中南大學(xué)流行病學(xué)課件-第一章-緒論

中南大學(xué)流行病學(xué)課件第一章緒論中南大學(xué)流行病學(xué)課件第一章緒論中南大學(xué)流行病學(xué)課件第一章緒論中南大學(xué)流行病學(xué)課件第一章緒論中南大學(xué)流行病學(xué)課件第一緒論

Introduction臨床流行病學(xué)（clinicalepidemiology）是上世紀(jì)70年代后期發(fā)展起來(lái)的一門(mén)流行病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合的交叉學(xué)科。臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求和流行病學(xué)研究方法的迅猛發(fā)展使臨床流行病學(xué)得到了不斷的發(fā)展和完善，逐漸成為了一門(mén)獨(dú)立的學(xué)科。臨床流行病學(xué)從宏觀的、群體的角度研究和評(píng)價(jià)臨床問(wèn)題，在臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)之間起著一種橋梁作用并將二者有機(jī)地結(jié)合起來(lái)。因此，臨床流行病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一門(mén)重要的應(yīng)用學(xué)科和方法學(xué)。2緒論

Introduction臨床流行病學(xué)（clinic臨床流行病學(xué)是運(yùn)用流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)的有關(guān)理論，進(jìn)行疾病的診斷、治療、預(yù)后的評(píng)價(jià)，病因和預(yù)后因素的研究的學(xué)科。

對(duì)象的擴(kuò)展

方法更系統(tǒng)科學(xué)3臨床流行病學(xué)是運(yùn)用流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)的有關(guān)理論，進(jìn)行疾病的診斷本教材主要內(nèi)容包括臨床流行病學(xué)的設(shè)計(jì)、測(cè)量和評(píng)價(jià)，決策分析、循證醫(yī)學(xué)、疾病負(fù)擔(dān)、臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，臨床科研中偏倚的控制、統(tǒng)計(jì)方法在臨床科研中的應(yīng)用和如何正確規(guī)范地書(shū)寫(xiě)醫(yī)學(xué)論文和綜述。4本教材主要內(nèi)容包括臨床流行病學(xué)的設(shè)計(jì)、測(cè)量和評(píng)價(jià)，決策分析、流行病學(xué)簡(jiǎn)介一.流行病學(xué)定義流行病學(xué)是研究疾病和健康狀態(tài)在人群中的分布及其影響因素，以及制定和評(píng)價(jià)預(yù)防、控制和消滅疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)。5流行病學(xué)簡(jiǎn)介一.流行病學(xué)定義5二.發(fā)展簡(jiǎn)史

1、學(xué)科形成前期中國(guó)最早在《史記》（2300余年前）中已用“疫”、“大疫”等來(lái)表示疾病的流行。同期，希臘著名醫(yī)師Hippocrates用“流行病”來(lái)表示疾病的流行。這是關(guān)于流行病學(xué)的最初描述。意大利于15世紀(jì)中葉規(guī)定外來(lái)船舶需在海港停留40天以檢疫；中國(guó)在宋真宗時(shí)（公元234年）已用人痘來(lái)預(yù)防天花。6二.發(fā)展簡(jiǎn)史

1、學(xué)科形成前期中國(guó)最早在《史記》（2302、學(xué)科形成期自18世紀(jì)末至20世紀(jì)初，流行病學(xué)逐漸形成了自己的獨(dú)立的學(xué)科體系。英國(guó)醫(yī)師Jenner于18世紀(jì)末發(fā)明接種牛痘以預(yù)防天花。1848年，Snow應(yīng)用標(biāo)點(diǎn)地圖的方法研究了倫敦的霍亂病例分布，論證了當(dāng)年倫敦寬街霍亂流行與水井的關(guān)系。72、學(xué)科形成期自18世紀(jì)末至20世紀(jì)初，流行病學(xué)3、現(xiàn)代發(fā)展期1948年Doll與Hill關(guān)于吸煙與肺癌關(guān)系的研究及1949年在美國(guó)弗明漢（Framingham）進(jìn)行的心血管病危險(xiǎn)因素的研究。在方法學(xué)上，病例對(duì)照研究方法在20世紀(jì)上半葉得到快速發(fā)展和廣泛應(yīng)用；40年代末，Doll和Hill關(guān)于吸煙與肺癌關(guān)系的研究.

