婦產(chǎn)科重點總結

婦產(chǎn)科題型：單項選擇40’名詞解釋4x5’填空10’簡答2x5’病案分析2x15’：產(chǎn)科：妊娠性高血壓、胎盤早剝婦科：流產(chǎn)、異位妊娠、子宮頸癌、子宮內膜癌診斷：病史體征輔助檢查治療原那么鑒別診斷Chapter1內生殖器：女性內生殖器位于真骨盆內，包括陰道、子宮、輸卵管和卵巢。子宮：是孕育胚胎、胎兒和產(chǎn)生月經(jīng)的器官子宮體與子宮頸的比例因年齡和卵巢功能而異，青春期前為1：2，育齡期婦女為2:1，絕經(jīng)后為1:1子宮韌帶：①圓韌帶②宮骶韌帶，維持子宮前傾位置的作用③闊韌帶：子宮動脈和輸尿管從闊韌帶的基底部穿過④主韌帶：固定子宮頸位置，防止子宮下垂輸卵管：①間質部②峽部③壺腹部：受精常發(fā)生于此④傘部：拾卵作用骨盆類型：①女型，最常見，為女性正常骨盆②扁平型③類人猿型④男型Chapter2女性生殖系統(tǒng)生理月經(jīng)初潮：女性第一次月經(jīng)來潮稱月經(jīng)初潮，為青春期的重要標志正常月經(jīng)的臨床表現(xiàn)：正常月經(jīng)具有周期性。出血的第一日為月經(jīng)周期的開始，兩次月經(jīng)第一日間隔的時間稱一個月經(jīng)周期，一般為21~35日，平均28日，每次月經(jīng)持續(xù)的時間稱為經(jīng)期，一般為2~8日，平均為4~6日卵巢功能：具有生殖和內分泌的功能，能產(chǎn)生卵子并排卵和分泌女性激素排卵：多在下次月經(jīng)來潮前14天雌激素、孕激素、少量雄激素均為甾體激素子宮內膜的組織學變化：增殖期，分泌期，月經(jīng)期.月經(jīng)周期主要受下丘腦-垂體-卵巢軸〔HPO〕的神經(jīng)內分泌調節(jié)Chapter3妊娠生理受精卵著床條件：①透明帶消失；②囊胚細胞滋養(yǎng)細胞分化出合體滋養(yǎng)細胞；③囊胚和子宮內膜同步發(fā)育且功能協(xié)調；④孕婦體內分泌足夠量的孕酮⑤子宮有個極短的窗口期允許受精卵著床妊娠10周〔受精后8周〕內的人胚稱為胚胎，是器官分化，形成的時期。自妊娠11周起稱為胎兒，是生長、成熟的時期胎兒附屬物：包括胎盤、胎膜、臍帶和羊水胎盤的功能：〔1〕物質交換；〔2〕防御功能；〔3〕合成功能；〔4〕免疫功能妊娠期母體血液的改變：血容量于妊娠6~8周開始增加，至32~34周到達頂峰，平均增加1450ml，維持此水平直至分娩，易導致心衰妊娠期血液處于高凝狀態(tài)—血栓—栓塞Chapter4妊娠診斷病癥與體征：停經(jīng)：停經(jīng)10日以上，應高度疑為妊娠，停經(jīng)2個月以上，妊娠的可能性更大；停經(jīng)是妊娠的最早病癥，但不是妊娠的特有病癥；早孕反響；〔3〕尿頻；〔4〕乳房脹痛；婦科檢查：①陰道、宮頸紫藍著色；②子宮增大、軟；③黑加征黑加征：停經(jīng)6-8周時，雙合診檢查子宮峽部極軟，感覺宮頸與宮體之間似不相連，稱為~中晚期妊娠的診斷病史與病癥：初孕婦于妊娠20周感到胎動，經(jīng)產(chǎn)婦略早體征與檢查：子宮增大；〔2〕胎動；〔3〕胎體；〔4〕胎心音：妊娠12周用多普勒胎心聽診儀能夠探測到胎心音；妊娠18-20周用一般聽診器經(jīng)孕婦腹壁能夠聽到胎心音；胎心音呈雙音，似鐘表“滴答〞聲，正常每分鐘110-160次輔助檢查：超聲檢查、彩色多普勒超聲胎姿勢：胎兒在子宮內的姿勢胎產(chǎn)式：胎體縱軸與母體縱軸的關系，兩縱軸平行者稱縱產(chǎn)式；兩縱軸垂直者稱橫產(chǎn)式，兩縱軸交叉呈角度者稱斜產(chǎn)式，屬暫時的；在分娩過程中多數(shù)轉為縱產(chǎn)式，偶爾轉成橫產(chǎn)式胎先露：最先進入骨盆入口的胎兒局部胎方位：胎兒先露部的指示點與母體骨盆的關系Chapter5異常妊娠流產(chǎn)：凡妊娠缺乏28周、胎兒體重缺乏1000g而終止者胚胎或染色體異常是早期流產(chǎn)做常見的原因〔1〕先兆流產(chǎn)：妊娠28周前出現(xiàn)少量陰道流血，隨后出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛，宮頸未開，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周期相符。經(jīng)休息及治療后病癥消失，可繼續(xù)妊娠，可開展為難免流產(chǎn)。治療：1.保胎2.臥床休息，禁性生活3.注射黃體酮4.口服小劑量甲狀腺片5.繼續(xù)監(jiān)測：假設病癥加重B超顯示胚胎發(fā)育不良，hcg持續(xù)不高或下降，說明流產(chǎn)不可防止，應終止妊娠〔2〕難免流產(chǎn)：清宮〔3〕不全流產(chǎn)：清宮，抗休克〔4〕完全流產(chǎn)：假設無感染病癥那么無需治療異位妊娠：受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習稱宮外孕。以輸卵管妊娠壺腹部最常見；輸卵管炎癥是輸卵管妊娠的主要病因；病癥：典型臨床表現(xiàn)—停經(jīng)后腹痛與陰道流血腹腔鏡檢查是異位妊娠診斷的金標準，而且也可以在確診的同時行鏡下手術治療鑒別診斷：治療：治療原那么以手術治療為主，其次是非手術治療1.藥物治療：適應者：化學藥物治療主要適用于早期異位妊娠，要求保存生育能力的年輕患者適應癥：①輸卵管妊娠病灶直徑不超過≤4cm；②輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)；③無明顯內出血；④血?