子宮腺肌病診療現(xiàn)狀

子宮腺肌病診療現(xiàn)狀子宮腺肌病是子宮內(nèi)膜，包括其腺體和間質(zhì)在子宮肌層內(nèi)生長所致的子宮良性疾病，以往曾稱其為內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，而與非子宮肌層異位的外在性子宮內(nèi)膜異位癥相區(qū)別［1］。子宮腺肌病多發(fā)生于生育年齡婦女，尤其30-50歲經(jīng)產(chǎn)婦。 由于其發(fā)病率高，診斷及治療困難，已引起人們的廣泛關(guān)注。子宮腺肌病的治療目的為：①減輕疼痛；②提高妊娠率；③盡可能地延緩復(fù)發(fā)。近年來有關(guān)子宮腺肌病病因?qū)W的研究特別是在診斷和治療方面，取得了一些卓有成效的進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。1診斷1.1影像學(xué)診斷1.1.1MRI:子宮腺肌病的MRI表現(xiàn)主要有兩個(gè)特征，即子宮腺肌病病灶本身的MRI信號(hào)低于周圍正常肌肉，單與周圍組織邊界不清，病灶內(nèi)可見散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，系由侵入肌層的子宮內(nèi)膜島出血形成；另外，因?yàn)椴∽冃盘?hào)的強(qiáng)度與結(jié)合帶很接近，子宮結(jié)合帶增寬是另一個(gè)重要特征。正常情況下，子宮結(jié)合帶寬度為1.5-3mm，而子宮腺肌病患者結(jié)合帶寬度多＞5mm。增強(qiáng)MRI可提高對(duì)子宮腺肌病病灶的識(shí)別能力。Margit等［3］報(bào)道，MRI診斷子宮腺肌病的敏感度、特意度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別是77.5%、92.5%、83.8%和89.2%。MRI診斷子宮腺肌病的特異度優(yōu)于陰道超聲，但對(duì)體積＞12孕周的子宮診斷準(zhǔn)確率也較差。另有報(bào)道，脂肪抑制序列（fat-uppreion，F(xiàn)S）技術(shù)顯像能更清楚地顯示病變的邊界，因而有利于病變徑線的測(cè)量。盡管MRI是國內(nèi)外公認(rèn)的診斷子宮腺肌病最可靠非創(chuàng)傷性方法，但因其價(jià)格昂貴，僅在依靠其他非創(chuàng)傷性診斷方法仍不能診斷，而影響治療的決策時(shí)才使用。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（TVCDS）觀察顯示，子宮腺肌病患者子宮壁異位病灶內(nèi)呈星點(diǎn)狀彩色血流信號(hào)，可探及低流速血流，病灶周圍極少探及規(guī)則血流。Chiang等用TVCDS觀察發(fā)現(xiàn)，87%的子宮腺肌病病灶內(nèi)有稀疏血管，82%的腫瘤內(nèi)及周圍血管搏動(dòng)指數(shù)（pulitilityinde某，PI）＞1.17,而子宮肌瘤患者中，88%的腫物周圍有稀疏血管或外周有營養(yǎng)血管，84%的腫物周圍血管PIW1.17。因此認(rèn)為，血管增粗、紊亂，管壁光滑、清晰，且為高速、高阻動(dòng)脈頻譜。3-DCPA可清晰顯示子宮肌瘤和子宮腺肌病病灶的血流狀況，為其鑒別診斷提供更準(zhǔn)確的。Vercelini等比較了陰道超聲與腹部B超引導(dǎo)下的穿刺活檢對(duì)子宮腺肌病的診斷價(jià)值［6］，結(jié)果是陰道超聲檢查的敏感及特異度分別為82.7%及67.1%，而穿刺活檢的敏感度及特異度分別為44.8%及95.9%，兩種方法的陽性預(yù)測(cè)值分別為50.0%及81.2%，穿刺活檢診斷子宮腺肌病特異性高，但敏感性還有待于提高。2治療2.1手術(shù)治療2.1.1子宮切除術(shù)：子宮切除術(shù)是常用的也是根治性的治療子宮腺肌病的方法。適用于年齡較大、無生育要求者。近年來，陰式子宮切除術(shù)的應(yīng)用日趨廣泛，單純子宮腺肌病患者子宮體積V12孕周，陰式子宮切除術(shù)多無困難，若合并有子宮內(nèi)膜異位癥，或合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，且估計(jì)有明顯盆腔粘連時(shí)，可行腹腔鏡子宮切除術(shù)。雖然有研究表明，子宮腺肌病病變累及宮頸者超過10%，但最近Acher-Walh等的研究表明［8］，子宮腺肌病病灶主要見于子宮體部，罕見于宮頸。因此，要保證切除全部子宮下段，可考慮性子宮全切除術(shù)。2.1.2子宮腺肌瘤剔除術(shù)：子宮腺肌瘤剔除術(shù)適用于年輕、要求保留生育功能的子宮腺肌瘤患者。病灶一般能剔除干凈，且可明顯地改善癥狀，增加妊娠機(jī)會(huì)。