慢性阻塞性肺病COPD課件

慢性阻塞性肺病

1慢性阻塞性肺病COPD慢性阻塞性肺病ChronicObstructivePulmonaryDiseaseCOPD2慢性阻塞性肺病COPDCOPD定義慢性阻塞性肺?。–OPD）是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病狀態(tài)。氣流受限呈進行性，與肺對毒性顆粒或氣體的異常炎癥反應相關。COPD主要包括慢性支氣管炎（chronicbronchitis）和肺氣腫（pulmonaryemphysema）。3慢性阻塞性肺病COPD慢性支氣管炎肺氣腫哮喘COPD氣流受限11123546879104慢性阻塞性肺病COPDCOPDASTHMANeutrophilsNoAHRNosteroidresponseEosinophilsAHRSteroidresponse~10%“喘息性支氣管炎”COPD與哮喘之間的重疊5慢性阻塞性肺病COPDWHO和世界銀行

共同主持的研究顯示1990年COPD全球的發(fā)病率

--男性9.34/1,000--女性7.33/1,0001985~1995年間，美國因COPD就醫(yī)的人數(shù)從930萬上升到1600萬。

1995年因COPD住院的人數(shù)估計為50萬，醫(yī)療費用估計達到147億美元。6慢性阻塞性肺病COPD關于COPD2000年，WHO估計全世界有274萬人死于COPD。在美國，COPD是第四位的死亡原因（僅次于心臟疾病、癌癥和腦血管疾?。?慢性阻塞性肺病COPD美國死亡率年齡調(diào)整的百分比變化

1965-1998年00.51.01.52.02.53.01965年相對比例

1965-19981965-19981965-19981965-19981965-1998–59%–64%–35%+163%–7%冠心病中風其他腦血管病COPD所有其他死因8慢性阻塞性肺病COPD關于COPD我國15歲以上人口COPD的患病率為3.17%（1996年）。50歲以上人口患病率約為15%。9慢性阻塞性肺病COPDLeadingCausesofDeathsChina(Cities),2001CausesofDeathDeathrate(1/105)Percent1.Malignanttumors135.5924.932.CerebrovascularDiseases111.0120.413.CardiacDiseases95.7717.614.RespiratoryDiseases(COPD)72.6413.365.TraumaandToxication31.925.876.DigestiveDiseases17.183.167.Endocrine,Metabolic17.063.148.UrinaryandReproductive8.551.579.PsychiatricDiseases5.370.9910.NeurologicDiseases5.200.96Total92.0010慢性阻塞性肺病COPDLeadingCausesofDeathsChina(Rural),2001CausesofDeathNumber(1/105)Percent1.RespiratoryDiseases(COPD)133.4222.462.CerebrovascularDiseases112.6018.953.MalignantTumors105.3617.734.CardiacDiseases77.7213.085.TraumaandToxication63.6910.726.DigestiveDiseases24.144.067.UrinaryandReproductive9.091.538.NeonatalDiseases7.911.269.Tuberculosis7.381.2410.InfectiousDiseases(non-TB)6.591.11Total92.1411慢性阻塞性肺病COPD慢性阻塞肺疾病(COPD)全球創(chuàng)議（2000年NHLBI和WHO）慢性阻塞性肺病COPDlobalInitiativeforChronic

bstructive

ung

iseaseG

O

L

D慢性阻塞性肺病COPD慢性支氣管炎慢性支氣管炎是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，或伴有喘息，并以反復發(fā)作的慢性過程為特征。慢性支氣管炎是導致阻塞性肺氣腫、慢性肺原性心臟病、慢性呼吸衰竭最常見的原因（約80%）。14慢性阻塞性肺病COPD

病因

外因（暴露）吸煙職業(yè)粉塵和環(huán)境污染

感染因素氣候寒冷過敏因素內(nèi)因（宿主）免疫功能降低自主神經(jīng)功能失調(diào)（迷走N

）基因（α1-抗胰蛋白酶缺乏）

15慢性阻塞性肺病COPD吸煙是COPD的主要原因。COPD的發(fā)病率與吸煙明顯相關，煙草消費高的國家發(fā)病率也高。WHO估計全世界有11億人吸煙，至2025年將增加到16億人。在中、低收入國家，吸煙率快速上升。我國吸煙率37.62%，占全世界總吸煙人數(shù)的25%（1996年）。