-HCG<2000U/L；⑤無藥物治療禁忌癥常用藥物：氨甲喋呤和5-氟尿嘧啶2.手術治療：適應癥：①生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內出血；②診斷不明確；③異位妊娠進展；④隨診不可靠；⑤期待療法或藥物療法禁忌〔1〕保守手術：適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對側輸卵管已切除或有明顯病變者〔2〕根治手術：適于無生育要求的輸卵管妊娠、內出血并發(fā)休克的急癥患者〔3〕腹腔鏡手術：治療異位妊娠的主要方法，適于輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)者早產(chǎn)：指妊娠滿28周至缺乏37周間分娩者過期妊娠：平時月經(jīng)周期規(guī)那么，妊娠到達或超過42周尚未分娩者；①根據(jù)B型超聲檢查確定孕周②根據(jù)妊娠初期血、尿hCG增高的時間推算孕周Chapter6妊娠特有疾病妊娠期高血壓疾病高危因素：初產(chǎn)、低齡、高齡、多胎、高血壓病史、家族史、慢性腎炎、抗磷脂綜合征、糖尿病、肥胖、營養(yǎng)不良、低收入等病理生理變化：全身小血管痙攣，內皮損傷及局部出血蛋白尿的多少標志著病情的嚴重程度妊娠期高血壓疾病分類與臨床表現(xiàn)分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓P≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復正常；尿蛋白〔－〕；產(chǎn)前方可確診?；颊呖砂橛猩细共坎贿m或血小板減少子癇前期輕度P≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或〔+〕?？砂橛猩细共贿m、頭痛等病癥重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或〔+++〕；血肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×109/L；微血管病性溶血〔血LDH升高〕；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其它原因解釋前驅病癥短暫，表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快開展成典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)約1~1.5分鐘，期間患者無呼吸動作；此后抽搐停止，呼吸恢復，但患者仍昏迷，最后意識恢復，但困惑、易激惹、煩躁慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，假設出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板＜100×109/L妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg孕前或孕20周以前；或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后診斷：①病史②高血壓③蛋白尿④輔助檢查治療根本原那么：休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征的降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠硫酸鎂防治子癇：必備條件：①膝腱反射存在②呼吸>=16次/min③尿量>=17ml/h或400ml/24h④備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注(5~10min)10%葡萄糖鈣10ml終止妊娠的指征：①妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至足月②重度子癇前期患者：〔1〕妊娠<26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者(2)妊娠26`34周，根據(jù)母胎情況和治療能力是否期待治療；假設病情不穩(wěn)定經(jīng)積極治療24-48h仍無明顯好轉者，促肺成熟后終止妊娠。妊娠>37周后的重癥子癇前期應終止妊娠〔3〕子癇控制后2小時可考慮終止妊娠HELLP綜合征：以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點，處于高凝狀態(tài)，危機生命妊娠期糖尿?。