膽道外科Cho課件

14三月2024膽道外科Cho2/95第一節(jié)概述－解剖生理特點(diǎn)1、膽管：分為肝內(nèi)、肝外。肝內(nèi)：毛細(xì)膽管小葉間肝段肝葉左右肝管Common

hepatic

ductCommon

bile

ductLHDRHDCholecystAmpulla

of

Vater2.5～40.3cm0.3cm1～33～5cm0.4～0.6cm7～9cm0.6～0.8cm直徑0.9cm7～9cmX

2.5～3.5cmHartmannHeister2～4cm4/952、膽囊膽囊動脈來自右肝動脈，靜脈入肝內(nèi)門V。膽囊三角由膽囊管、肝總管及肝臟臟面下緣所形成(Calot三角)，其中有膽囊淋巴結(jié)、膽囊動脈通過。膽囊膽囊管5/953、膽囊的生理濃縮功能:濃縮膽汁5~10倍。分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白排出膽汁:食物的種類和量膽囊收縮素(CCK)迷走神經(jīng)興奮交感神經(jīng)抑制6/954、膽管生理輸送膽汁:膽管有蠕動作用4次/min貯存與濃縮膽汁:易滲透Na+、K+、H2O參與膽汁的吸收，主動分泌水、電解質(zhì)，碳酸氫鈉以中和胃酸易受利膽劑刺激(利膽)尤在膽囊切除后表現(xiàn)出明顯的代償分泌粘液保護(hù)膽管粘膜免受膽汁侵蝕。7/955、膽汁成分:水(97%)，膽鹽，膽色素，脂質(zhì)(膽固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白質(zhì)和電解質(zhì)。PH6.0~8.8膽汁的分泌:肝臟分泌800~1200ml/d迷走神經(jīng)興奮、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、腸血管活性肽促進(jìn)膽汁分泌。膽汁的作用:乳化脂肪，協(xié)助脂溶性維生素吸收刺激腸蠕動和肝細(xì)胞分泌膽汁抑制腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素生成中和胃酸8/95膽道疾病特殊檢查:B超B超型超聲波檢查:首選，準(zhǔn)確率為92～98%9/95口服法膽囊造影口服碘番酸片，脂肪餐后可觀察膽囊的收縮情況。適應(yīng)癥:慢性膽囊炎、結(jié)石、息肉、腫瘤10/95靜脈法膽道造影適應(yīng)癥:膽管疾病、口服膽囊造影失敗、膽囊已切除者高脂餐、緩瀉劑、碘過敏試驗(yàn)。30％膽影葡胺20ml于10分鐘內(nèi)靜脈均勻、緩慢注入，注入后20、40、60、120分鐘分別拍片。顯影后進(jìn)食脂肪餐，餐后30-60分鐘拍片。11/95經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）目的:了解膽道梗阻及病變部位，必要時PTCD。適應(yīng)癥:梗阻性黃疸ERCP失敗、術(shù)后黃疸疑殘石或膽管狹窄、B超肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。12/95內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP）目的:診斷膽胰疾病、活檢、取石。適應(yīng)癥:黃疸、疑膽源性胰腺炎、膽胰癌、或oddi括約肌切開、套石。13/95膽道特殊檢查--ERCPCT與MRI檢查14/95可顯示肝內(nèi)外膽管的擴(kuò)張、結(jié)石大小、分布等術(shù)中術(shù)后膽道造影檢查15/95可以確定有無結(jié)石和膽管狹窄、是否可以拔除引流管。16/95術(shù)中膽道鏡適用于:術(shù)前診斷不明術(shù)中與術(shù)前診斷不符膽囊造瘺取石術(shù)后腹腔鏡取石術(shù)后17/95術(shù)后膽道鏡適用于:膽道術(shù)后殘余結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤膽道出血單純檢查于術(shù)后4周、取石于術(shù)后6周進(jìn)行一、膽石病概述cholelithiasis漯河醫(yī)專第三附屬醫(yī)院孟凡勇19/951.流行病學(xué)五十年代以前：膽色素>50%八十年代(1983~1985)膽囊結(jié)石(52.8%):膽管結(jié)石(36.2%)1.5:1九十年代（1992）膽囊結(jié)石（80％）：膽管結(jié)石（10.8%）7.36：1女性，40歲，肥胖者多見3F征:Female、Forty、Fat自然人群發(fā)病率10%20/952.膽石的分類（1）膽固醇結(jié)石:80%位于膽囊。膽色素結(jié)石:75%位于膽管?；旌闲越Y(jié)石:。⑴、⑵、⑸混合結(jié)石⑶膽色素結(jié)石⑷膽固醇結(jié)石

