工傷保險待遇不服起訴狀_第1頁
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第2頁，共2頁工傷保險待遇不服起訴狀（合同模板——可以修改編輯）甲方：XXX公司或XXX個人乙方：XXX公司或XXX個人簽訂日期：20XX年XX月XX日簽訂地點：工傷保險待遇不服起訴狀

原告：_________________

電話：_________________

被告：________________

電話：_________________

案由：_________________不當(dāng)?shù)美m紛

訴訟請求：_________________

1、判令被告向原告返還款項40萬元人民幣。

2、判令被告承擔(dān)逾期付款利息，利息從2002年5月30日起計至2009年7月2日為156240元，應(yīng)計至被告實際還款之日止，利率按每日萬分之二點一計算。

3、被告承擔(dān)本案訴訟費用。

事實與理由：_________________

基于以上事實與理由，原告依法提起訴訟，請貴院判如所訴。

此致

此致

___________人民法院

具狀人：___________

____年_____

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