貉歉邔μ旱挠绊懀孩倬薮筇骸睩GR〕②胎兒生長受限③流產(chǎn)和早產(chǎn)④胎兒畸形對新生兒的影響：新生兒呼吸窘迫綜合征新生兒低血糖〔高胰島素血癥，拮抗糖皮質激素促進II型細胞外表活性物質合成及釋放的作用，使胎兒外表活性物質產(chǎn)生及分泌減少，胎兒肺成熟延遲〕藥物治療：胰島素產(chǎn)后體內抗胰島素物質迅速減少胰島素用量應減少至分娩前的1/3~1/2,并根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖調整用量〔防低血糖〕不能口服降糖藥分娩期處理：一般處理〔觀察血糖、尿糖及酮體變化，及時調整胰島素用量〕陰道分娩〔臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食，產(chǎn)程中一般停用皮下注射胰島素，孕前患糖尿病者靜輸0.9％氯化鈉注射液加胰島素〕剖宮產(chǎn)〔術前1日停止晚餐前用精蛋白鋅胰島素，手術日停止皮下注射所有胰島素〕**產(chǎn)后處理〔產(chǎn)褥期胎盤排出后，體內胰島素物質迅速減少，用量應減少至分娩前的1/3~1/2,并根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖值調整用量〕妊娠合并內外科疾病〔選擇或填空〕心臟?。喝焉?2~34周后、分娩期和產(chǎn)后3日是心臟負擔較重時期，應加強監(jiān)護，警惕心力衰竭發(fā)生。凡不宜妊娠的心臟病婦女，應在妊娠12周前行治療性人工流產(chǎn)。應于妊娠晚期提前選擇好適宜的分娩方式，主張放寬剖宮產(chǎn)術指征。妊娠期心血管方面的變化：1.妊娠期孕婦的總血容量較非妊娠期增加，一般自妊娠第6周開始，32~34周達頂峰，較妊娠前增加30％～45％。2.分娩期心臟負擔最重的時期3.產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內仍是心臟負擔較重時期?？紤]早期心力衰竭的病癥與體征：〔簡答題〕1.輕微活動后就出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短2.休息時心率＞110次/分，呼吸＞20次/分3.夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣4.肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音心臟手術指征：一般不主張在妊娠期手術，盡可能在幼年、妊娠前或延至分娩后再行心臟手術?？稍谌焉锲谛邪昴ぶ脫Q術和瓣膜切開術。人工瓣膜置換術后需長期應用抗凝劑和，在妊娠早期最好選用肝素而不是華法林〔華法林能通過胎盤并進入母乳〕。重型肝炎的診斷：1.消化道病癥嚴重2.血清總膽紅素＞171(u)mol/L或黃疸迅速加深，每日上升＞17.1(u)mol/L3.凝血功能障礙，全身出血傾向，PTA＜40％4.肝臟縮小，出現(xiàn)肝臭氣味，肝功能明顯異常5.肝性腦病6.肝腎綜合征貧血：孕婦外周血血紅蛋白＜110g/L及血細胞比容＜0.33為妊娠期貧血其中血紅蛋白≤60g/L為重度貧血妊娠期貧血以缺鐵性貧血多見；再生障礙性貧血少見，但對母兒危害嚴重治療依病因不同而異，分娩期防止變成延長，應防治產(chǎn)后出血。妊娠期貧血的診斷標準：孕婦外周血血紅蛋白＜110g/l,及血細胞比容＜0.33為妊娠期貧血。妊娠期貧血分為輕度貧血和重度貧血。血紅蛋白＞60g/l為重度貧血。妊娠期闌尾炎的特點：闌尾的位置在妊娠初期與非妊娠期相似，其根部在右髂前上棘至臍連線中外1/3處；隨著妊娠子宮逐漸增大盲腸位置上升，闌尾尾部隨之向上、向外、向后移位。產(chǎn)后14日恢復到非妊娠時的位置。妊娠期闌尾炎的兩個特點：早期診斷比擬困難；炎癥容易擴散。妊娠期急性闌尾炎一般不主張保守治療。一旦確診，應積極抗感染治療的同時，立即手術治療。胎兒異常與多胎妊娠：巨大胎兒：指胎兒體重到達或超過4000g。對母體的影響：頭盆不稱發(fā)生率上升，增加剖宮產(chǎn)率；級陰道分娩的主要危險是〔肩難產(chǎn)〕，其發(fā)生率與胎兒體重成正比。對胎兒的影響：易引起顱內骨折、鎖骨骨折，臂叢神經(jīng)損傷等產(chǎn)傷，嚴重時甚至死亡。胎兒窘迫：胎兒在子宮內因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合病癥。急性胎兒窘迫多發(fā)生在分娩期；慢性胎兒窘迫常發(fā)生在妊娠晚期，臨產(chǎn)后常表現(xiàn)為急性胎兒窘迫。急性胎兒窘迫：臨床表現(xiàn)及診斷產(chǎn)時胎心率異常：產(chǎn)時胎心率變化是急性胎兒窘迫的重要征象。正常胎心基線為110—160bpm。缺氧早期，胎兒電子監(jiān)護可出現(xiàn)胎心基線代償性加快、晚期減速或重度變異減速。羊水胎糞污染：影響胎糞排出的主要的因素是孕周。胎動異常：缺氧初期為胎動頻繁，繼而減弱及次數(shù)減少，進而消失。缺氧加重，胎動強度由強變弱，次數(shù)減少至消失。酸中毒：采集胎兒頭皮血進行血氣分析PH<7.20(正常值7.25-7.35)，PO2<10mmHg(正常值15—30mmHg),PCO2>60mmHg(正常值35—55mmHg)一般處理：左側臥位，吸氧，停用催產(chǎn)素，陰道檢查除外臍帶脫垂并評價產(chǎn)程進展。糾正脫水、酸中毒、低血壓及電解質紊亂。死胎：妊娠20周后胎兒在子宮內死亡死胎在體內停留過久會引起母體凝血功能障礙，易發(fā)DIC。單絨毛膜雙胎特有并發(fā)癥：雙胎輸血綜合癥〔TTTS〕：雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎的嚴重并發(fā)癥。