傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)乙腦課件

乙型腦炎防制一、概況流行性乙型腦炎是由媒介昆蟲(chóng)傳播的人畜共患的急性病毒性傳染病，夏秋季為發(fā)病季節(jié)高峰。起病急，常累及患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其癥狀輕重不一，從隱性感染、輕癥腦膜炎到病情嚴(yán)重的重癥腦炎，出現(xiàn)高熱、驚厥、昏迷、直至痙攣性癱瘓，甚至死亡。幸存者常留有明顯的后遺癥

二、流行病學(xué)乙腦主要在亞州地區(qū)廣泛流行，包括日本、朝鮮、韓國(guó)、中國(guó)、越南、泰國(guó)等地區(qū)，可分為三種類型一、熱帶流行區(qū)：全年不分季節(jié)，均可出現(xiàn)散在病例。如印度南部、斯里蘭卡、馬來(lái)西亞等二、北部熱帶流行區(qū)：如越南北部、泰國(guó)北部、印度東北部等，患者無(wú)年齡界限。三、溫帶流行區(qū)：中國(guó)、日本、朝鮮、韓國(guó)等呈季節(jié)性流行，江蘇流行季節(jié)主要在7、8、9月三個(gè)月份，但是南方較早如廣東省為5、6、7三個(gè)月我國(guó)除新疆、青海、西藏?zé)o病例報(bào)告外，其他各省均有發(fā)病。

三、傳染源與宿主乙腦是一種人畜共患的傳染病。屬于蚊類媒介傳播的自然疫源性疾病。受乙腦病毒感染的人和動(dòng)物通過(guò)蚊子（主要為庫(kù)蚊，其不但是乙腦病毒的傳播媒介，而且也是儲(chǔ)存宿主，它與豬均被認(rèn)為是本病毒的主要長(zhǎng)期儲(chǔ)存和擴(kuò)散宿主）。根據(jù)國(guó)內(nèi)外的研究資料表明：本病最重要的傳染源是豬，主要是幼豬，豬數(shù)量多，感染后病毒血癥持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，血液中病毒滴度很高。幼豬出生率高而無(wú)免疫力，受蚊子叮咬后幾乎100%受感染，且受感染時(shí)間比人早2~4周，即：構(gòu)成豬→蚊→人或豬的傳播環(huán)節(jié)。據(jù)研究鳥(niǎo)類也是乙腦病毒的重要儲(chǔ)存宿主，在日本的幾種鳥(niǎo)類的血液中發(fā)現(xiàn)乙腦病毒。除豬和鳥(niǎo)類以外，馬、牛、羊、驢、狗、貓、雞、鴨等也屬本病的儲(chǔ)存宿主和傳染源四、感染途徑和傳播媒介由攜帶乙腦病毒的蚊子或其他昆蟲(chóng)叮咬人體時(shí)傳入病毒是構(gòu)成本病的自然感染途徑，而蚊子是傳播本病的最重要的傳播媒介。有報(bào)道認(rèn)為，蠓和螨也可能是乙腦的傳播媒介。蚊子種類繁多，庫(kù)蚊、伊蚊、按蚊均能攜帶乙腦病毒在其體內(nèi)繁殖而成為傳播媒介，但以庫(kù)蚊及伊蚊為主，研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)南方以三帶喙庫(kù)蚊、白紋伊蚊、致乏庫(kù)蚊和中華按蚊等較為重要；在北方以三帶喙庫(kù)蚊、淡色庫(kù)蚊、騷擾伊蚊、仁川伊蚊等常見(jiàn)。海濱伊蚊、雪背庫(kù)蚊和屬于雜鱗庫(kù)蚊復(fù)合群的蚊種，分別被認(rèn)為是前蘇聯(lián)、越南和印度傳播乙腦的重要媒介。雪背庫(kù)蚊被認(rèn)為可能是熱帶地區(qū)重要的傳播媒介。中國(guó)、日本、朝鮮、韓國(guó)以三帶喙庫(kù)蚊為主，它的分布與乙腦疫區(qū)的范圍基本一致。但三帶喙庫(kù)蚊密度增高時(shí)，乙腦流行嚴(yán)重，因?yàn)槿龓о箮?kù)蚊帶毒率較其他蚊種為高（占90%），對(duì)乙腦病毒的感染閾低而排毒量高，三帶喙庫(kù)蚊兼吸人血和豬血，采取滅蚊措施，控制三帶喙庫(kù)蚊后乙腦發(fā)病率下降。