病因16慢性阻塞性肺病COPD病因吸煙：副交感神經(jīng)興奮，支氣管痙攣呼吸道粘膜纖毛運動受抑支氣管粘膜杯狀細胞增生，粘液分泌增多支氣管粘膜充血、水腫肺泡吞噬細胞功能減低17慢性阻塞性肺病COPD18慢性阻塞性肺病COPD病因職業(yè)粉塵和環(huán)境污染：大氣污染—SO2、NO2等室內(nèi)污染職業(yè)性粉塵有害物質(zhì)吸入呼吸道，與水結合形成酸或堿，支氣管粘膜損傷，引起氣道慢性炎癥。19慢性阻塞性肺病COPD20慢性阻塞性肺病COPD病因呼吸道感染：首次發(fā)病有受涼、感冒史者：50%~80%；COPD急性發(fā)作有受涼、感冒史者：60%~90%；感染因素：細菌、病毒、支原體、衣原體；COPD發(fā)展和加重的重要原因。21慢性阻塞性肺病COPD病因氣候因素：冬季、北方多見；呼吸道防御機能降低；反射性導致支氣管平滑肌收縮、黏膜循環(huán)障礙。22慢性阻塞性肺病COPD病因過敏因素：多見于喘息性支氣管炎患者過敏體質(zhì)過敏物質(zhì)：塵螨、真菌、花粉23慢性阻塞性肺病COPD病因年齡因素：呼吸道組織退行性變；呼吸道免疫球蛋白減少，免疫功能減低；肺泡巨噬系統(tǒng)功能減退。24慢性阻塞性肺病COPDCOPD的發(fā)病機制

毒性物質(zhì)

（吸煙，污染物，職業(yè)性物質(zhì)）

COPD遺傳因子呼吸道感染其他25慢性阻塞性肺病COPD毒性顆粒和氣體肺部炎癥宿主因子COPD病理蛋白酶氧化應激抗氧化劑-修復機制抗蛋白酶26慢性阻塞性肺病COPDCOPD-Inflammatorymechanisms

CigarettesmokeAlveolarmacrophageCD8+Tcell?NeutrophilchemotacticfactorsCytokines(IL-8)Mediators(LTB4)ProteasesNeutrophilelastaseCathepsinsMatrixmetalloproteasesa1-AntitrypsinSLPITIMPs_Mucoushypersecretion(Chronicbronchitis)Airwaywalldestruction(Emphysema)AdaptedfromBarnesTiPS19,417,1998ProteaseinhibitorsNeutrophilEpithelialcellsO2-慢性阻塞性肺病COPD炎癥小氣道疾病氣道炎癥氣道重建肺實質(zhì)破壞肺泡牽拉作用消失彈性回縮力下降氣流受限28慢性阻塞性肺病COPD?GSK氣流受限粘液-纖毛功能紊亂氣道炎癥結構改變?nèi)硪蛩谻OPD病理生理的多種因素29慢性阻塞性肺病COPDCOPD的病理生理導致臨床表現(xiàn)炎癥粘液-纖毛功能紊亂氣道阻塞結構改變氣流受限肺功能下降癥狀惡化健康狀況惡化全身因素30慢性阻塞性肺病COPD呼吸道粘膜上皮細胞和纖毛受損asheetofmucusontheciliatedsurfacebacterialdamagetotheciliaandepithelium31慢性阻塞性肺病COPDControlsmokerSevereCOPDTuratoetal.AJRCCM2002Airwayleukocytes

IncreaseinsmokerswithsevereCOPD

32慢性阻塞性肺病COPDGobletcellsinasmokerwithCOPD

Saettaetal.AJRCCM200033慢性阻塞性肺病COPDAirwaymusclethickness

IncreaseinCOPDNon-smokerCOPDSaetta.199834慢性阻塞性肺病COPD臨床表現(xiàn)