通過胎盤間的動—靜脈吻合支，血液向靜脈單向分流，血液從動脈向靜脈單向分流，使一胎供血，另一胎受血，造成供血兒貧血、血容量減少，致使生長受限、腎灌注缺乏、羊水過少，甚至因營養(yǎng)不良而死亡；受血兒血容量增加、動脈壓增高、各器官體積增大、胎兒體重增加，可發(fā)生充血性心力衰竭、胎兒水腫、羊水過多。**前置胎盤：〔病例分析+胎盤早剝〕定義：妊娠28周后，假設胎盤附著于子宮下段、下緣到達或覆蓋宮頸內口，位置低于胎先露部?！踩焉锿砥陉幍懒餮畛Ｒ姷脑蚝蛧乐氐牟l(fā)癥〕病癥：妊娠晚期或臨產(chǎn)時，發(fā)生無誘因、無痛性反復陰道流血。*警戒性出血：完全性前置胎盤初次出血時間多在妊娠28周左右。體征：大量出血呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏增快微弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。診斷：病史：妊娠晚期無痛經(jīng)性陰道流血屢次刮宮史、分娩史、子宮手術史孕婦不良生活習慣輔助生殖技術或高齡孕婦、雙胎等病史輔助檢查：B超確定前置胎盤類型〔妊娠中期B超發(fā)現(xiàn)胎盤前置者的胎盤前置狀態(tài)?！臣僭O前置位置的胎盤母體面有陳舊性黑紫色血塊附著，或胎膜破口距邊緣距離<7cm,那么為前置胎盤對母兒的影響：產(chǎn)時、產(chǎn)后出血，植入性胎盤，產(chǎn)褥感染，圍產(chǎn)兒預后不良處理：一般處理：取側臥位，絕對臥床休息，止血前方可輕微活動；禁止性生活、陰道檢查及肛查；密切觀察陰道流血量；一般不采取陰道B超檢查。藥物治療：保證孕婦平安的前提下盡可能延長孕周，抑制宮縮，以提高圍產(chǎn)兒存活率，出血時間久，應用逛譜抗生素預防感染。必要時用地西泮等鎮(zhèn)靜劑。緊急轉運、終止妊娠*胎盤早剝：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，局部或全部從子宮壁剝離。病因：孕婦血管病變宮腔內壓力驟減外傷等機械因素病理改變：底蛻膜出血并形成血栓，使胎盤從附著處別離。偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成為血性羊水。分類：I度：外出血為主，多見于分娩期。II度：脫離剝離面1/3左右。典型病癥：妊娠中期突發(fā)持續(xù)性腹痛，伴或不伴陰道流血，嚴重時出現(xiàn)休克、DIC等，威脅母兒生命。III度：脫離剝離面超過胎盤面積的1/2；休克病癥明顯，休克程度大致與母血喪失量有關。B超：出現(xiàn)胎盤后血腫〔胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)邊緣不清楚的液性低回聲區(qū)〕，胎盤異常增厚或胎盤邊緣“圓形〞裂開。可排除前置胎盤。胎盤早破：臨產(chǎn)前發(fā)生胎膜破裂?？梢鹪绠a(chǎn)、胎膜早剝、羊水過少、臍帶脫垂、胎兒窘迫和新生兒呼吸窘迫綜合征。主要病癥：臨產(chǎn)前突感較多液體從陰道流出。確診窺器檢查見陰道后穹窿有羊水積聚或有羊水從宮口流出。處理根據(jù)：孕周、胎肺成熟、有無感染征象等決定期待治療或終止妊娠。羊水過多：妊娠期間羊水超過2000ml.羊水最大暗區(qū)垂直深度〔AFV〕≥8cm或羊水指征〔AFI〕≥25cm診斷羊水過多。羊水過少：妊娠晚期羊水少于300ml者?！惨蕴好谀蛳到y(tǒng)畸形為主〕B超AFV≤2cm或AFI≤5cm進行診斷羊水過少；AFI≤8cm為羊水偏少。產(chǎn)前檢查：首次產(chǎn)前檢查的時間應從確診妊娠早期開始。一般首次檢查的時間應在6～8周為宜。妊娠20～36周為每4周檢查1次；妊娠37周后每周檢查1次，；共行產(chǎn)前檢查9～11次。高危孕婦應酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。推算預產(chǎn)期〔EDC〕:末次月經(jīng)〔LMP〕第1日算起，月份減3或加9,日數(shù)加7。實際分娩日期與推算的預產(chǎn)期有可能相差1～2周。妊娠中早期檢查：產(chǎn)科檢查：包括腹部**〔孕婦排尿后仰臥在檢查床上，頭部稍墊高，暴露腹部，雙腿略屈曲稍分開，使腹肌放松?！?、陰道、產(chǎn)道及胎兒情況〔胎產(chǎn)式，胎方位，胎心率，胎兒大小〔包括生長速度〕，胎動及羊水量),適時行B超檢查。骨盆測量：骨盆大小及其形狀的測量，直接影響分娩，決定胎兒能否順利經(jīng)陰道分娩。骨盆外測量：146～1481.IS：伸腿仰臥位，測兩髂前上棘外緣的距離，正常值23～26cm。2.IC：伸腿仰臥位，測兩髂棘外緣最寬的距離，25～28cm。3.EC：左側臥位，右腿伸直，左腿彎曲，測第五腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，18～20cm。4.IT：仰臥位，兩腿向腹部彎曲，雙手抱雙膝，測兩坐骨結節(jié)內測緣的距離，8.5～9.5cm。5.出口后矢狀徑：坐骨結節(jié)間徑中點至骶骨尖端的長度。6.恥骨弓角度：兩手拇指指尖斜著對放置在恥骨聯(lián)合下緣，左右兩拇指平放在恥骨降支上，測得的兩拇指間角度。胎兒宮內狀態(tài)監(jiān)護：妊娠早期：婦科檢查——確定子宮大小及是否與孕周相符B超——妊娠第5周見到妊娠囊；妊娠第6周見到胚芽和原始心管搏動；妊娠9～16周測胎兒頸項透明層和胎兒情況。妊娠中期：測宮底高度或尺測子宮長度和腹圍，監(jiān)測胎心率，胎兒染色體異常的篩查與診斷。