紫縱

血養(yǎng)飽和度正常血養(yǎng)飽和度低于正常值

立即使用簡易呼吸器輔助呼吸

遵醫(yī)囑嚴密觀察病情

配合醫(yī)生重新插管

準確記錄

做好交班

4.防止氣管插管拔管的管理流程

氣管插管使用牙墊妥善固定

防止患者咬斷

躁動、神智不清的患者

取得家屬的同意及簽字后

給予必要的約束

注意約束的松緊

按摩約束肢體、定時放松

及時巡視

發(fā)現(xiàn)插管有異常情況立即通知醫(yī)生

做好交班

5.切口引流管脫落的管理流程

立即觀察患者傷口處有無

滲血、皮下血腫及

患者生命體征情況

立即通知醫(yī)生

V

備好用物

協(xié)助醫(yī)生給予相應處理

作好記錄

重點交接班

6.防止切口引流管脫落的管理流程

患者所帶的引流管應妥善固定

避免扭曲受壓

觀察引流液的量、色、性質(zhì)

若每日＞400ml應及時通知醫(yī)生

協(xié)助處理并記錄

保持引流管通暢

引流管不可高于切口水平

及時記錄并傾倒引流液

每日更換引流袋均按無菌操作執(zhí)行

術(shù)后2-3日

如無引流液協(xié)助醫(yī)生拔管并記錄

做好交接班并記錄

7.尿管脫落的管理流程:

患者尿管不慎脫落后

檢查氣囊是否完好

及尿道有無出血現(xiàn)象

V

立即通知醫(yī)生

觀察患者排尿情況及尿液顏色

協(xié)助醫(yī)生給予相應處理

鼓勵患者多飲水

安撫患者

作好護理記錄

做重點交接班

8.防止尿管脫落的管理流程

根據(jù)患者情況選擇適合導尿管

使用前檢查導尿管氣囊是否漏氣

留置尿管插管后見尿再插5-7cm

氣囊內(nèi)注入8-10ml無菌生理鹽水

輕拉導尿管有阻力感以確定固定有效

尿袋固定妥善，避免打折、扭曲、受壓

引流管和引流袋的位置應低于恥骨聯(lián)合以免尿液逆流

搬運病人時將尿管夾閉貼于大腿內(nèi)側(cè)

尿管放于兩腿之間以訪滑脫

做好交接班并記錄

9.胸腔閉式引流管脫落的管理流程:

立即觀察患者傷口處有無

滲血、皮下血腫、氣腫、血胸、氣胸及

患者生命體征情況

立即通知醫(yī)生

V

備好用物

協(xié)助醫(yī)生給予相應處理

密切觀察患者病情變化

及生命體征

做好記錄

重點交接班

10.防止胸腔閉式引流管脫落的管理流程:

使用無菌貼膜將引流管前端妥善固定于患者胸壁上

用夾子將引流管末端固定于床上或上衣上

預留適當長度避免因翻身或活動過度導致導管脫出

告知患者及家屬注意事項

指導患者穿脫內(nèi)衣時用手固定引流管以防脫出

保持引流管通暢

及時記錄并傾倒引流液

每日更換引流袋均按無菌操作執(zhí)行

做好交接班并記錄

11.靜脈留置針脫落的管理流程:

發(fā)現(xiàn)患者靜脈留置針脫落時

先觀察留置針局部皮膚組織有無

滲血、紅腫等

滲血、紅腫

遵醫(yī)囑給予相應處理

患肢避免下垂、出力、過度活動

遵醫(yī)囑重新選擇合適部位給予留置靜脈針

指導患者留置針的肢體避免下垂、過度活動

小兒、神智不清患者要固定更加牢固

必要時使用約束器具

準確記錄

做好交班

12.防止靜脈留置針脫落的管理流程:

靜脈留置套管期間應做好家屬宣教工作

小兒患者避免頭部過多的活動

躁動昏迷者使用約束器具

留置針穿刺成功后合理固定

肝素帽部位加強看護避免撕脫

對于煩躁好動的小兒需加強看護

尤其是藍光箱中未穿衣服的患兒用紗布將說包成拳頭

并略加固定以免哭鬧中抓脫留置針

對于頭部大量分泌油脂汗液的小兒

可戴小兒護頭套包裹頭部防止脫落

做好交接班

13.股靜脈置管脫落的管理流程:

發(fā)現(xiàn)患者股靜脈置管脫落

先觀察留置針局部皮膚組織有無

滲血、紅腫等

滲血、紅腫

遵醫(yī)囑給予

相應處理

遵醫(yī)囑重新留置股靜脈置管

指導患者留置針的肢體避免下垂、走路

神智不清患者要固定更加牢固

必要時使用約束器具

準確記錄

做好交班

14.防止股靜脈置管脫落的管理流程:

保持出入口干燥

確?？p線牢固

導管不可移出出口處

在不治療時使用無菌紗布覆蓋延長管

如發(fā)現(xiàn)縫線脫落及時重新固定

做好交接班

15.膀胱造疹內(nèi)尿管脫落的管理措施:

患者膀胱造瘦內(nèi)尿管脫落不慎脫落后

檢查氣囊是否完好

及造疹口有無出血現(xiàn)象

協(xié)助醫(yī)生重新插入

鼓勵患者多飲水

安撫患者

V

作好護理記錄

做重點交接班

16.防止膀胱造疹內(nèi)尿管脫落的管理措施:

插管前認真檢查導尿管氣囊是否完好

氣囊沖氣適宜

防止尿管脫落

及時放尿

尿袋不可高于造口

更換尿袋時先放尿后換袋

用別針將尿袋妥善固定于衣褲上

防止牽拉脫出

做好交接班

17.腦室引流管脫落的管理流程：

發(fā)現(xiàn)腦室引流脫出

立即觀察患者病情變化

及生命體征情況并記錄

立