一例臀部巨大膿腫切開引流患者的個(gè)案護(hù)理

一例臀部巨大膿腫切開引流患者的個(gè)案護(hù)理膿腫是由于多個(gè)相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染或皮脂腺囊腫感染而形成，常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，炎癥組織在細(xì)菌產(chǎn)生的毒素或酶的作用下，發(fā)生壞死、溶解形成膿腔，腔內(nèi)的滲出物、壞死組織、膿細(xì)胞和細(xì)菌等共同組成膿液[1]。膿腫切開術(shù)是將膿腫切開使膿液或腐敗壞死組織迅速排出體外，以解除局部疼痛,阻止炎癥繼續(xù)擴(kuò)散,預(yù)防感染侵入血液循環(huán)為目的的一種手術(shù)方法。單純切開引流并給予抗生素治療，因?yàn)閴乃澜M織邊界不清，容易形成竇道，遷延不愈。傷口換藥方法及敷料的選擇對(duì)傷口的愈合均有影響，如處理不當(dāng)容易形成慢性傷口[2]。傷口門診于2015年10月收治1例臀部巨大膿腫的病人，在門診根據(jù)傷口評(píng)估情況，經(jīng)過切開引流、保守性利器清創(chuàng)、處理感染、濕性平衡等措施，配合全身干預(yù)，效果滿意?，F(xiàn)介紹如下。1.病例介紹患者男性，59歲，電視臺(tái)職工，主訴局部瘙癢撓抓后出現(xiàn)紅腫熱痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以頭孢抗生素口服、青霉素肌注用藥4天，效果不明顯，且膿腫逐步增大,紅腫疼痛加劇，按壓痛劇烈，于2015年10月17日來傷口門診就診。局部評(píng)估：膿腫位于左臀部，面積6cm×8cm,波動(dòng)感明顯，頂部破潰，有大量膿性分泌物外溢，滲液量>10ml,周圍皮膚紅腫。予以局麻下行膿腫切開術(shù)，切開后為100%黃色膿性壞死組織，大量膿性分泌物，異味明顯；全身和社會(huì)、心理評(píng)估：體溫36.9℃，血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍。身高175cm，體重60kg，體質(zhì)指數(shù)(BMI)為19.61?；颊咧髟V疼痛難忍，數(shù)字化疼痛自評(píng)表計(jì)分9分，為燒灼樣疼痛，影響活動(dòng)、睡眠，擔(dān)心傷口能否愈合。患者吸煙，10支/天，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，本患者經(jīng)過21d的治療，膿腫消失，切口基本愈合。2.護(hù)理難點(diǎn)分析2.1感染性傷口，紅腫熱痛明顯。2.2滲液的管理：膿性滲液多，潛在傷口周圍皮膚浸漬。2.3膿腫面積大，肉芽增生較慢。3.護(hù)理目標(biāo)3.1控制感染，減輕疼痛。3.2保持引流通暢，做好滲液的管理。3.3做好傷口床的準(zhǔn)備，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。4.護(hù)理措施4.1傷口局部護(hù)理首次初診（10.17）予以局麻下行膿腫切開引流術(shù)，0.9%生理鹽水棉球徹底清洗傷口，去除膿性分泌物，并采用保守性利器清創(chuàng)，將傷口中腐爛壞死等非正常組織清除，放置銀離子油紗填塞創(chuàng)面，引流抗感染，外層覆蓋紗布?jí)|吸收滲液，保護(hù)創(chuàng)面。隔天（10.19）第二次換藥，觀察傷口，面積為2cm×4cm，呈紅黃混合色，其中，75%為紅色組織，25%黃色腐爛組織，大量滲液，為膿性，在6點(diǎn)、12點(diǎn)處最深潛行為1.5cm,3點(diǎn)、9點(diǎn)處最深潛行為2cm,邊緣組織紅腫、無內(nèi)卷，疼痛評(píng)分為3分。予以碘伏生理鹽水消毒清洗后，紅光、紅外線分別照射10分鐘，內(nèi)層繼續(xù)填塞油紗銀，外層使用紗布?jí)|。