癥狀

體征慢性支氣管炎咳嗽、咳痰、氣喘干羅音、濕羅音、哮鳴音肺氣腫逐漸加重的呼吸困難胸部膨隆、叩診過清、聽診呼吸音減低35慢性阻塞性肺病COPD臨床表現(xiàn)36慢性阻塞性肺病COPD胸部X線檢查慢性支氣管炎胸部X線片肺紋理增多、紊亂37慢性阻塞性肺病COPD實驗室檢查血常規(guī)檢查痰培養(yǎng)與藥物敏感試驗38慢性阻塞性肺病COPD慢性支氣管炎的診斷標準咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，并連續(xù)2年或以上；排除其它可引起慢性咳嗽的疾患（肺結核、哮喘、支擴、肺癌、心臟病、心功能不全）；每年發(fā)病持續(xù)不足3個月者，有明確的客觀檢查依據(jù)（X線、肺功能）也可診斷。39慢性阻塞性肺病COPD慢性支氣管炎的臨床分型分型單純型慢性支氣管炎喘息型慢性支氣管炎分期急性發(fā)作期：一周內(nèi)癥狀加劇慢性遷延期：遷延不愈一月以上臨床緩解期：癥狀緩解二月以上40慢性阻塞性肺病COPD肺氣腫肺氣腫：指終末細支氣管遠端（呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣腔彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大，同時伴有氣道周圍肺泡壁的破壞。臨床主要表現(xiàn)為逐漸加重的呼吸困難。41慢性阻塞性肺病COPD肺氣腫阻塞性肺氣腫：由于支氣管慢性炎癥或其他原因逐漸引起的細支氣管狹窄，氣道阻力增加，終末細支氣管遠端氣腔過度膨脹、充氣，伴氣腔壁的破壞。非阻塞性肺氣腫：老年性肺氣腫、間質(zhì)性肺氣腫、代償性肺氣腫、瘢痕性肺氣腫。42慢性阻塞性肺病COPD肺氣腫的形成機制支氣管慢性炎癥，細支氣管管腔狹窄，形成不完全阻塞，呼氣時氣體排出障礙；支氣管慢性炎癥，小支氣管軟骨破壞，氣道失去正常支架作用，呼氣時支氣管陷閉，阻礙氣體排出；支氣管慢性炎癥，白細胞和巨噬細胞釋放蛋白酶增加，損傷肺組織和肺泡壁；肺泡毛細血管受壓，血液供應減少，肺組織營養(yǎng)障礙，肺組織彈性減低；

1-抗胰蛋白酶缺乏，彈性蛋白酶活性增強，分解彈性纖維。43慢性阻塞性肺病COPDEmphysemaSubtypes44慢性阻塞性肺病COPDSaettaetal.1994Normallungparenchyma45慢性阻塞性肺病COPDSaettaetal.ERJ1994Centrilobularemphysema從呼吸性細支氣管開始，小葉中心肺泡破壞，外周肺泡較完整46慢性阻塞性肺病COPDSaettaetal.ERJ1994Panlobularemphysema全部肺泡均勻受損47慢性阻塞性肺病COPD臨床表現(xiàn)

癥狀

體征慢性支氣管炎咳嗽、咳痰、氣喘干羅音、濕羅音、哮鳴音肺氣腫逐漸加重的呼吸困難胸部膨隆、叩診過清、聽診呼吸音減低48慢性阻塞性肺病COPD胸部X線檢查HyperinflationNormal49慢性阻塞性肺病COPD胸部CT全小葉型肺氣腫小葉中心型肺氣腫50慢性阻塞性肺病COPD肺功能:正常和COPD51慢性阻塞性肺病COPD血氣分析低氧血癥二氧化碳潴留酸中毒或堿中毒電解質(zhì)紊亂52慢性阻塞性肺病COPDCOPD的診斷COPD的診斷基于：(1)危險因子的暴露史；(2)不完全可逆的氣流受限的出現(xiàn)；(3)有或無癥狀的出現(xiàn)。任何有慢性咳嗽、咳痰并有危險因子暴露史的病人均應進行有關氣流受限的試驗,即使他們沒有呼吸困難。對于COPD的診斷和評價來說，肺功能測定是一個金標準。53慢性阻塞性肺病COPD暴露于危險因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測定COPD的診斷è癥狀咳嗽咳痰呼吸困難54慢性阻塞性肺病COPD肺氣腫臨床分型氣腫型（紅喘型，PP，A型）支氣管炎型（紫腫型，BB，B型）年齡多見老年多見年輕體形明顯艘弱，無紫紺多肥胖，有紫紺咳嗽較輕較重咳痰粘液性，量少粘液膿性，量多氣喘明顯，多呈持續(xù)性較輕，感染時加重桶狀胸多明顯不明顯呼吸音減低多正常濕性羅音稀少多密布X線肺野肺過度充氣肺紋理增加X線心影狹長，垂直位心影擴大肺總量增加正?；蜉p度增加殘氣量明顯增加中度增加彌散量明顯減少不一定FEV1顯著減低減低55慢性阻塞性肺病COPD肺氣腫臨床分型56慢性阻塞性肺病COPDCOPD嚴重度分級（2000年GOLD）（FEV1值為支氣管擴張劑應用后的FEV1）57慢性阻塞性肺病COPDCOPD嚴重度分級