監(jiān)測胎心率：胎心率基線〔BFHR〕：指無胎動和無子宮收縮影響時，10分鐘以上的胎心率平均值。交感與副交感神經(jīng)共同調節(jié)。包括每分鐘心搏次數(shù)及FHR變異。正常值：110～160bpm；FHR＞160bpm或＜110bpm,歷時10分鐘，滿意動過速或心動過緩。胎心率一過性變化：判斷胎兒安危的重要指標。加速：宮縮時，胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)時間＞15s,良好。原因：胎兒軀干局部或臍靜脈暫時受壓，散發(fā)的、短暫的胎心率加速是無害的。臍靜脈持續(xù)受壓那么開展為減速。減速：指隨宮縮時出現(xiàn)的短暫性心率減慢。早期減速〔ED〕：FHR曲線最低點與宮縮曲線頂峰相一致，波谷對波峰，下降幅度＜50bpm,持續(xù)時間短，恢復快。一般發(fā)生在第一產(chǎn)程后期，為宮縮時胎頭受壓引起，不受孕婦體位或吸氧而改變。變異減速〔VD〕：減速與宮縮無固定關系，下降速度幅度大〔＞70bpm)，持續(xù)時間長短不一，但恢復迅速，宮縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起。晚期減速〔LD〕:FHR減速多在宮縮頂峰后開始出現(xiàn)，即波谷落后于波峰，時間差多在30～60s,下降幅度＜50bpm,胎心率恢復水平所需時間較長，晚期一般認為是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)。出生缺陷的三級預防：1.受孕前干預：防出生缺陷胎兒的發(fā)生。2.產(chǎn)前干預：防檢出嚴重缺陷胎兒，阻止出生。3.產(chǎn)后干預：缺陷胎兒出生后，及時診斷并治療，防止致殘。產(chǎn)前篩查：對胎兒遺傳的篩查非整倍染色體異常：唐氏綜合征妊娠早期篩查——孕婦血清B-hCG和妊娠相關蛋白A的測定及超聲檢查；妊娠中期篩查——血清AFP〔甲胎蛋白〕,hCG和游離E3。神經(jīng)管畸形：超聲篩查胎兒結構畸形：超聲對胎兒各個器官進行系統(tǒng)篩查先天性心臟?。喝焉?8～24周行先天性心臟病的超聲篩查，發(fā)育不良或閉鎖等疾病往往在妊娠晚期出現(xiàn)。產(chǎn)前診斷的對象：1.羊水過多或過少2.胎兒發(fā)育異?；蛱河锌梢苫?.孕早期時接觸過可能導致胎兒先天缺陷的物質4.夫婦一方患有先天性疾病或遺傳性疾病，或有遺傳病家族史5.曾經(jīng)分娩過先天性嚴重缺陷嬰兒6.年齡≥35周歲正常分娩：宮頸成熟是分娩發(fā)動的必要條件縮宮素和前列腺素是促進宮縮的直接因素子宮收縮力是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力；腹壓是第二產(chǎn)程胎兒分娩的重要輔助力量，肛提肌收縮力是協(xié)助胎兒內旋轉及胎兒仰頭的必需的力量。產(chǎn)力：子宮收縮力〔宮縮〕，腹壁肌及膈肌收縮力〔腹壓〕，和肛提肌收縮力。骨盆三個平面的大小與形狀、子宮下段形成、宮頸管消失與宮口擴張、會陰體伸展直接影響胎兒通過產(chǎn)道〔胎兒娩出的通道，分骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道，骨產(chǎn)道是真骨盆，軟產(chǎn)道由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構成的彎曲通道〕胎兒大小和胎方位也是分娩難易的影響因素。精神鼓勵和心里撫慰有助于產(chǎn)婦順利分娩。宮頸的變化：宮頸管消失，宮口擴張初產(chǎn)婦～～宮頸管先短縮消失，繼之宮口擴張經(jīng)產(chǎn)婦：宮頸管短縮消失與宮口擴張同時進行。***先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程先兆流產(chǎn)：出現(xiàn)預示不久就臨產(chǎn)的病癥1.假臨產(chǎn)特點：宮縮時間短〔＜30s〕且不恒定，間歇時間長且不規(guī)律，宮縮強度不增加；宮縮時宮頸管不縮短，宮口不擴張；常在夜間出現(xiàn)，清晨消失；給予強鎮(zhèn)靜藥物能抑制宮縮。2.胎兒下降感〔輕松感〕3.見紅臨產(chǎn)前24～48小時內，因宮頸內口附近的胎膜與該處的子宮壁剝離，毛細血管破裂有少量出血并與宮頸管內黏膜栓相混，經(jīng)陰道排出。是分娩即將開始比擬可靠的征象。臨產(chǎn)的診斷：規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮～～臨產(chǎn)開始的標志，持續(xù)約30s，間歇5～6分鐘，同時伴隨進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露下降。用鎮(zhèn)靜劑不能抑制宮縮。初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程需11～12小時〔經(jīng)產(chǎn)婦6～8小時〕，第二產(chǎn)程不超過2小時，均較經(jīng)產(chǎn)婦長。第一產(chǎn)程：宮頸擴張期，臨產(chǎn)開始直至宮口完全擴張為止。第一產(chǎn)程分為潛伏期和活潑期。