三、監(jiān)測(cè)病例定義

（一）疑似病例

蚊蟲(chóng)叮咬季節(jié)在乙腦流行地區(qū)居住或于發(fā)病前25天內(nèi)曾到過(guò)乙腦流行地區(qū)，急性起病，發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嗜睡，有不同程度的意識(shí)障礙癥狀和體征的病例。

（二）臨床診斷病例

疑似病例，同時(shí)實(shí)驗(yàn)室腦脊液檢測(cè)呈非化膿性炎癥改變，顱內(nèi)壓增高，腦脊液外觀清亮，白細(xì)胞增高，多在(50～500)×106/L，早期以多核細(xì)胞增高為主，后期以單核細(xì)胞增高為主，蛋白輕度增高，糖與氯化物正常。

（三）確診病例

疑似或臨床診斷基礎(chǔ)上，病原學(xué)及血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果符合下述任一項(xiàng)的病例：

1、1個(gè)月內(nèi)未接種過(guò)乙腦疫苗者，血或腦脊液中抗乙腦病毒IgM抗體陽(yáng)性。

2、恢復(fù)期血清中抗乙腦病毒IgG抗體或乙腦病毒中和抗體滴度比急性期有≥4倍升高者，或急性期抗乙腦病毒IgM/IgG抗體陰性，恢復(fù)期陽(yáng)性者。

3、在組織、血液或其它體液中通過(guò)直接免疫熒光或聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)到乙腦病毒抗原或特異性核酸。

4、腦脊液、腦組織及血清中分離出乙腦病毒。（四）排除病例

腦脊液呈非病毒性腦炎表現(xiàn)、或血清學(xué)實(shí)驗(yàn)陰性、或能夠證實(shí)為其它疾病的疑似病例應(yīng)排除乙腦診斷。

病例診斷流程見(jiàn)附圖1。四、監(jiān)測(cè)內(nèi)容與方法

（一）流行病學(xué)監(jiān)測(cè)

1、病例報(bào)告

傳染病法定責(zé)任報(bào)告單位和責(zé)任疫情報(bào)告人，發(fā)現(xiàn)乙腦病例或疑似病例，按照《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》等規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

已經(jīng)具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照網(wǎng)絡(luò)直報(bào)要求盡快報(bào)告；對(duì)尚不具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)采取最快的方式進(jìn)行快速報(bào)告，城市必須在12小時(shí)以內(nèi)，農(nóng)村必須在24小時(shí)以內(nèi)報(bào)至當(dāng)?shù)乜h級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，同時(shí)應(yīng)認(rèn)真填寫傳染病報(bào)告卡并及時(shí)寄出。責(zé)任報(bào)告單位或責(zé)任報(bào)告人在病例確診、排除或死亡后，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)出訂正報(bào)告或死亡報(bào)告。各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)負(fù)責(zé)乙腦病例出院、轉(zhuǎn)診或死亡等轉(zhuǎn)歸情況的報(bào)告，縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)乙腦病例轉(zhuǎn)歸的核實(shí)。

如發(fā)現(xiàn)在1周內(nèi)，同一鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道等發(fā)生5例及以上乙腦病例，或者死亡1例及以上時(shí)，應(yīng)按《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求報(bào)告。2、病例調(diào)查

縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)在接到報(bào)告后48小時(shí)內(nèi)對(duì)乙腦病例或疑似病例開(kāi)展個(gè)案調(diào)查，詳細(xì)填寫病例個(gè)案調(diào)查表，內(nèi)容包括病例基本情況、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果、疫苗接種史等。乙腦病例個(gè)案調(diào)查表于調(diào)查后及時(shí)錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)上報(bào)至中國(guó)疾病預(yù)防控制中心；并對(duì)傳染病報(bào)告卡內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)與訂正，使乙腦個(gè)案調(diào)查與傳染病報(bào)告卡內(nèi)容基本信息一致。

6個(gè)月后進(jìn)行病例隨訪調(diào)查，填寫并錄入原個(gè)案調(diào)查表，原始個(gè)案調(diào)查表由開(kāi)展調(diào)查的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)保存?zhèn)洳椤?/p>

當(dāng)出現(xiàn)乙腦暴發(fā)疫情時(shí)，縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)在接到疫情報(bào)告后及時(shí)（12小時(shí)內(nèi)）開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)疫情進(jìn)行核實(shí)、確定疫情波及范圍，及時(shí)向同級(jí)衛(wèi)生行政部門和上級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告，實(shí)施相關(guān)控制措施，疫情處理完畢后3天內(nèi)寫出調(diào)查處理報(bào)告并逐級(jí)上報(bào)；上級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)也要派人指導(dǎo)或參與處理疫情。

3、主動(dòng)監(jiān)測(cè)和主動(dòng)搜索

在蚊蟲(chóng)叮咬季節(jié)，乙腦流行地區(qū)，縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)要結(jié)合急性弛緩性麻痹（AFP）病例監(jiān)測(cè)工作，對(duì)縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展乙腦病例的主動(dòng)監(jiān)測(cè)，到相關(guān)科室（傳染病科門診和內(nèi)科或神經(jīng)內(nèi)科病房、兒科、病案室等）查閱門診日志、出入院記錄或病案，并記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果。如發(fā)現(xiàn)漏報(bào)病例，應(yīng)及時(shí)追蹤并補(bǔ)報(bào)。

本年度出現(xiàn)乙腦病例的地區(qū)，縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)病例所在地醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展病例搜索，必要時(shí)開(kāi)展社區(qū)病例主動(dòng)搜索，并記錄搜索情況。

（二）疫苗接種率監(jiān)測(cè)

（三）實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)

實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)包括病原學(xué)監(jiān)測(cè)、免疫水平監(jiān)測(cè)等內(nèi)容。標(biāo)本運(yùn)輸和檢測(cè)工作要嚴(yán)格遵守《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》和《可感染人類的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運(yùn)輸管理規(guī)定》的規(guī)定。

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)標(biāo)本采集和檢測(cè)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)乙腦病例或疑似病例時(shí)，按《流行性乙型腦炎病例標(biāo)本采集指南》（附件）要采集、保存病人腦脊液、血液標(biāo)本。

腦脊液：發(fā)病1周內(nèi)采集1～2ml腦脊液，進(jìn)行病毒培養(yǎng)分離、抗體檢測(cè)和核酸檢測(cè)。

血液：抽取病人全血2～4ml，進(jìn)行抗體測(cè)定、病原培養(yǎng)分離、核酸檢測(cè)。要求在發(fā)病1周內(nèi)采集第1份血液標(biāo)本，發(fā)病3～4周后采集第2份血液標(biāo)本2ml；若第1份血液標(biāo)本/腦脊液標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性或乙腦特異性抗體IgM為陽(yáng)性，可不采集第2份血液標(biāo)本。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要采集2份腦脊液和血液標(biāo)本，其中1份供自行檢測(cè)用，另1份供疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)檢測(cè)。不能進(jìn)行上述檢測(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需采集1份標(biāo)本。門診及病房采集的標(biāo)本應(yīng)轉(zhuǎn)送本院檢驗(yàn)科或化驗(yàn)室妥善保存，并立即報(bào)告轄區(qū)縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，聯(lián)系轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)本。檢驗(yàn)科或化驗(yàn)室收集血液標(biāo)本后，分離血清，保存血清標(biāo)本。腦脊液、血清標(biāo)本要求低溫(-20℃以下)保存。標(biāo)本要冷藏運(yùn)送，同時(shí)要符合實(shí)驗(yàn)室生物安全和相關(guān)運(yùn)輸管理有關(guān)要求。2、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)標(biāo)本檢測(cè)