（2003年GOLD）

分級

特征0級(危險期)肺功能正常慢性癥狀（咳嗽、咳痰）危險因素暴露史Ⅰ級(輕度)FEV1/FVC<70%FEV1

80%預計值有或無慢性癥狀（咳嗽、咳痰）Ⅱ級(中度)FEV1/FVC<70%50%

FEV1<80%預計值有或無慢性癥狀（咳嗽、咳痰）Ⅲ級(重度)FEV1/FVC<70%30%

FEV1<50%預計值有或無慢性癥狀（咳嗽、咳痰）IV級(嚴重)FEV1/FVC<70%FEV1<30%預計值或FEV1<50%預計值伴呼吸衰竭58慢性阻塞性肺病COPD鑒別診斷支氣管哮喘支氣管擴張肺結核肺癌肺間質(zhì)纖維化59慢性阻塞性肺病COPDCOPD的治療60慢性阻塞性肺病COPDCOPD管理的目標預防疾病進展緩解癥狀改善運動耐受力改善健康狀態(tài)預防和治療急性加重預防和治療并發(fā)癥減少死亡率減少治療引起的副反應61慢性阻塞性肺病COPDCOPD急性加重期的處理

62慢性阻塞性肺病COPD抗菌藥物的應用

EtiologyofAECBSethietal.Chest2000;117:380s-385s80%infectious20%non-infectious40-50%Bacterialpathogens30-40%Viralinfection5-10%AtypicalBacteriaEnvironmentalfactorsNon-compliancewithmedications63慢性阻塞性肺病COPD對于氣道感染臨床征象（如痰量增加，顏色改變，或發(fā)熱）的COPD急性加重病人，抗生素應用有益?？咕幬锸侵委烠OPD細菌感染急性加重的主要措施。根據(jù)經(jīng)驗性治療原則或痰病原菌培養(yǎng)結果選擇合適抗菌藥物（如

-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類）。

抗菌藥物64慢性阻塞性肺病COPDAntibiotics11RCTshowthatbroadspectrumantibioticsarebeneficialinselectedpatientsPatientswithsevereexacerbationsaremorelikelytoexperiencebenefitMcCrory.Chest2001Bachetal.AnnInternMed200165慢性阻塞性肺病COPD73%ofpatientsshowreversibility*28%11%(n=280)27%34%GSK,DataonfileReversibledefinedas≥12%and>200mlincreaseinFEV1

n=815BothNeitherSalbutamolonlyIpratropiumonly(n=217)(n=225)(n=93)=73%支氣管擴張劑的應用66慢性阻塞性肺病COPDCOPDshouldnotbe

consideredirreversibleRandomisedclinicaltrials(RCT)demonstrate

thatbronchodilatortherapy:ImprovesFEV1DecreasesdyspnoeaIncreasesexerciseandfunctionalcapacityImprovesqualityoflifeReducesuseofadditionalmedicationsReducesexacerbationsDorinskyetal.Chest1999Rennardetal.AJRCCM2001Dahletal.AJRCCM200167慢性阻塞性肺病COPD支氣管擴張劑（β2受體激動劑，可聯(lián)合抗膽堿能藥物）、茶堿對于COPD急性加重是有效的?？梢圆捎渺F化吸入、口服或靜脈給藥。