2.膽石的分類（2）

膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石

3.膽石的影響

膽道感染AOSCSIRSMODS

二、急性結(jié)石性膽囊炎急腹癥中僅次于闌尾炎、腸梗阻居第三位。膽囊炎與膽石癥常合并存在。90％以上膽囊炎屬結(jié)石性的。24/951.病因膽汁成分和理化性質(zhì)改變促成核因子－粘液糖蛋白及成石因子膽囊收縮能力降低，膽汁淤滯25/952.病理膽囊炎病因：梗阻和感染因素高濃度膽汁酸損害細(xì)胞；結(jié)石壓迫損傷；大腸桿菌。病理類型:急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎急性穿孔性膽囊炎其他：如膽管炎、胰腺炎、膽囊癌等。26/953.臨床表現(xiàn)膽絞痛:脂餐誘發(fā)、睡眠時胃腸道癥狀:腹脹、惡心、噯氣繼發(fā)性病變:Mirizzi綜合征:膽囊積液、膽管結(jié)石、胰腺炎、膽囊癌感染中毒癥狀:中毒性休克。T↑、P↑、WBC↑膽囊壞疽、穿孔，WBC＞20000/mm327/95體征Murphy征陽性腹膜刺激征?？蓲屑澳[大膽囊。黃疸。28/95B超B超:光團(tuán)和聲影。準(zhǔn)確率96%以上。術(shù)中B超膽囊造影29/953.診斷病史和體檢。影像學(xué)檢查首選B超CT或MRI30/954.治療非手術(shù)治療:禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓、抗感染、解痙止痛、全身支持。手術(shù)治療:開腹手術(shù):腹腔鏡手術(shù):膽囊結(jié)石無粘連、膽囊息肉、慢性膽囊炎其他：膽囊造瘺、溶石、排石。31/95膽囊切除術(shù)適應(yīng)癥：有癥狀的膽囊結(jié)石；無癥狀者但合并急慢性膽囊炎、結(jié)石＞2cm、曾發(fā)生膽源性胰腺炎。膽囊切除后，膽管代償性擴(kuò)大。手術(shù)方法:OC術(shù)LC術(shù)32/95膽囊切除術(shù)（OC術(shù)）laparoscopicholecystectomy,LC腹腔鏡膽囊切除術(shù)37/95膽囊造瘺術(shù)僅適用于膽囊周圍炎性水腫、粘連嚴(yán)重；病情危重不能耐受膽囊切除術(shù)者。目的:切開減壓引流、取出結(jié)石，3月后再酌情行膽囊切除術(shù)。膽管結(jié)石choledocholithiasis

