ACS患者隨訪方案的血糖管理解讀

ACS患者隨訪方案的血糖管理解讀糖尿病和心血管疾病共病率極高1.HuDY,etal.EurHeartJ.2006(27);2573-2579.2.HongTianpei,etal.CAPTURE.GW-ICC2020Poster:GW31–e1199.

ChinaHeartSurvey研究納入3513例冠心病患者，調(diào)查了其中糖尿病患者患病率。納入時包含1153例已確診和97例新確診糖尿病的患者。其余患者經(jīng)過OGTT篩查后，新篩查出609例糖尿病患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：冠心病患者中，52.9%的患者合并T2DM。I-IGT，單純性糖耐量受損；IFG，空腹血糖受損；OGTT，口服葡萄糖耐量試驗；T2DM，2型糖尿??；CVD，心血管疾病Capture研究中國亞組數(shù)據(jù)顯示中國2型糖尿病患者的心血管疾病患病率為33.9%，其中，ASCVD更高占94.9%，提示中國T2DM患者ASCVD負擔更嚴重。中國數(shù)據(jù)2CVD33.9%ASCVD94.9%CVD：n=273ASCVD：n=259ACS患者合并糖尿病現(xiàn)象更為明顯1.曾雨虹,等.中華心血管病雜志.2020;48(12):1039-1046.ACS患者中，約45%合并糖尿病1CCC項目是一項基于病例的注冊登記研究，由CSC和AHA合作發(fā)起，時間為2014年-2019年，共納入240家醫(yī)院的104516例ACS患者胸痛中心上報病例中，ACS占比約1/3合并2型糖尿病進一步增加患者的心血管死亡風險1.AidiRawshani,etal.NEnglJMed2017;376:1407-18.

冠心病死亡T2DM患者匹配對照標準化發(fā)病率/10,000患者年標準化發(fā)病率/10,000患者年T2DM患者匹配對照心血管死亡一項來自瑞典的注冊研究，共納入T2DM患者457,473例。隨著多種心血管二級預防治療藥物及管理的逐步引入，2型糖尿病人群與非2型糖尿病人群的心血管及冠心病死亡率均逐年下降。然而2型糖尿病患者的心血管相關死亡率仍明顯高于非糖尿病患者，僅與非糖尿病患者10年前水平相持平。中國胸痛中心聯(lián)盟制定《胸痛中心急性冠狀動脈綜合征隨訪管理方案》目的和意義響應國家衛(wèi)健委《關于印發(fā)急性冠狀動脈綜合征分級診療技術方案的通知》的要求落實胸痛中心“全程管理”理念和心血管疾病管理體系建設的相關要求幫助胸痛中心各單位建立和完善ACS患者隨訪管理制度規(guī)范和提高ACS患者隨訪管理水平，并推動ACS的分級診療血糖管理是ACS患者隨訪管理流程的重要內(nèi)容之一隨訪計劃：出院后1年內(nèi)至少1-3個月隨訪一次，其中出院后1、3、6、12個月必須隨訪，根據(jù)患者情況增加隨訪頻率，1年后根據(jù)風險評估繼續(xù)分級隨訪；危險因素控制目標：LDL-C目標值<1.4mmol/L且較基線降低幅度≥50%，血壓<140/90mmHg，HbA1c<7%疑似ACS復發(fā)否ACS入院治療出院前進行風險評估，并制定隨訪計劃（包括抗血小板、調(diào)脂、降壓、降糖等二級預防方案及隨訪頻率等）病情變化12個月隨訪風險評估：是否低危中、高危低危二、三級醫(yī)院隨訪基層醫(yī)療機構隨訪是新發(fā)ACSACS全程管理涉及院前、院中、院后、社區(qū)管理多個環(huán)節(jié)ACS患者隨訪方案進一步明確了血糖管理的目標和干預手段措施內(nèi)容血糖管理對于大多數(shù)1型或2型糖尿病患者，推薦在無禁忌癥時制定以二甲雙胍為基礎的糖尿病治療方案，將HbA1c控制在7%以下對于2型糖尿病患者，無論HbA1c是否達標，推薦使用有ASCVD獲益證據(jù)的GLP-1RA或SGLT2i對于2型糖尿病合并CKD的患者，推薦使用GLP-1RA或SGLT2i對于2型糖尿病合并HFrEF的患者，推薦使用SGLT2i隨訪用藥方案中強調(diào)應用具有ASCVD獲益證據(jù)的GLP-1RA或SGLT2i隨訪時應優(yōu)化用藥方案，提高藥物治療達標率所有ACS患者血脂管理可以LDL-C水平作為干預目標，達標后不應停藥或盲目減少劑量降壓及降糖達標后，同樣不應停藥或盲目減少劑量。對于合并2型糖尿病的患者，不論其HbA1c是否達標，如無禁忌證，都應使用具有ASCVD獲益證據(jù)的GLP-1RA或SGLT2i評估患者治療依從性1234用藥方案GLP-1RA或SGLT2i使用率被納入隨訪工作評價指標