隔天一次換藥，相同方法換藥3次，10月26日評(píng)估傷口：大小1.5cm×3cm，100%紅色組織，異味（-），潛行最深處為0.5cm,改為一周換藥2次，其他方法同前，同樣方法換藥2次后，11月2號(hào)評(píng)估傷口：面積：大小0.5cm×2cm，傷口床75%紅色肉芽組織，25%粉色上皮，且增生明顯，創(chuàng)緣可見上皮組織爬行，潛行消失，改為泡沫銀敷料直接覆蓋壓迫，3天換藥一次。此方法換藥2次后，傷口>75%的粉色上皮，<25%的紅色肉芽組織，創(chuàng)面干燥，改為水膠體敷料覆蓋，1周換藥一次。4.2健康教育患者由于傷口滲液多，消耗大量的蛋白質(zhì)、熱量和水分，組織修復(fù)能力減低。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素食物，多飲水,每天6-8小時(shí)充足的睡眠，告知其抽煙不利于傷口愈合，治療期間最好戒煙。4.3心理護(hù)理由于病變?cè)诨颊叩碾[私部位，每次處理傷口時(shí)給予遮擋或保護(hù)，處置時(shí)減少不必要的護(hù)理及陪同人員，傷口處理后及時(shí)反饋,讓其了解傷口愈合的進(jìn)展情況，提高患者對(duì)治療的信心和依從性。5.護(hù)理效果截至案例跟蹤至11月9日，持續(xù)21天，觀察患者傷口，面積為0.5cm×1cm，創(chuàng)面肉芽組織呈鮮紅色，增長(zhǎng)良好，疼痛評(píng)分1分，膿腫消失，愈合率達(dá)到98.96%，切口基本愈合。全身情況良好，患者積極配合，對(duì)治療很滿意，自述比之前舒適很多。6.討論6.1選擇合適時(shí)機(jī)進(jìn)行膿腫切開引流是愈合的前提條件有波動(dòng)感是切開引流的適應(yīng)指征之一[1]，該患者初診時(shí)，就有膿液從頂端流出，波動(dòng)感明顯，符合切開引流指征，予以局麻下沿著皮紋在低位作橫向切口，對(duì)膿腫進(jìn)行早期徹底的清創(chuàng)引流。臀部膿腫形成的過程中大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)致組織壞死，初期疾病的主要特點(diǎn)是感染，后期的主要問題則主要是組織的壞死。用切開引流后去除膿腔內(nèi)的壞死組織、細(xì)胞，并可以刺激巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和纖維母細(xì)胞增生，使其愈合加快。6.2運(yùn)用濕性愈合理論，正確使用敷料能有效的促進(jìn)傷口的愈合淺表膿腫切開引流傷口多是由細(xì)菌引起的混合性感染傷口，局部有明顯的炎癥癥狀，碘伏是由碘和載體聚維酮碘絡(luò)合而成，其水溶液對(duì)細(xì)菌、芽孢及真菌均有較強(qiáng)的殺菌作用[3]。納米銀敷料是一類通過納米技術(shù)綠色合成為直徑60-100nm大小的銀顆粒植入紗布，親水纖維泡沫等敷料載體中而制成的廣譜抗菌敷料，臨床研究[4-6]證明納米銀敷料可抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，可控制感染、促進(jìn)愈合,本病例所選納米銀敷料，載體為凡士林紗布，表面光滑、不粘連傷口,可填充傷口深部，也可覆蓋表面，便于膿液和壞死組織的排出的同時(shí)，能夠發(fā)揮引流和保濕的作用，抑菌同時(shí)能夠吸收少至中量滲液，既符合外科引流目的也符合濕性治療原則。在組織修復(fù)后期,肉芽組織過度增生，使用泡沫銀敷料,吸收滲液抗感染的同時(shí),可以壓平肉芽,抑制其過度生長(zhǎng),有效防止肉芽組織生長(zhǎng)高出周圍皮緣表面而影響傷口愈合。水膠體敷料，在上皮爬行期可在傷口表面形成一層濕潤(rùn)的凝膠，持續(xù)營(yíng)造濕潤(rùn)環(huán)境，不粘連傷口，輕薄半透明，方便觀察傷口，快速吸收多余的滲液，無粘連和創(chuàng)面出血及疼痛，患者倍感舒適，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)和上皮的爬行。6.3物理輔助治療在傷口愈合的過程中可起到一定輔助作用物理治療是采用光、電、水、熱以及運(yùn)動(dòng)等物理因子為干預(yù)手段的非創(chuàng)傷性治療技術(shù),能夠輔助患者康復(fù)和獲得最佳功能狀態(tài)與非藥物減痛處理傷口的目標(biāo)一致[7].