（1）病例標(biāo)本檢測(cè)

縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告后，當(dāng)天到醫(yī)療機(jī)構(gòu)收集標(biāo)本并填寫標(biāo)本送檢表（附表2），具備血清學(xué)檢測(cè)能力的市級(jí)或縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，并達(dá)到省或市疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)血清標(biāo)本可進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)工作（5個(gè)工作日內(nèi)完成），但腦脊液標(biāo)本直接運(yùn)送至省級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)。不具備檢測(cè)能力的，由縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)直接將血清標(biāo)本和腦脊液標(biāo)本運(yùn)送至省級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)，并報(bào)告市級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)?？h級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)要將檢測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋送檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

省級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)收到病例標(biāo)本后，要進(jìn)行登記，并及時(shí)完成病毒分離、血清學(xué)檢驗(yàn)，有條件省份開(kāi)展核酸檢測(cè)。省級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)在完成檢測(cè)后28天內(nèi)將陽(yáng)性分離物和省級(jí)檢測(cè)陰性腦脊液標(biāo)本及送檢表，送至中國(guó)疾病預(yù)防控制中心。檢驗(yàn)結(jié)果要及時(shí)逐級(jí)反饋至送檢的下級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。

（2）健康人群免疫水平監(jiān)測(cè)

七、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)

為了解監(jiān)測(cè)系統(tǒng)工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行改進(jìn)時(shí)，要對(duì)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)開(kāi)展定期評(píng)價(jià)。監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)指標(biāo)如下：

１、醫(yī)療單位病例報(bào)告率100%

２、疑似病例報(bào)告及時(shí)率90％

３、病例48小時(shí)內(nèi)縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)調(diào)查率≥80%