注：LDL-C達標定義為LDL?C<1.4mmol/L（55mg/dl）且較基線降幅≥50%，血壓達標定義為收縮壓/舒張壓<140/90mmHg，HbA1c達標定義為HbA1c<7%；ACEI為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，ACS為急性冠狀動脈綜合征，ARB為血管緊張素受體拮抗劑，GLP-1RA為胰高糖素樣肽-1受體激動劑，HbA1c為糖化血紅蛋白，LDL?C為低密度脂蛋白膽固醇，SGLT2i為鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑指標分類評價指標對象出院后時間1個月3個月6個月1年1年后每年隨訪管理隨訪率所有ACS≥90%≥80%≥75%≥50%≥50%二級預防雙聯(lián)抗血小板治療比例所有ACS100%100%≥90%≥80%

他汀類藥物使用率所有ACS≥90%≥90%≥90%≥90%≥90%聯(lián)合降膽固醇：PCSK9抑制劑/依折麥布他汀治療不達標的ACS≥30%≥60%≥60%≥60%≥50%β受體阻滯劑無禁忌癥的ACS≥90%≥90%≥90%≥90%≥80%ACEI/ARB/ARNI無禁忌癥的ACS≥90%≥90%≥90%≥80%≥70%GLP-1RA或SGLT2i使用率ACS+糖尿病≥80%≥80%≥80%≥80%≥70%LDL-C達標率ACS+血脂異?！?0%≥40%≥50%≥50%≥40%血壓達標率ACS+高血壓≥60%≥60%≥60%≥60%≥60%HbA1c達標率ACS+糖尿病≥40%≥55%≥60%≥65%≥60%隨訪方案的藥物干預方案源于國內(nèi)外指南對GLP-1RA和SGLT-2i的推薦1.CosentinoF,etal.EuropeanHeartJournal(2020)41,255-3232.Das,S.R.,etal..JAmCollCardiol,2020.76(9):p.1117-1145.3.葛均波,霍勇,高秀芳,等.改善心血管和腎臟結(jié)局的新型抗高血糖藥物臨床應用中國專家建議[J].中國循環(huán)雜志,2020,v.35;No.261(03):27-34.4.中華醫(yī)學會心血管病學分會,.中國心血管病一級預防指南[J].中華心血管病雜志,2020,48(12):1000-1038.5.ACSPatientFollowUpManagementPlan-Oralpresentationon2022ChinaCardiovascularHealthCongress,Dec10th.ESC，歐洲心臟病學會；EASD，歐洲糖尿病協(xié)會;CSC，中華醫(yī)學會心血管病學分會；ACC，美國心臟病協(xié)會《2019年糖尿病、糖尿病前期合并心血管病指南》《2020ACC降低2型糖尿病患者心血管風險的新療法的專家共識決策途徑》《2020年中國心血管病一級預防指南》《2020年改善心血管和腎臟結(jié)局的新型抗高血糖藥物臨床應用專家建議》2022胸痛中心急性冠狀動脈綜合征隨訪管理方案《2019ESC糖尿病、糖尿病前期與心血管病指南》