急性膽管炎acutecholangitis原發(fā)性膽管結(jié)石:膽管內(nèi)形成，與肝內(nèi)感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲有關(guān)，膽色素結(jié)石為主。繼發(fā)性膽管結(jié)石:來于膽囊，膽固醇結(jié)石為主。肝外膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石39/95肝外膽管結(jié)石原發(fā)性、繼發(fā)性病理:膽管梗阻繼發(fā)感染:膿毒癥。感染與梗阻互為因果。并發(fā)膽道出血。肝細(xì)胞損害:肝細(xì)胞壞死、肝膿腫、膽汁性肝硬化、門脈高壓癥。膽源性胰腺炎:40/95肝內(nèi)膽管結(jié)石我國農(nóng)村仍然較常見左側(cè)＞右側(cè)常合并肝外肛管結(jié)石病理改變:具有肝外膽管結(jié)石的病理外，還有肝內(nèi)膽管狹窄膽管炎肝膽管癌41/95急性膽管炎病理病因:膽管梗阻、細(xì)菌感染、胰液、胃液、濃縮膽汁刺激病理:壞疽穿孔或萎縮阻塞性黃疸。膽道出血。膿毒癥、休克、MODS。42/95慢性膽管炎病理急性期過后，膽管壁潰瘍瘢痕修復(fù)，纖維增生→狹窄→近端擴(kuò)張，壁增厚，腔內(nèi)充滿結(jié)石。管壁缺乏平滑肌，擴(kuò)張后難以恢復(fù)正常管徑。肝臟破壞、萎縮。長期梗阻黃疸→腸道缺乏膽鹽，影響脂溶維生素K吸收→凝血酶原合成減少→出血傾向。43/95肝臟的病理變化肝膿腫(膽源性)。肝功能衰竭。膽汁性肝硬化、門脈高壓，肝昏迷。44/95臨床表現(xiàn)與診斷肝外:Charcot三聯(lián)征:腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸(波動性、梗阻性黃疸)等膽管炎癥狀。右上腹和劍突下深壓痛。肝內(nèi):肝區(qū)脹痛、發(fā)熱、黃疸。并發(fā)肝膿腫、膽汁性肝硬化、門脈高壓、肝膽管癌。肝區(qū)叩痛。診斷檢查:WBC、膽紅素、ALT、AST、AKP和GGT↑↑↑尿膽原、糞膽原↓Ｂ超、PTC、ERCP、MRCP、CT診斷癌變45/95慢性膽管炎與膽管結(jié)石反復(fù)發(fā)作史，有吐蟲史、多次膽道手術(shù)史。膽總管嚴(yán)重梗阻則黃疸持續(xù)，感染不重可無高熱?？蓛H表現(xiàn)為長期反復(fù)發(fā)作的不規(guī)則性發(fā)冷發(fā)熱、肝區(qū)隱痛不適、轉(zhuǎn)氨酶不規(guī)則升高，臨床上常誤診為“慢性肝炎”、“膽囊炎”等。46/95手術(shù)治療原則:取盡結(jié)石、解除梗阻、通暢引流。肝外:膽總管切開取石加Ｔ管引流術(shù)、膽腸吻合術(shù)、內(nèi)窺鏡下括約肌切開取石術(shù)(EST)。肝內(nèi):肝葉切除、膽管切開取石、整形、膽腸引流術(shù)、膽道鏡取石術(shù)。47/95膽總管探查引流術(shù)指征:①梗阻性黃疸史②擴(kuò)張1.0cm以上③有結(jié)石、蛔蟲、腫瘤等④穿刺出混濁、膿性膽汁⑤反復(fù)發(fā)作膽源性胰腺炎注意:配合術(shù)中膽道造影、膽道鏡。一般應(yīng)切除膽囊。48/95膽管空腸Roux-en-y吻合優(yōu)點(diǎn):減少了上行感染；吻合口無張力、吻合口大，避免再狹窄。適應(yīng)證:①膽總管≥2.5cm②膽道下端梗阻而上端通暢。49/95膽腸內(nèi)引流術(shù)膽總管十二指腸吻合術(shù):分側(cè)側(cè)吻合與端側(cè)吻合。指征:①縮窄性十二指腸乳頭炎、膽總管明顯增粗，直徑在1.5～2.0cm以上者；②慢性胰腺炎所致膽總管下端狹窄與梗阻。Oddi括約肌切開成形術(shù):膽總管直徑在1.5～2.0cm以內(nèi)，膽總管下端結(jié)石嵌頓、其下端狹窄范圍短、合并胰管開口狹窄。50/95膽總管十二指腸吻合術(shù)51/95十二指腸乳頭切開成形術(shù)52/95肝葉切除術(shù)適用:肝內(nèi)膽管結(jié)石多局限于一側(cè)肝葉(段)內(nèi)肝組織有萎縮53/95術(shù)后有關(guān)處理半臥位禁食膽腸吻合持續(xù)胃腸減壓抗生素用到體溫正常為止靜脈補(bǔ)液，必要時輸血杜冷丁阿托品止痛。