４、病例腦脊液或血液標(biāo)本采集率≥80%

５、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病例轉(zhuǎn)歸情況報(bào)告率100%

６、省級(jí)實(shí)驗(yàn)室分離毒株后28天內(nèi)送達(dá)國(guó)家實(shí)驗(yàn)室及時(shí)率≥80%

７、乙腦疫苗納入國(guó)家免疫規(guī)劃省份以縣為單位接種率≥85%

本病需與下列疾病鑒別一、中毒型細(xì)菌性痢疾乙腦和中毒型菌痢均多發(fā)于夏秋季節(jié)，兒童多見(jiàn)。但中毒型菌痢起病更急，發(fā)病1～2天內(nèi)突然出現(xiàn)高熱、抽搐、昏迷，此時(shí)可能尚無(wú)消化道癥狀，常有面色灰白、微循環(huán)衰竭表現(xiàn)。但腦脊液檢查除壓力增高外，細(xì)胞計(jì)數(shù)及蛋白無(wú)改變，肛拭子取便鏡檢可見(jiàn)大量膿細(xì)胞。二、化膿性腦膜炎患者腦膜刺激征顯著。腦脊液外觀混濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常在1.0×109/L以上，中性粒細(xì)胞占90%以上，蛋白明顯升高，糖降低，取涂片染色或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。1、腦膜炎雙球菌所致的化膿性腦膜炎多發(fā)生在冬春季，皮膚、粘膜常有瘀點(diǎn)，昏迷多于發(fā)病1～2天內(nèi)出現(xiàn)。2、其他化膿菌所致者多可找到原發(fā)病灶。早期及未徹底治療的化腦，腦脊液與乙腦不易區(qū)別，應(yīng)反復(fù)進(jìn)行血液及腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查，如細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果陰性者可進(jìn)一步作血清學(xué)及免疫學(xué)檢查。三、結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎發(fā)病無(wú)季節(jié)性，起病較緩慢，多有結(jié)核病史或結(jié)核接觸史。臨床表現(xiàn)以腦膜刺激征為主，意識(shí)障礙出現(xiàn)較遲且較輕。如患者在病程10天左右意識(shí)障礙及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀持續(xù)加重，尤其出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹者，應(yīng)考慮結(jié)核性腦膜炎之可能。尋找結(jié)核病灶及作結(jié)核菌素試驗(yàn)有助于診斷。結(jié)核性腦膜炎腦脊液多呈毛玻璃樣外觀，細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主，糖及氯化物降低，蛋白增高明顯，并可查到抗酸桿菌。采用生物素-親和素結(jié)合ELISA法測(cè)定腦脊液抗-PPD-IgG和PCR法測(cè)定微量結(jié)核菌DNA片段，均有助于結(jié)核性腦膜炎的診斷。結(jié)核性腦膜炎早期腦脊液糖可降低不明顯，如發(fā)生在夏季，易誤診為乙腦。但結(jié)核隆腦膜炎之腦脊液靜置24小時(shí)可在上層形成薄膜，此膜中易查到結(jié)核桿菌，結(jié)合以上特異性診斷方法或反復(fù)作腦脊液檢查，一般不難鑒別。四、其他病毒性腦炎及腦膜炎1、腸道病毒性腦膜炎由柯薩奇病毒（CoxackieA9，B1～6型）及?？刹《荆–HO6、9型）引起的腦膜炎多發(fā)生于夏秋季，腦脊液改變與乙腦相似，易誤診為乙腦。但腸道病毒性腦膜炎起病一般不如乙腦急驟，病情一般并不嚴(yán)重，病程約1周，無(wú)后遺癥，臨床癥狀除腦膜炎外尚有腹痛，腹瀉、肌痛、咽痛及皮疹等。確診需靠病毒分離及血清學(xué)檢查。2、單純皰疹病毒性腦炎多由單純皰疹病毒I型引起，病情重，病死率較高（可達(dá)30%），是“散發(fā)性腦炎”中主要致死性疾病。本病前驅(qū)期表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、精神萎靡、行為異?；蛐愿褡兓^而出現(xiàn)昏迷、驚厥及肌張力增高等腦炎癥狀。病理改變是雙側(cè)大腦半球不對(duì)稱性損害，顳葉與額葉常發(fā)生出血性壞死。腦脊液中白細(xì)胞輕度增高，以淋巴細(xì)胞為主，如有大量紅細(xì)胞診斷意義較大?？蓮哪X脊液中分離病毒、PCR法腦組織中SHV抗原檢查及腦部CT掃描確診。3、流行性腮腺炎腦膜腦炎流行性腮腺炎一般發(fā)生于冬春季，并可于腮腺腫大后3～5天內(nèi)發(fā)生腦膜腦炎，但也有腦膜腦炎發(fā)生于腮腺腫大之前或僅有腦膜腦炎而無(wú)腮腺炎腫大者。而乙腦也可出現(xiàn)腮腺腫大，常隨病情好轉(zhuǎn)而腮腺炎腫大消退。但流行性腮腺炎腦膜腦炎一般病情較輕，腮腺腫大常伴隨有頜下腺、舌下腺及睪丸腫大，血尿淀粉酶常增高（約占90%）。確診有賴于血清學(xué)檢查。4、腦型脊髓灰質(zhì)炎脊髓灰質(zhì)炎中有極少數(shù)病人病變主要在腦部，表現(xiàn)急起高熱、昏迷、抽搐、四肢肌張力增強(qiáng)、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓等而無(wú)脊髓損害，病情進(jìn)展迅速，病死率很高，單從臨床表現(xiàn)極難與乙腦鑒別，需靠血清學(xué)和病毒學(xué)檢查。5、淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎病毒可以引起全身流感樣癥狀，也可引起腦膜炎和腦膜腦炎。腦膜炎時(shí)主要表現(xiàn)頭痛、頸強(qiáng)、嘔吐、腰背肌肉痛疼。腦膜腦炎者