支氣管擴張劑68慢性阻塞性肺病COPDInterventioninexacerbations

Bronchodilators14RCTshowthatinhaledSABAsandanticholinergicagentsareequallyefficaciousTheremaybeadditionalbenefitswhenusedincombinationThetoxicitypromethylxanthinesmakesthempotentiallyharmfulTheefficacyofwetnebulisationanddryaerosoldeliverysystemsareclinicallyequivalentMcCrory.Chest2001Bachetal.AnnInternMed200169慢性阻塞性肺病COPD氧療氧療對急性加重的病人非常重要，通常采用控制性低濃度氧療（1~2L/min）。可用鼻導管、面罩給氧。II型呼衰宜低流量，無二氧化碳潴留者可加大流量。70慢性阻塞性肺病COPD機械通氣在急性加重期，非侵入性正壓通氣（NPPV）可改善血氣和pH，減少住院期間死亡率，降低侵入性機械通氣和插管的需求，降低住院天數(shù)。71慢性阻塞性肺病COPDInterventioninexacerbations

NPPV-EvidenceAImprovesbloodgasesandpHReducesdyspnoeaandrespiratory

muscleworkloadReducesin-hospitalmortalityDecreasestheneedofendotrachealintubationDecreasesthelengthofhospitalstayGOLD.AJRCCM200172慢性阻塞性肺病COPD5101hr3hr12hr2days3days200NPPVforexacerbationsNon-invasiveventilationStandardtreatmentBrochard.NEJM1995No.ofpatients15Endotrachealintubation4days5days>5days73慢性阻塞性肺病COPDNPPVinexacerbationsofCOPDInmild-moderateacidoticpatients,

earlyuseofNPPVinthewardleadsto:MorerapidimprovementofphysiologicalvariablesReductionintheneedforinvasivemechanicalventilationReductionofin-hospitalmortalityPlantetal.Lancet200074慢性阻塞性肺病COPD祛痰藥COPD病人痰液粘稠，不易咳出，影響通氣功能，增加感染機會，可應用祛痰藥。祛痰藥-粘液溶解藥：溴己新（必嗽平）、氨溴索（沐舒坦）、乙酰半胱氨酸（痰易凈），破壞粘蛋白或改變粘蛋白的合成，降低痰液粘稠度，促進痰液排出。霧化吸入治療有助于痰液稀釋和排出。慎用鎮(zhèn)咳藥物。75慢性阻塞性肺病COPD呼吸興奮劑呼吸興奮劑在COPD治療中的作用尚不肯定。雖然部分重癥患者有明顯的通氣不足，但外周機械負荷問題遠比呼吸中樞驅(qū)動的受損重要。COPD病人往往呼吸中樞驅(qū)動增強，特別是病情加重時。II型呼吸衰竭，特別是肺性腦病病人可試用（尼可剎滅）。76慢性阻塞性肺病COPD糖皮質(zhì)激素嚴重COPD，特別是對可能合并哮喘或?qū)Ζ?受體激動劑有肯定效果時，可口服（強的松30~40mg，10~14天）或靜滴糖皮質(zhì)激素（甲基強的松龍）較大劑量短期應用，但應避免長期大劑量應用。

8RCTshowthatshortcoursesofsystemiccorticosteroidsimprovespirometricandclinicaloutcomes(good-qualityevidence:A).Singhetal.ArchInternMed200277慢性阻塞性肺病COPDInterventioninexacerbations

Inhaled

corticosteroids(ICS)Onestudy(MaltaisF.AJRCCM2002)suggeststhatICSmaybeuseful,howevertheyarenotyetrecommendedinguidelinesIthasbeenshownthatICSareeffective

inthepreventionofexacerbationsMcCrory.Chest2001Bachetal.AnnInternMed200178慢性阻塞性肺病COPDBurgeetal.BMJ2000Numberofexacerbationsperyear

Exacerbationsreducedby25%PlaceboFP1.401.21.00.80.60.40.2*p=0.023Medianexacerbations/yr*79慢性阻塞性肺病COPDConclusion