對T2DM合并CVD或高危/極高危CV風險的患者應用GLP-1RA或SGLT-2i給予I類推薦指南推薦推薦級別證據(jù)等級GLP-1RA對于T2DM伴CVD患者，或高危/極高危CV風險的患者中推薦使用利拉魯肽，司美格魯肽或度拉糖肽以減少CV事件IA對于T2DM伴CVD患者，或高危/極高危CV風險的患者推薦使用利拉魯肽降低死亡風險IBSGLT2抑制劑對于T2DM伴CVD患者，或高危/極高危CV風險的患者中推薦使用恩格列凈，卡格列凈或達格列凈以減少CV事件IA對于T2DM伴CVD的患者推薦使用恩格列凈降低死亡風險IB二甲雙胍二甲雙胍應考慮用于無心血管疾病且伴有中危CV風險的超重T2DM患者IIaCCV,心血管;CVD,心血管疾病;GLP1-RA,胰高糖素樣肽-1受體激動劑;SGLT2,鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2;T2DM,2型糖尿病;eGFR,估算腎小球濾過率CosentinoF,etal.EurHeartJ.2020Jan7;41(2):255-323.指南推薦基于大多數(shù)GLP-1RA和SGLT-2i相較安慰劑可顯著降低MACE風險

ClinicalT.Accessed28June2019201320142015201620172018201920202021202220232024DPP-4iSGLT-2iGLP-1RASOUL

(Oralsemaglutide,ODGLP-1RA)n=12,546*;duration~3.5–5yrsCompletionQ22024SELECT

(Semaglutide,OWGLP-1RA)n=17,500*;

Duration:eventdriven,1225MACECompletionQ32023SURPASSCVOT

(Tirzepatide,GIP/GLP-1vsTrulicity)n=12500;duration~6yrs

completion2024CANVAS

(Canagliflozin,SGLT-2i)

n=4418;duration4+yrs

Q22017RESULTSCREDENCE

(cardio-renal)

(Canagliflozin,SGLT-2i)

n=4464;duration

~5.5yrs

Q12019RESULTSREWIND

(Dulaglutide,OWGLP-1RA)

n=9622;duration~6.5yrs

Q22019RESULTSFREEDOM

(ITCA650,GLP-1RAinDUROS)

n=4000;duration~2yrs

Q22016–

TOP-LINE

RESULTSSAVOR-TIMI53

(Saxagliptin,DPP-4i)

n=16,492;follow-up~2yrs

Q22013RESULTSCAROLINA

(Linagliptin,DPP-4ivsSU)

n=6103;duration~8yrs

Q22019RESULTSEMPA-REGOUTCOME

(Empagliflozin,SGLT-2i)

n=7000;durationupto5yrs

Q32015RESULTSDECLARE-TIMI58

(Dapagliflozin,SGLT-2i)n=17,276;duration~6yrs

Q42018RESULTSEXSCEL

(ExenatideER,OWGLP-1RA)

n=14,752;follow-up~3yrs

Q32017RESULTSLEADER

(Liraglutide,GLP-1RA)

n=9340;duration3.5–5yrs

Q22016RESULTSEXAMINE

(Alogliptin,DPP-4i)

n=5380;

follow-up~1.5yrs

Q32013RESULTSAMPLITUDE-O(Efpeglenatide,OWGLP-1RA)n=4000*;duration~3yrsCompletionQ22021PIONEER6

(Oralsemaglutide,GLP-1RA)

n=3183;duration~1.5yrs

Q22019RESULTSTECOS

(Sitagliptin,DPP-4i)

n=14,671;duration~3yrs

Q42014RESULTSCARMELINA

(Linagliptin,DPP-4i)

n=7003;duration~4yrs

Q32018RESULTSSOLOIST-WHF

(Sotagliflozin,SGLT-1i&SGLT-2i)

n=4000;duration~2.7yrs

EarlyCompletionQ12020Q42020

RESULTSCANVAS-R

(Canagliflozin,SGLT-2i)

n=5826;duration~3yrs

Q22017RESULTSVERTISCV(Ertugliflozin,SGLT-2i)

n=8000;duration~6yrs

Q22020RESULTSELIXA

(Lixisenatide,GLP-1RA)

n=6068;follow-up~2yrs

Q12015

RESULTSHARMONYOUTCOMES

(Albiglutide,OWGLP-1RA)

n=9574;duration~4yrs

Q32018RESULTSSUSTAIN6

(Semaglutide,OWGLP-1RA)

n=3297;duration~2.8yrs

Q32016RESULTSSCORED(Sotagliflozin,SGLT1i&SGLT-2i)n=10,500*;duration~4.5yrs

EarlyCompletionQ12020Q42020

RESULTS迄今為止，新型降糖藥已經(jīng)完成了22項CVOT研究，共計174,969人參與研究新型降糖藥心血管結(jié)局研究(CVOT)概覽*估算入組人數(shù)；實心方框代表試驗已完成；空心方框代表試驗正在進行；AGI,α-葡萄糖苷酶抑制劑;BID,每日2次;CVOTs,心血管結(jié)局試驗;DPP-4i,二肽基肽酶-4抑制劑;ER,緩釋;GLP-1RA,胰高糖素樣肽-1受體激動劑;

