糖尿病強化方案的選擇及后續(xù)治療

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謝謝大家！A1C達標新模式－強化方案的選擇及后續(xù)治療首先控制空腹血糖盡早促進A1C達標選擇理想基礎胰島素強化方案的選擇及后續(xù)治療如何使A1C更容易達標？強化方案的選擇強化后如何選擇1.ChenXingbao,ChineseHealthEconomics2003;2.TangLing,ChinaDiabeticJournal2003;3.HarrisSB,etal.DiabetesResClinPract2005;70(1):90–97;4.SaydahSH,etal.JAMA2004;291(3):335–342;5.LieblA,etal.Diabetologia2002;45(7):S23–S28血糖控制不佳是全球性問題:只有31–67%的患者A1C治療達標與糖尿病相關的死亡21%心臟病14%截肢或致命性外周血管疾病43%12%卒中HbA1c1%微血管并發(fā)癥，如腎病和失明37%1.StrattonIM,etal.UKPDS35.BMJ.2000;321:405-12.2.HolmanRRetal.NEnglJMed2008;359:1-13UKPDS研究：降低A1C帶來的益處VADT-2型糖尿病“自然病程〞中不良代謝記憶時間〔確診后年數(shù)〕12345678910111213141516?????9.59.08.58.07.57.06.56.0HbA1C(%)建立了“不良〞的代謝記憶提高并發(fā)癥發(fā)生的風險高血糖存在“代謝記憶〞效應；盡早血糖控制達標可以減少微血管和大血管并發(fā)癥的發(fā)生，顯著提高患者生活質量，且早期血糖達標獲益長期存在……總結選擇合理的強化治療方案CSII根底+餐時〔1+3〕屢次預混注射〔3針〕價格昂貴、病人接受度低孰優(yōu)孰劣？符合生理需要的胰島素治療方案

--根底胰島素療法McCallAL.In:LeahyJL,CefaluWT,eds.InsulinTherapy.NewYork,NY:MarcelDekker,Inc;2002:193-222.BolliGBetal.Diabetologia.1999;42:1151-1167.胰島素水平(mU/L)胰島素治療的目的在于模擬生理性胰島素的分泌基礎＋餐時胰島素時間(h)餐時餐時餐時基礎胰島素需求餐時胰島素需求01020304050024681012141618202224020406061014182226hrs胰島素劑量和進餐時間38U10U餐時反應Insulinconc.(mU/L)NPHbasalTotalinsulin餐后高血糖兩餐間低血糖預混胰島素:不符合生理模式的治療方案‘夜間低血糖’SchwartzS,etal,DiabetesCare.2003Aug;26(8):2238-43強化治療的選擇1針根底(來得時)+3針速效胰島素VS.兩次／三次預混胰島素強化治療甘精+速效vs.屢次預混一項在北美58個中心進行的為期24周的、隨機、開放、對照試驗、非劣效性研究374例甘精胰島素(>30IU/d)聯(lián)合OAD治療的T2DM患者〔A1C為7.5%-12%〕BMI<45kg.m2甘精胰島素+賴脯胰島素〔1＋3〕n=187BBT組賴脯胰島素50/50或25/75〔1天3次〕n=187PPT組24周DiabetesCare31:20-25,2008研究終點：A1C降幅、A1C達標率、低血糖發(fā)生率A1C達標率A1C降幅%甘精+速效N=187 預混胰島素N=187 ?*=-0.22%〔95%Cl:-0.38;-0.07)DiabetesCare31:20-25,2008p*<0.05患者比例低血糖發(fā)生率相似DiabetesCare31:20-25,2008結論甘精+速效〔1+3〕的強化治療較3針預混胰島素治療較高的A1C降幅更多的A1C達標率血糖控制更加平穩(wěn)低血糖相似因此1針根底+3針速效的強化治療模式更加符合生理胰島素分泌模式，有效、平安GINGER:研究目的與研究設計研究目的：明確甘精胰島素+3次速效的強化胰島素〔Apidra〕治療方案——“根底餐時〞的有效性優(yōu)于每天2次預混胰島素的治療方案比較預混胰島素與根底餐時治療方案：血糖數(shù)值HbA1C達標率低血糖事件晚期糖尿病并發(fā)癥的改變體重、體重指數(shù)生活質量/治療滿意度研究設計：52周、開放、隨機、多國、多中心的臨床研究，研究對象是先前接受一天2次預混胰島素治療、血糖控制欠佳的2型糖尿病患者FritscheAetal.EASD2008,AbstractA-08-2045-EASDGINGER：研究流程甘精胰島素+3次Apidra?(n=153)