潛伏期指從臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴張3cm?；顫娖谥笇m口擴張3～10cm。第二產(chǎn)程：胎兒娩出期，從宮口開全到胎兒娩出的全過程。假設未破膜，且影響胎頭下降，應行人工破膜。當胎頭降至骨盆出口壓迫骨盆底組織時，產(chǎn)婦有排便感，不自主地向下屏氣?！蔡ヮ^撥露：宮縮時胎頭露出于陰道口，露出局部不斷增大，宮縮間歇期，胎頭又縮回陰道內。胎頭著冠：當胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇時胎頭不再回縮?！程侯~、鼻、口、頦部相繼娩出。第三產(chǎn)程：胎盤娩出期，從胎兒娩出后到胎盤胎膜娩出的全過程。需5～15分鐘。新生兒娩出后應迅速清理呼吸道，處理臍帶，進行新生兒阿普加評分〔以出生后1分鐘內的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據(jù)，每項0～2分，總分值10分。8-10分屬正常新生兒；4-7分為輕度窒息，需清理呼吸道、吸氧、用藥等措施恢復；0-3分為重度窒息，需緊急搶救〕接產(chǎn)要領：保護會陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線〔枕下前鹵徑〕在宮縮間歇時緩慢通過陰道口，這是預防會陰撕裂的關鍵。產(chǎn)婦屏氣必須與接產(chǎn)者配合。胎肩娩出時也要注意保護好會陰?！伯斕ヮ^撥露使陰唇后聯(lián)合緊張時開始保護會陰〕異常分娩：產(chǎn)程曲線異常：潛伏期延長，超過16小時活潑期延長，超過8小時滯產(chǎn)：總產(chǎn)程超過24小時分娩期并發(fā)癥：產(chǎn)后出血，羊水栓塞，子宮破裂產(chǎn)后出血(PPH)：指胎兒娩出后24小時內失血量超過500ml,剖宮產(chǎn)超過1000ml。居我國產(chǎn)婦死亡原因的首位。原因：子宮收縮乏力〔治療：按摩子宮，應用宮縮劑縮宮素或前列腺素類藥物，宮腔紗條填塞〕〔最常見〕、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙。**估測失血量的方法P212處理原那么：針對出血原因，迅速止血；補充血容量，糾正失血性休克；防止感染。羊水栓塞：在分娩過程中羊水突然進入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、DIC、腎衰竭等一系列病理改變的嚴重分娩并發(fā)癥。它主要是過敏反響，也可發(fā)生在足月分娩和妊娠10～14周鉗刮術時，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。典型特征：分娩前后血壓驟然下降、組織缺氧和消耗性凝血功能障礙。一旦疑心為羊水栓塞，應立即搶救〔首選藥物為糖皮質激素和鹽酸罌粟堿〕，包括抗過敏，解除肺動脈高壓，改善低氧血癥〔供氧〕；抗休克〔補充血容量，升壓藥物，糾正酸中毒，糾正心衰〕；防治DIC〔肝素鈉～～早期高凝狀態(tài)應用，補充凝血因子，抗纖溶藥物〕；預防腎衰竭〔注意尿量〕等。子宮破裂：妊娠晚期或者分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生裂開，是直接危機產(chǎn)婦和胎兒生命的嚴重并發(fā)癥。常見原因為：子宮瘢痕及梗阻性難產(chǎn)。先兆子宮破裂：產(chǎn)程長，有梗阻性難產(chǎn)因素的產(chǎn)婦〔處理～應立即抑制子宮收縮：肌內注射哌替啶100mg,或靜脈全身麻醉。立即行剖宮產(chǎn)術?！潮憩F(xiàn)：子宮呈強直性或痙攣性過強收縮，產(chǎn)婦煩躁不安，呼吸、心率加快、下腹劇痛難忍，出現(xiàn)少量陰道流血；因胎先露部下降受阻，子宮收縮過強，子宮體部肌肉增厚變短，子宮下段肌肉變薄拉長，在兩者間形成環(huán)形凹陷，稱病理縮復環(huán)?？梢娫摥h(huán)逐漸上升達臍平或臍上，壓痛明顯；膀胱受壓充血，出現(xiàn)排尿困難及血尿；因宮縮過強、過頻，胎兒觸不清，胎心率加快或減慢或聽不清。產(chǎn)褥期母體變化：胎盤娩出后，子宮體逐漸縮小，于產(chǎn)后1周子宮縮小至約妊娠12周大小，在恥骨聯(lián)合上方可觸及。于產(chǎn)后10日，子宮降至骨盆腔內，腹部檢查觸不到宮底。子宮于產(chǎn)后6周恢復到妊娠前大小。子宮復舊主要表現(xiàn)為：宮體肌纖維縮腹、子宮內膜再生及宮頸復原。乳腺在產(chǎn)后開始泌乳，吸吮和不斷排空乳房維持乳汁分泌的重要條件。產(chǎn)后24小時內體溫可略升高，1周內伴有褥汗，10日內子宮降入骨盆腔內。產(chǎn)后惡露〔產(chǎn)后隨子宮蛻膜脫落，含有血液、壞死蛻膜等組織經(jīng)陰道排出，有血腥味，但無臭味，持續(xù)4～6周，總量為250～500ml〕的顏色及內容物隨時間而變化，一般持續(xù)4～6周。產(chǎn)褥感染與產(chǎn)科出血、妊娠合并心臟病及嚴重的妊娠期高血壓疾病，是導致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因。發(fā)熱，疼痛，異常惡露是產(chǎn)褥感染的三大主要病癥，產(chǎn)褥感染是產(chǎn)后發(fā)熱首先考慮的因素。其最常見原因為脫水，但在2～3日低熱后突然出現(xiàn)高熱，應考慮感染可能。