腹腔引流:可在48小時拔除，膽汁量不減少應(yīng)查明原因。54/95T管處理要妥為固定，防止受壓扭曲和扯脫。觀察膽汁顏色、性狀、有無沉渣，記錄膽汁量(一般300～500ml/日，過多過少均提示存在問題)。放置時間一般兩周，如為了支撐吻合口，至少半年。需要時應(yīng)予以沖洗。拔T管指征:①時間在2周左右②膽管與十二指腸完全通暢，包括:膽汁引流量日漸減少，糞便色正常③血清膽紅質(zhì)趨向正常④抬高或夾閉T管，病人無腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸加重等，⑤經(jīng)T管逆行膽道造影證明膽道十二指腸間通暢、無殘余結(jié)石⑥膽汁檢查清亮、無膿球、紅細(xì)胞和蟲卵等。55/95非手術(shù)治療臥床休息、禁食輸液抗休克、胃腸減壓解痙止痛:同時用杜冷丁和阿托品?？股?、激素。急性期后4～6周，再行手術(shù)。術(shù)后殘石:經(jīng)T管竇道插入纖維膽道鏡取石或經(jīng)T管注藥溶石。中醫(yī)藥消炎利膽:“總攻”排石。56/95膽道鏡57/95非手術(shù)治療利膽劑:去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片、利膽素、膽樂等，同時注意飲食調(diào)節(jié)。去氧鵝膽酸(CDCA)、熊脫氧膽酸(UDCA)行溶石治療。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)對膽管嚴(yán)重梗阻者或化膿性膽管炎者，可行PTCD術(shù)。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)(EPT)適應(yīng)于直徑＜3cm的膽總管結(jié)石，乳頭狹窄經(jīng)ERCP證實(shí)伴有膽總管擴(kuò)張、淤膽等。急性梗阻性化膿性膽管炎acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSCAOSC，1961年由Glenn命名，也稱急性重癥膽管炎(acutecholangitisofseveretype,ACST)。Charcot三聯(lián)征＋血壓下降＋神志改變＝雷諾(Reynolds)氏五聯(lián)征。59/95病因病理病因:結(jié)石、蛔蟲、膽管狹窄、腫瘤、其他(硬化性膽管炎、膽腸吻合術(shù)后等)。病理:膽道梗阻、膽壓升高膽壓>20cmH2O，膽血返流、細(xì)菌毒素滲入腹腔。膽壓>40cmH2O，血培養(yǎng)陽性，放射標(biāo)記外周血測出細(xì)菌。肝竇出現(xiàn)膽汁性血栓、膽源性肝膿腫。膽管充血、潰瘍、肝細(xì)胞腫脹、膽小管內(nèi)膽汁淤積毛細(xì)膽管破裂、門靜脈膽瘺→膽道出血細(xì)菌和毒素經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)(肺膽沙樣血栓)，引起膿毒癥、MODS。60/95診斷治療臨床表現(xiàn):Reynolds五聯(lián)征:腹痛、寒戰(zhàn)高熱39-40℃、黃疸、休克P＞120、神志改變。WBC＞2萬、血小板↓凝血酶原時間延長。治療:原則:緊急手術(shù)、解除膽道、減壓引流。準(zhǔn)備:抗炎、抗休克、糾酸、調(diào)管、激素、維K、吸氧、降溫手術(shù):膽總管切開減壓取石、Ｔ管引流非手術(shù):膽囊穿刺置管、PTCD或ENAD61/95膽囊癌gallbladdercancer60-70歲老年女性多見、85%伴膽囊結(jié)石、80%為腺癌Nevin分5期:Ⅰ期:粘膜內(nèi)原位癌、Ⅱ期:侵犯粘膜和肌層、Ⅲ期:侵及漿膜層、Ⅳ期:侵及漿膜有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Ⅴ:肝及其他臟器轉(zhuǎn)移臨床分三期:Ⅰ期非浸潤性