本病例除了第一次切開引流術(shù)未用紅外線，在炎癥清創(chuàng)期和組織修復(fù)期均采用紅光、紅外線兩種物理輔助治療方式，紅光為波長(zhǎng)600-700nm的可見光,可深入人體組織10-15mm[8],紅光照射人體被細(xì)胞線粒體吸收,使線粒體過氧化氫酶活性增加,蛋白合成增加,三磷酸腺苷分解增加,促進(jìn)細(xì)胞增生和合成代謝,改善微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng),同時(shí)增進(jìn)白細(xì)胞吞噬作用，有助于膿腫傷口消腫、消炎、鎮(zhèn)痛[9-10]，紅外線作用機(jī)制為通過不可見光作用于局部產(chǎn)生熱效應(yīng)而消炎減痛，加速局部血液循環(huán)，改善局部組織營(yíng)養(yǎng)代謝[11]，研究顯示[12]：紅光和紅外線均能有效提升傷口溫度，減輕疼痛，促進(jìn)組織增生和傷口縮小，有利于傷口愈合和縮短愈合時(shí)間。本例巨大膿腫在傷口中心由專職的ET專業(yè)的處理傷口，手術(shù)切開引流后,采用濕性愈合理論，選擇合適的方法和濕性愈合敷料結(jié)合物理輔助治療，有效的促進(jìn)了傷口的愈合。本例患者能在21天基本愈合，家屬、患者都非常滿意。參考文獻(xiàn)：[1]吳在德.外科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:176-181.[2]吳繼征，郝燕燕，孔慶民.竇道清除術(shù)治療臀部膿腫32例分析，中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（34）：127.[3]張娜,俞玲娜,陳梅，等.莫匹羅星聯(lián)合10％氯化鈉用于淺表膿腫切開引流傷口換藥.護(hù)理學(xué)雜志,2012,27（20）:34-35.[4]GunasekaranT,NigusseT,DhanarajuMD.SilverNanopartoclesasrealtopicalbulletsforwoundhealingJ.JAmCollClinWoundSpecial,2012,3(4):82-96.[5]AdhyaA,BainJ,Ray,etal.HealingofburnwoundsbytopicaltreatmentArandomizedcontrolledcomparisonbetweensilversulfadiazineandnanocrystallinesilverJ.JBasicClinPharm,2015,6(1):29-35.[6]ChuangsuwanichA,ChortrakarnkijP,KangwanpoomJ.CosteffectivenessanalysisincomparingalginatesilverdressingwithsilverzincsulfadiazinecreaminthetreatmentofpressureulcersJ.ArchPlastSurg,2013，40（7）：589-596.[7]吳宗耀,勵(lì)建安.物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的挑戰(zhàn)、機(jī)遇和危機(jī)J.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2009，31(11):721-724.[8]吳娟,何青峰,林莉.堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子聯(lián)合肝素及紅光療法對(duì)促進(jìn)燙傷創(chuàng)面愈合的作用J.中國(guó)康復(fù),2012,27(1):15-17.[9]趙葆菊.紅光照射治療頑固性皮膚潰瘍的臨床觀察J.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2009，31（9）:643-644.[1