股白腫：下肢血栓靜脈炎，病變多在股靜脈、腘窩靜脈及大隱靜脈，多激發(fā)于盆腔靜脈炎，表現(xiàn)為張弛熱，下肢持續(xù)性疼痛，局部靜脈壓痛或觸及硬索狀，使血液回流受阻，引起下肢水腫，皮膚發(fā)白。婦科疾病常見病癥：陰道流血、白帶異常、〔衣原體感染〕下腹痛、外陰瘙癢、下腹部腫塊外陰及陰道炎癥是婦科最常見疾病滴蟲陰道炎：病原體為陰道毛滴蟲，主要以性接觸傳播，也可間接傳播。主要病癥為陰道分泌物異常及外陰瘙癢，間或有灼熱、疼痛、性交痛，檢查見陰道壁充血、水腫及稀薄膿性泡沫狀分泌物。分泌物典型特點〔稀薄膿性、黃綠色、泡沫狀、有臭味〕最常用的診斷方法～～陰道分泌物濕片法，鏡下可見活動的陰道毛滴蟲。治療采用口服抗滴蟲藥物〔甲硝唑〕，性伴侶需同時接收治療。外陰陰道假絲酵母菌病VVC〔時機致病菌，內源性感染〕，主要病癥為：外陰瘙癢、灼痛，局部有凝乳樣陰道分泌物增多。分泌物特征：白色稠厚呈凝乳或豆腐渣樣。確診依據(jù)為：陰道分泌物檢查發(fā)現(xiàn)假絲酵母菌的芽生孢子或假絲菌?！菜嵝原h(huán)境適宜假絲酵母菌生長〕選擇局部或全身抗真菌藥物治療〔咪康唑栓劑〕，疾病分類決定療程長短。細菌性陰道?。宏幍纼饶墚a(chǎn)生過氧化氫的乳酸桿菌減少，加徳納菌及厭氧菌等增加所致的內源性混合感染。主要臨床病癥：魚腥臭味、稀薄陰道分泌物增加，尤其性交后加重，可伴輕度外陰瘙癢或燒灼感，但陰道無黏膜充血的炎癥表現(xiàn)。分泌物特點：灰白色，稀薄，均勻一致，常黏附于陰道壁，但黏度很低，容易將分泌物從陰道壁拭去。臨床診斷標準：陰道分泌物的特性，線索細胞陽性，PH＞4.5及胺臭味試驗陽性4項中符合3項。主要采取針對厭氧菌的治療〔抗厭氧藥物～～甲硝唑，替硝唑，克林霉素〕。盆腔炎性疾病的診斷標準～最低標準：宮頸舉痛或子宮壓痛或附件區(qū)壓痛。附加標準：體溫超過38.3℃宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物陰道分泌物濕片出現(xiàn)大量白細胞紅細胞沉降率升高血C-反響蛋白升高實驗室證實的宮頸淋病耐瑟菌或衣原體陽性盆腔炎性疾病主要病理改變：組織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成后遺癥：1.輸卵管阻塞、增粗2.輸卵管卵巢粘連形成輸卵管卵巢腫塊3.輸卵管傘端閉鎖、漿液性滲出物聚集形成輸卵管積水或輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫的膿液吸收，被漿液性滲出物代替形成輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫4.盆腔結締組織表現(xiàn)為主、骶韌帶增生、變厚，假設病變廣泛，可使子宮固定。臨表：不孕，異位妊娠，慢性盆腔痛，盆腔炎性反復發(fā)作。預防：注意性生活衛(wèi)生，減少性傳播疾病。及時治療下生殖道感染公共衛(wèi)生教育，提高公共對生殖道感染的認識及預防感染的重要性。嚴格掌握婦科手術指針，做好術前準備，注意無菌，預防感染。及時治療盆腔炎性疾病，防止后遺癥發(fā)生。子宮內膜異位癥：子宮內膜組織〔腺體和間質〕出現(xiàn)在子宮體以外的部位。異位內膜可侵及全身，絕大多數(shù)位于盆腔臟器和壁腹膜，以卵巢、宮骶韌帶最常見，其次為子宮及其他臟腹膜、陰道直腸膈等。臨表：持續(xù)加重的盆腔粘連、下腹痛〔繼發(fā)性痛經(jīng)、進行性加重〕與痛經(jīng)、不孕及性交不適。根本病理改變：異位子宮內膜隨卵巢激素變化而發(fā)生周期性出血。導致周圍纖維組織增生和囊腫、粘連形成，在病變區(qū)域出現(xiàn)紫褐色斑點或小泡，最終開展為大小不等的紫褐色實質性結節(jié)或包塊。***卵巢巧克力囊腫：囊腫大小不一，直徑多在5cm左右，大至10～20cm內含暗褐色，似巧克力樣糊狀陳舊血性液體。囊腫增大時外表呈灰藍色。腹腔鏡檢查可確診盆腔內異癥妊娠或使用性激素抑制卵巢功能，可暫時阻止疾病開展。治療的根本目的：縮減和去除病灶，減輕和控制疼痛，治療和促進生育，預防和減少復發(fā)。治療主要用口服避孕藥，孕激素，孕激素受體拮抗劑，孕三烯酮，達那唑，促腎上腺素釋放激素沖動劑。子宮腺肌?。寒斪訉m內膜腺體及間質侵入子宮肌層。子宮脫垂：子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出陰道口以外。子宮脫垂分3度：I度輕型：宮頸外口距離處女膜緣＜4cm,未達處女膜緣；重型：宮頸已達處女膜緣，陰道口可見宮頸。II度輕型：宮頸脫出陰道口，宮頸仍在陰道內；重型：宮頸及局部宮體脫出陰道口。III度：宮頸與宮體全部脫出陰道口外。臨表：輕者無病癥，重者可有陰道內腫物脫出及脫出物潰瘍，盆腔出血伴腰骶部酸痛、下墜感等，伴排便排尿困難、便秘、剩余尿增加，可發(fā)生壓力性尿失禁。婦科檢查～～確診和分度POP-Q分度檢查～～最大屏氣狀態(tài)下進行測最下緣的脫垂處與指示點的距離盆底肌肉鍛煉和子宮托放置適于所有程度的患者子宮頸上皮內瘤變〔CIN〕發(fā)病因素:(HPV)人乳頭狀瘤病毒；性行為及分娩次數(shù)〔多個性伴侶，初次性生活＜16歲，早年分娩，多產(chǎn))CIN的分級及病理變化：I級：輕度異型。上皮下1/3層細胞核增大，核質比例略增大，核染色稍加深，核分裂象少，細胞極性正常。II級：中度異型。