ITCA650,持續(xù)皮下輸送艾塞那肽;OD,每日1次;OW,每周1次;SGLT1i,鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運體1抑制劑;SGLT-2i,鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運體2抑制劑;SU,磺脲;部分GLP-1RA獲得了明確的心血管獲益結(jié)果CV，心血管；MI，心肌梗塞；MACE，主要心血管不良事件1.MarsoSPetal.NEnglJMed2016;375:311–322;2.MarsoSPetal.NEnglJMed2016;375:1834–1844;3.HolmanRRetal.NEnglJMed2017;377:1228–1239;4.HernandezAFetal.Lancet2018;392:1519–1529;

5.GersteinHC,etal.Lancet.2019Jul13;394(10193):121-130.6.

GersteinHC,etal.NEnglJMed.2021Sep2;385(10):896-907.風險比(95%CI)MACE0.78(0.68;0.90)CV死亡0.93(0.73;1.19)非致死性MI0.75(0.61;0.90)非致死性卒中

0.86(0.66;1.14)風險比(95%CI)MACE0.73(0.58-0.92)CV死亡0.72(0.50–1.03)非致死性MI0.78(0.55–1.10)非致死性卒中

0.80(0.48–1.31)風險比(95%CI)MACE0.87(0.78;0.97)CV死亡0.78(0.66;0.93)非致死性MI0.88(0.75;1.03)非致死性卒中

0.89(0.72;1.11)風險比(95%CI)MACE0.74(0.58;0.95)CV死亡0.98(0.65;1.48)非致死性MI0.74(0.51;1.08)非致死性卒中

0.61(0.38;0.99)風險比(95%CI)MACE0.91(0.83;1.00)CV死亡0.88(0.73;1.05)非致死性MI0.95(0.84;1.09)非致死性卒中

0.86(0.70;1.07)風險比(95%CI)2.01.0風險比(95%CI)2.01.0風險比(95%CI)2.01.0風險比(95%CI)2.01.0風險比(95%CI)2.01.0風險比(95%CI)MACE0.88(0.79;0.99)CV死亡0.91(0.78;1.06)非致死性MI0.96(0.79;1.16)非致死性卒中

0.76(0.61;0.95)2.01.0風險比(95%CI)利拉魯肽LEADER1艾塞那肽周制劑EXSCEL3度拉糖肽REWIND5艾本那肽AMPLITUDE-O6司美格魯肽SUSTAIN62阿必魯肽HARMONYO4細胞，結(jié)構，進程運動機制2型糖尿病的能量代謝GLP-1RAs的作用內(nèi)皮細胞eNOS內(nèi)皮依賴性血管舒張↓內(nèi)皮細胞血管舒張↑氧化應激NO單核細胞TM氧化應激ROSLDLoxLDL氧化低密度脂蛋白↑氧化低密度脂蛋白↓單核細胞VCAM-1單核細胞/免疫細胞/炎癥細胞的吸引和粘附↑免疫/炎癥細胞的聚集↓ICAM-1E-selectinMCP-1M1-巨噬細胞TNF-α炎性細胞因子↑炎癥反應↓IL-1βIL-6KLF-2M2-巨噬細胞泡沫細胞脂質(zhì)泡沫細胞的形成與凋亡↑脂質(zhì)斑塊沉積↓VSMC增殖血管收縮↑血管舒張↑遷移動脈組織紊亂↑血小板粘附斑塊破裂時血栓形成↑斑塊破裂并發(fā)癥↓聚集基質(zhì)金屬蛋白酶消化異種纖維帽斑塊破裂風險↑斑塊破裂風險↓1.MichaelA.Nauck，etal.Front.Endocrinol.,29March2021動脈粥樣硬化斑塊無斑塊穩(wěn)定斑塊纖維帽（膠原蛋白）斑塊破裂圖：2型糖尿病患者產(chǎn)生動脈粥樣硬化病變的機制示意圖，以及用GLP-1RAs刺激GLP-1受體的抗動脈粥樣硬化作用。GLP-1具有促動脈粥樣硬化機制的受體刺激。(A)動脈粥樣硬化中細胞、結(jié)構和過程表明GLP-1受體刺激與促動脈粥樣硬化機制之間存在干擾。動脈粥樣硬化進展惡化用紅色箭頭表示，而有益作用用綠色箭頭表示(B)斑塊??的形成進展。破裂增加的可能性用紅色箭頭顯示。干擾斑塊形成或斑塊破裂進展用穿過紅色箭頭的綠色雙線表示.eNOS,內(nèi)皮氧化亞氮合酶;