雖然對(duì)彌漫性子宮腺肌病患者行病灶大部分切除術(shù)后，妊娠率較低，但仍有一定的治療價(jià)值。Fujihta［4］等報(bào)道，于宮體病灶處行橫H型切口，可減少切除病灶時(shí)穿透宮腔的風(fēng)險(xiǎn)，而效果同傳統(tǒng)手術(shù)方法。術(shù)前可使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）治療3個(gè)月，可以縮小病灶、減輕子宮充血，對(duì)手術(shù)有利。2.1.3子宮內(nèi)膜切除術(shù)：夏恩蘭等用子宮內(nèi)膜切除術(shù)治療子宮腺肌病28例，術(shù)后隨訪3-34個(gè)月，患者月經(jīng)量均減少，貧血均治愈，18例術(shù)前痛經(jīng)者中77.8%的患者術(shù)后痛經(jīng)癥狀消失，22.2%的患者減輕。國外也有類似報(bào)道［9］。子宮內(nèi)膜切除術(shù)后痛經(jīng)緩解的機(jī)制尚不完全明了，可能與切除子宮內(nèi)膜的同時(shí)，還可能一并切除了淺肌層浸潤的病灶，也可能與痛經(jīng)緩解有關(guān)。但對(duì)肌層浸潤較深的重度子宮腺肌病病例，有術(shù)后子宮大出血導(dǎo)致子宮切除的報(bào)道。最近有學(xué)者報(bào)道，經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)后即刻宮腔放置釋放左旋18甲基炔若酮的宮內(nèi)節(jié)育器（LNG-IUS，商品名：曼月樂），明顯增加了術(shù)后1年的閉經(jīng)率，減少了再干預(yù)率。Chan等首次報(bào)道了1例子宮腺肌病患者，經(jīng)熱球行子宮內(nèi)膜去除術(shù)后，月經(jīng)減少，痛經(jīng)癥狀消失。2.2藥物治療由于子宮腺肌病最準(zhǔn)確的診斷方法是MRI，而確診需要病理診斷，臨床不易做到。國外符合子宮腺肌病診斷的患者使用藥物治療的報(bào)道，基本上均為個(gè)案報(bào)道，國內(nèi)有關(guān)藥物治療的報(bào)道［6］，絕大多數(shù)十依據(jù)臨床和超聲檢查進(jìn)行診斷或是術(shù)后回顧性總結(jié)，所用藥物有達(dá)那唑、孕三烯酮（其他名稱：內(nèi)美通）或促性腺激素釋放激素類似物等，用藥劑量及方法同子宮內(nèi)膜異位癥的治療。達(dá)那唑或孕三烯酮用于治療子宮腺肌病，主要是緩解痛經(jīng)癥狀，而促性激素釋放激素類似藥物治療，可使患者閉經(jīng)，痛經(jīng)癥狀消失，子宮體積縮小，停藥后有發(fā)生妊娠并分娩的報(bào)道。值得注意的是，藥物治療子宮腺肌病的療效只是暫時(shí)性的。近年來，還有其他藥物治療子宮腺肌病的報(bào)道，如于月經(jīng)第1-3天口服米非司酮（10mg/d），3個(gè)月為1個(gè)療程，可使患者停經(jīng)，痛經(jīng)癥狀消失，子宮體積明顯縮小，副反應(yīng)少見。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)，米非司酮不但能明顯阻斷小鼠子宮腺肌病的發(fā)病，而且可以縮小子宮體積和腺肌病病灶，減輕病變程度。左旋18甲基炔若酮埋埴劑治療子宮腺肌病后，子宮體積雖無明顯縮小，但痛經(jīng)緩解率達(dá)100%。LNG-IUS對(duì)子宮腺肌病痛經(jīng)及月經(jīng)過多有一定效果。LNG-IUS放置后子宮內(nèi)膜血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）表達(dá)明顯減少，可能與臨床療效有關(guān)。我們已開始進(jìn)行該方面的嘗試，其中個(gè)別病例觀察到LNG-IUS放置后3年多，初步看來，LNG-IUS對(duì)月經(jīng)過多和輕、中度痛經(jīng)治療效果較好，對(duì)重度痛經(jīng)的治療效果不夠滿意，此外，尚有不規(guī)則出血和閉經(jīng)等副反應(yīng)?？骨忠u、抗血管生成、細(xì)胞因子調(diào)控、受體干預(yù)和基因治療等有望成為子宮內(nèi)膜異位癥治療的新方法，有關(guān)子宮腺肌病這方面的研究才剛起步。有研究表明，基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑能明顯抑制垂體移植又到的小鼠子宮腺肌病動(dòng)物模型的發(fā)病。另有研究表明［1］，米非司酮、血管生長抑制劑和抗內(nèi)皮細(xì)胞氧化劑也可抑制垂體移植誘發(fā)的子宮腺肌病的發(fā)病。上述制劑用于治療人類子宮腺肌病尚未有臨床報(bào)道。鑒于子宮腺肌病患者常出現(xiàn)月經(jīng)過多和（或）貧血，子宮內(nèi)膜機(jī)一位內(nèi)膜