資格審查期–8周52周–2周YHbA1C7.5-11.0%每天2次預混胰島素(n=157)0周篩選期治療期

+繼續(xù)OAD

+繼續(xù)OADRn=401n=310FritscheAetal.EASD2008,AbstractA-08-2045-EASDGINGER：研究結果p

=

0.0001FritscheAetal.EASD2008,AbstractA-08-2045-EASD時間(周)0102030405060HbA1C(%)6,66,87,07,27,47,67,88,08,28,48,68,89,0預混胰島素甘精胰島素+速效胰島素根底追加治療血糖控制更有效HbA1C<7%的患者(%)47%28%FritscheAetal.EASD2008,AbstractA-08-2045-EASD10203040050根底餐時預混5101520250p=0.2385低血糖事件/患者/年1418.5根底餐時預混

療效更佳且低血糖事件更少GINGER：研究結果P<0.0001GINGER：結論甘精胰島素+Apidra?(根底餐時)組的血糖控制優(yōu)于預混胰島素組血糖控制改善并不伴隨低血糖發(fā)生率升高FritscheAetal.EASD2008,AbstractA-08-2045-EASD甘精+速效vs.屢次預混注射更能模擬生理性胰島素分泌模式A1C降幅更好更少低血糖平安達標率更高強化后續(xù)治療方案的探討強化治療后通過降低糖毒性可大大地改善β細胞功能、提高胰島素敏感性，此時，我們可以由四針逐步撤到餐時胰島素，回歸到一針或兩針更簡單的治療，提高患者依從性。強化后續(xù)治療方案：有效、平安、簡單方便是關鍵！強化后續(xù)治療強化之后的治療方案：2針/天預混胰島素來得時+OAD±餐時胰島素強化后續(xù)治療方案孰優(yōu)孰劣？強化后續(xù)----“4退1〞的探討可行性思考：根底—餐時胰島素強化治療后，通過降低糖毒性可明顯恢復β細胞功能和改善胰島素敏感性，從而使OAD〔尤其是促泌劑〕的療效得以發(fā)揮。來得時可以平安有效地控制好根底血糖，為全天的血糖控制奠定了根底。適宜人群思考：經(jīng)胰島素強化治療后β細胞功能有中等或以上程度的恢復，對OAD〔尤其促泌劑治療〕有較好反響，胰島素劑量小于40單位/日。強化后續(xù)－“4退1〞的探討方法的思考：1〕3＋1強化治療血糖控制理想后，假設餐時胰島素劑量較大時，先聯(lián)合二甲雙胍、糖苷酶抑制劑、亞莫利等OAD使其劑量減少。2〕選擇餐前胰島素劑量最小的一餐，停用該餐時胰島素改為OAD〔酌情給予促泌劑和／或非促泌劑〕,并調(diào)整劑量使該餐餐后血糖達標。3〕成功后，再依次將另兩餐餐前胰島素改換為OAD,OAD的種類和劑量應參考第一次的轉換方案。4〕除了上述的臨床經(jīng)常采用的4－3－2－1治療策略外，如三餐前胰島素劑量均較小〔<10IU/次〕，且病程較短時，也可一次將三餐前胰島素停用，改換為OAD,并調(diào)整之，使三餐后血糖均達標。強化后續(xù)－“4退1〞的探討1→2→3→41←2←3←4DiabetesMetabResRev2007;23:257–264.門診病房預混胰島素控制不佳A1C達標治療策略探討1←2←3←4門診病房治療策略探討FPG達標，A1C未達標泵／四針強化后轉為Lantus+OAD方案成功的關鍵因素選擇適宜的病人來得時的劑量調(diào)節(jié)口服藥的選擇

因素一哪些患者適合泵／四針強化轉為Lantus+OAD/一針餐時胰島素主要取決于胰島B細胞功能，B細胞功能在中等程度左右，臨床上可參考胰島素釋放試驗。病程、全天胰島素用量也可作為判斷B細胞功能的參考－病程十年以內(nèi)，B細胞有一定功能－原治療方案中胰島素日劑量＜＝40IU,每餐餐時胰島素＜＝10IU，那么可把餐時胰島素換成口服藥；假設有一餐餐時胰島素＞10IU,那么此餐可加一針餐時胰島素，其他兩餐撤去餐時胰島素或換成口服藥；假設病人偏胖，全天胰島素總量在50IU左右或以下也可嘗試此方案。因素二來得時的劑量調(diào)節(jié)作為根底胰島素，使用劑量一定要到達足量，只有空腹血糖降至正常，餐后血糖才能充分降低來得時起始劑量等同于泵中根底量或四針強化中等量轉換根據(jù)FBG水平，積極調(diào)整劑量〔2,4,6,8方案〕RiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.因素三口服藥的選擇轉為Lantus+OAD治療方案時，OAD不是可有可無，是非常重要的，因此要結合病人的情況：如病程、體重〔胰島素抵抗、B細胞功能等〕血糖情況選擇適宜的OAD,積極調(diào)整劑量和種類。－病人偏瘦,亞莫利可首選,病人偏胖,亞莫利與二甲雙胍合用,效果非常好－病人偏胖，