GLP-1,胰高血糖素樣肽-1;GLP-1RA,胰高血糖素樣肽-1受體激動劑;lCA-1,細胞間粘附模型-1;IL,白細胞介素;KLF-2,Kruppel樣因子2;LDL,低密度脂蛋白;MCP-1,單核細胞趨化蛋白1;NO,一氧化氮;oxLDL,氧化低密度脂蛋白；TM,血栓調(diào)節(jié)蛋白；TNF-α，腫瘤壞死因子α；VCAM-1，泡沫粘附蛋白1；VSMC，血管平滑肌細胞GLP-1RA作用于動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的多個途徑GLP-1RA延緩動脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展，發(fā)揮心血管保護作用LDL，低密度脂蛋白；sdLDL，小而密低密度脂蛋白；ROS，活性氧RizzoM,etal.BiochimBiophysActaMolBasisDis.2018;1864:2814-2821.減少sdLDL減少氧化應激減少體內(nèi)泡沫細胞減少體內(nèi)巨噬細胞腔內(nèi)平滑肌細胞血管中層內(nèi)膜氧化LDL巨噬細胞游離脂肪酸泡沫細胞凋亡增殖移動單核細胞ROSsdLDLLDL減少內(nèi)皮功能障礙內(nèi)皮功能障礙體重降低司美格魯肽減少體重可達6.5kg收縮壓降低司美格魯肽治療可使收縮壓降低達7.3mmHg改善血脂譜司美格魯肽降低總膽固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯，升高高密度脂蛋白腰圍縮小司美格魯肽有效減小腰圍達6.0cm強效降糖司美格魯肽顯著降低HbA1c達1.8%且低血糖發(fā)生風險小體重降低收縮壓降低改善血脂譜腰圍縮小強效降糖同時，魯肽類藥物顯著改善多種心血管代謝危險因素1.SorliCetal.LancetDiabetesEndocrinol2017;5:251–60;2.AhrénBetal.LancetDiabetesEndocrinol2017;5:341–54;3.AhmannAJetal.DiabetesCare2018;41:258–66;4.ArodaVRetal.LancetDiabetesEndocrinol2017;5:355–66;5.RodbardHWetal.JClinEndocrinolMetab2018;103:2291–301;6.PratleyREetal.LancetDiabetesEndocrinol2018;6:275–86;7.LingvayIetal.LancetDiabetesEndocrinol.2019Nov;7(11):834-844.8.ZinmanBetal.LancetDiabetesEndocrinol2019;7:356–67;9.CapehornMSetal.DiabetesMetab.2019Sep1012;6.PratleyREetal.LancetDiabetesEndocrinol2018;6:275–86；1.Marreetal.DiabetMed2009;26;268–278.(LEAD-1).;2.Naucketal.DiabetesCare2009;32;84–90.(LEAD-2).;3.Garberetal.Lancet2009;373:473–481.(LEAD-3).;4.Zinmanetal.DiabetesCare2009;32:1224–1230.(LEAD-4).;5.Russell-Jonesetal.Diabetologia2009;52:2046–2055.(LEAD-5).;6.Buseetal.Lancet2009;374:39–47.(LEAD-6)7.Pratleyetal.Lancet.2010:375;1447–1456.8.FonsecaVAetal.InternationalDiabetesFederation21stWorldDiabetesCongress,4–8December2011,Dubai,UAE.;9.MarsoSPetal.NEnglJMed.2016Jul28;375(4):311–322.10.LiakosA,etal.DiabetesObesMetab.2019Mar;21(3):517-524.11.RichardEPratley，Lancet.

2010Apr24;375(9724):1447-56.

12.DalsgaardNBetal.DiabetesObes

Metab2018;20:508–519（改善血脂）利拉魯肽減少體重可達3.