上皮下1/3～2/3層細胞核明顯增大，核質比例增大，核深染，核分裂象較多，細胞數(shù)量明顯增多，細胞極性尚存III級：重度異型和原位癌。病變細胞占據(jù)2/3層以上或全部上皮層，細胞核異常增大，核質比例顯著增大，核形不規(guī)那么，染色較深，核分裂象多，細胞擁擠，排列紊亂，無極性。轉化區(qū)～是CIN及子宮頸癌的好發(fā)部位子宮頸細胞組織學檢查～是CIN及早期子宮頸癌篩查的根本方法，可確診和分度。高危型HPVDNA檢測陰道鏡檢查子宮頸活組織檢查～～～確診子宮頸鱗狀上皮瘤的最可靠方法。子宮頸錐切術～～主要的治療手段***子宮頸癌：〔病理分析＋子宮內膜癌〕主要組織學類型：鱗癌，腺癌次之主要轉移途徑：直接蔓延和淋巴轉移〔擴大子宮切除，淋巴清掃〕外生型子宮頸癌的早期病癥：接觸性出血臨表：病癥～IA期～無明顯病癥和體征IB期以上可出現(xiàn)～陰道流血〔接觸性出血即婦科檢查或性生活后出血〕，陰道排液〔多為白色或血性、稀薄如水樣或米泔狀、有腥臭味，晚期患者因癌組織壞死伴感染，可有大量米泔狀或膿性惡臭白帶〕，晚期病癥〔尿頻尿急、便秘、下肢腫痛，癌腫壓迫或累及輸尿管*可引起輸尿管梗阻、腎盂積水及尿毒癥，晚期有貧血、惡病質等全身衰竭的表現(xiàn)，伴疼痛及轉移〕體征～外生型：見息肉狀、菜花狀贅生物，常伴感染，質脆易出血內生型：子宮頸肥大，質硬，子宮頸管膨大晚期：癌組織脫落，形成潰瘍或空洞伴惡臭陰道壁受累時，可見贅生物生長或陰道壁變硬宮旁組織受累時，雙合診、三合診檢查可捫及子宮頸旁組織增厚、結節(jié)狀、質硬、或形成冰凍骨盆狀。診斷：子宮頸細胞組織學檢查和〔或〕高危型HPVDNA檢測，陰道鏡檢查，子宮頸活組織檢查的‘’三梯度‘’程序，確診依據(jù)為組織學診斷。子宮頸錐切術適于子宮頸細胞學檢查屢次陽性而子宮頸活檢陰性者鑒別診斷：依據(jù)組織病理檢查1.子宮良性病變：子宮頸〔柱狀上皮異位、息肉、子宮內膜異位癥、結核性潰瘍〕2.子宮頸良性腫瘤：子宮頸〔黏膜下肌瘤、管肌瘤、乳頭瘤〕3.子宮頸惡性腫瘤：原發(fā)性惡性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、轉移性癌。處理：手術〔年輕患者可保存卵巢及陰道功能〕，主用于早期。IA2期和腫瘤直徑＜2cm的IB1期，可行廣泛性子宮頸切除術及盆腔淋巴結切除術。放射治療化療：晚期或復發(fā)轉移患者和同期放化療?？拱┧幬镉校喉樸K卡鉑、氟嘧啶和紫杉醇預防：推廣HPV疫苗注射〔四價苗：6、11、16、18型〕～～一級IA1：手術IA2～IIA2：手術或放療IIB～IVA：放療IVB：個體化，支持治療子宮腫瘤：良性～子宮平滑肌瘤惡性～子宮內膜癌和子宮肉瘤子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，由平滑肌和結締組織組成。常見于30～50歲婦女，好發(fā)于生育年齡，與女性性激素相關。分類：按生長部位：宮體肌瘤和宮頸肌瘤按肌瘤與子宮壁的關系：肌壁間肌瘤～位于子宮肌壁間漿膜下肌瘤～肌瘤向子宮漿膜面生長，并突出于子宮外表黏膜下肌瘤～肌瘤向宮腔生長，突出于宮腔，外表僅為黏膜層覆蓋***肌瘤變性：〔填空〕是肌瘤失去原有的典型結構。玻璃樣變～囊性變～紅色樣變～肉瘤樣變～鈣化〔5〕臨表：經(jīng)量增多及經(jīng)期延長〔最常見，長期經(jīng)量增多可繼貧血〕下腹包塊,白帶增多,壓迫病癥〔肌瘤??！前壁下段～膀胱～尿頻尿急；宮頸～排尿困難、尿潴zhu溜；峽部或后壁～下腹墜脹不適、便秘……〕***手術治療〔簡答題〕適應證：1.月經(jīng)過多致繼發(fā)貧血，藥物治療無效2.嚴重腹痛，性交痛或慢性腹痛，有蒂肌瘤扭轉引起的急性腹痛3.體積大或引起膀胱、直腸等壓迫病癥4.能確定肌瘤是不孕或反復流產(chǎn)的唯一原因者5.疑有肉瘤變方法：經(jīng)腹；陰道或用宮腔鏡或腹腔鏡進行肌瘤切除術～希望保存生育功能的患者子宮切除術～不要求保存生育功能或疑有惡變者〔全切或次全切)***子宮內膜癌〔病理分析〕占位性病變發(fā)生于子宮內膜的一組上皮性惡性腫瘤，以來源于子宮內膜腺體的腺癌最常見。平均發(fā)病年齡60歲。分為雌激素依賴型〔I型〕和非雌激素依賴型〔II型，預后不良〕。按分化程度分3級，分級越高，預后越差。臨表：異常陰道流血〔絕經(jīng)后陰道流血，量一般不多；未絕經(jīng)者那么經(jīng)量增多，經(jīng)期延長或月經(jīng)紊亂等〕；陰道排液〔血性液體或漿液性分泌物；合并感染那么為膿血性排液〕下腹疼痛及痙攣樣疼痛，晚期貧血消瘦及惡病質等。診斷：最常見病癥：絕經(jīng)后及絕經(jīng)過渡期出現(xiàn)異常陰道流血最常用而有價值的診斷方法：診斷性刮宮〔分段〕確診依據(jù)：組織學診斷鑒別診斷：功能失調性子宮出血：月經(jīng)紊亂〔經(jīng)量增多，經(jīng)期延長或不規(guī)那么陰道流血〕。婦檢無異常，診斷性刮宮和組織活檢可確診。萎縮性陰道炎：血性白帶?？垢腥局委熀笞鲈\斷性刮宮。子宮黏膜下肌瘤或內膜息肉：經(jīng)量增多或不規(guī)那么陰道流血。B超，宮腔鏡及診斷性刮宮。內生型子宮頸癌：宮頸管變粗、硬或呈桶狀。子宮肉瘤：子宮明顯增大、質軟。輸卵管癌：間歇性陰道排液、流血、下腹隱痛，可有附件包塊。分段刮診及影像學檢查。治療：手術：I期行筋膜外全子宮切除及雙側附件切除術。II期行改進廣泛性子宮切除及雙側附件切除術，同時行盆腔淋巴結切除及腹主動脈旁淋巴結取樣。III或IV期個體化，切除所