EvidencebasedtreatmentsInhaledbronchodilatorsCorticosteroids(systemic)SupplementaloxygenNPPVAntibioticsICScanhelppreventexacerbations

80慢性阻塞性肺病COPDCOPD穩(wěn)定期的治療81慢性阻塞性肺病COPD中華醫(yī)學會呼吸病學會制定的COPD診治規(guī)范指出：COPD的治療目的是：阻止癥狀發(fā)展和疾病反復加重；保持最適當?shù)姆喂δ埽桓纳苹顒幽芰?，提高生活質(zhì)量。對COPD穩(wěn)定期患者仍應采取積極態(tài)度予以適當治療。82慢性阻塞性肺病COPD

全球COPD防治的創(chuàng)議（GOLD）支氣管擴張劑是COPD癥狀治療的核心。推薦選用吸入療法。支氣管擴張劑可根據(jù)病情按需方式或規(guī)則的方式給予，以預防或減輕癥狀。規(guī)則用藥方案需維持相當長的一段時間，除非出現(xiàn)大的副作用或患者病情的加重。COPD穩(wěn)定期治療應根據(jù)疾病的嚴重程度作階梯形遞進式治療(與哮喘不同，遞減式治療不適合COPD患者)。83慢性阻塞性肺病COPDCOPD處理(GOLD指南）0:危險期避免危險因子-戒煙

-減少室內(nèi)空氣污染

-減少職業(yè)性暴露流感疫苗接種I:輕度按需使用短效支氣管擴張劑II:中度一種或以上的支氣管擴張劑規(guī)則治療如果對糖皮質(zhì)激素有顯著的反應則可吸入糖皮質(zhì)激素康復治療III:重度一種或以上的支氣管擴張劑規(guī)則治療如果對糖皮質(zhì)激素有顯著的反應或反復的急性加重則吸入糖皮質(zhì)激素康復治療并發(fā)癥治療如有呼吸衰竭，長期氧療考慮手術治療84慢性阻塞性肺病COPD減少危險因子：關鍵點減少對吸煙、職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)、室內(nèi)外空氣污染的個人總體暴露是預防COPD發(fā)病和進展的一個重要目標。戒煙是減少COPD發(fā)病和阻止其進展的單一最有效、最具有價格效益比的干預措施。慢性阻塞性肺病COPD吸煙與肺功能下降的關系Fletcher&Peto,BrMedJ.1977Jun25;1(6077):1645-8從未吸煙或?qū)ξ鼰煵幻舾性?5歲停止吸煙吸煙及對吸煙敏感1007550025255075年齡（年）FEV1(%25歲時)技能喪失死亡在65歲停止吸煙86慢性阻塞性肺病COPD現(xiàn)存的治療COPD的藥物，都不能扭轉(zhuǎn)肺功能的長期下降，這是COPD的特征，因此，COPD的藥物治療目的在于減少癥狀（主要是呼吸困難）和并發(fā)癥。穩(wěn)定期COPD的處理：關鍵點87慢性阻塞性肺病COPD基本的支氣管擴張劑治療有β2受體激動劑（如沙丁胺醇）、抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）、茶堿，或上述藥物的聯(lián)合，應根據(jù)藥物的有無、個體反應（癥狀緩解和副反應）選擇。優(yōu)先應用吸入性治療，長效吸入性支氣管擴張劑更方便。

穩(wěn)定期支氣管擴張劑的應用88慢性阻塞性肺病COPD使用支氣管擴張劑緩解癥狀及增加患者的活動能力是COPD治療的基石。使用支氣管擴張劑除了解痙效果，還可解除呼吸肌疲勞，減少呼吸困難。穩(wěn)定期支氣管擴張劑的應用89慢性阻塞性肺病COPD穩(wěn)定期支氣管擴張劑的應用吸入抗膽堿能藥物較β2激動劑更為有效(因COPD氣道中，很少有引起支氣管收縮的介質(zhì)釋放，膽堿能神經(jīng)可能是唯一的可逆成分）。聯(lián)合支氣管擴張劑（抗膽堿能藥和2-激動劑）可增加療效，減少副反應。90慢性阻塞性肺病COPD