83、現(xiàn)代發(fā)展期1948年Doll與Hill關(guān)于吸煙與肺癌關(guān)三.我國(guó)流行病學(xué)的成就

我國(guó)近代流行病學(xué)的發(fā)展起于伍連德。新中國(guó)流行病學(xué)的先驅(qū)者之一蘇德隆教授在傳染病和非傳染病的防治方面均做出了重大貢獻(xiàn)。9三.我國(guó)流行病學(xué)的成就我國(guó)近代流行病學(xué)的四.流行病學(xué)的主要特征1、群體的特征；2、以分布為起點(diǎn)的特征；3、對(duì)比的特征；4、概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)的特征；5、社會(huì)醫(yī)學(xué)的特征；6、預(yù)防為主的特征。10四.流行病學(xué)的主要特征10五.現(xiàn)代流行病學(xué)的特點(diǎn)

1、研究領(lǐng)域擴(kuò)大：從20世紀(jì)70年代開(kāi)始已由傳染病拓展到所有疾??；進(jìn)入80年代，其研究領(lǐng)域已由疾病擴(kuò)展到所有衛(wèi)生事件；進(jìn)入90年代，流行病學(xué)方法已在許多非衛(wèi)生領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用。2、學(xué)科間相互滲透、融合和分支學(xué)科不斷增加；3、緊跟人類(lèi)文明現(xiàn)代化的進(jìn)程；4、方法與應(yīng)用迅速發(fā)展。11五.現(xiàn)代流行病學(xué)的特點(diǎn)11

臨床流行病學(xué)一詞來(lái)源于它的兩門(mén)前身學(xué)科，即臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)。臨床流行病學(xué)為臨床問(wèn)題尋找答案，并且以當(dāng)前能夠獲取的最佳證據(jù)來(lái)指導(dǎo)決策，因此稱(chēng)之為“臨床”；同時(shí)，因?yàn)槭沁\(yùn)用流行病學(xué)家建立發(fā)展的方法學(xué)來(lái)解決各種臨床問(wèn)題，將單個(gè)病人的診斷治療放在相同疾病的患病群體背景下進(jìn)行，因此又稱(chēng)之為“流行病學(xué)”。1212第一節(jié)概述一、簡(jiǎn)史和現(xiàn)狀國(guó)際：1938年：美國(guó)耶魯大學(xué)JohnPual首先提出臨床流行病 學(xué)概念。20世紀(jì)70年代后期到80年代初期：經(jīng)Sackett﹑Feinstein﹑Fletcher等人共同努力，創(chuàng)造性地將流行病學(xué)及統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法與臨床醫(yī)學(xué)結(jié)合，發(fā)展了臨床研究方法學(xué)。13

最初，臨床流行病學(xué)強(qiáng)調(diào)在臨床研究中進(jìn)行嚴(yán)格的設(shè)計(jì)（design）﹑測(cè)量（measurement）﹑評(píng)價(jià)（evaluation），簡(jiǎn)稱(chēng)DME。目的是針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)研究中存在的問(wèn)題，為提高臨床醫(yī)學(xué)研究水平提供科學(xué)的方法學(xué)。例如：1．在臨床科研中應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)→可消除偏倚(Bias)，保證研究結(jié)果的真實(shí)性。2．隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床引進(jìn)了—循證醫(yī)學(xué)（evidence-basedmedicine）。強(qiáng)調(diào)經(jīng)臨床試驗(yàn)獲取的醫(yī)學(xué)證據(jù)。3．應(yīng)用策略論和概率論→進(jìn)行臨床決策分析，提高臨床決策的科學(xué)性。如診斷、治療決策。1414

1982年：建立了國(guó)際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)。建立了5個(gè)國(guó)際臨床流行病學(xué)資源和培訓(xùn)中心。第一期項(xiàng)目建立了22個(gè)臨床流行病學(xué)單位創(chuàng)建了國(guó)際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)通訊出版了臨床流行病學(xué)雜志20世紀(jì)90年代初期至今：國(guó)際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)入總體第二期項(xiàng)目，提出了其宗旨。至今有11所地區(qū)性培訓(xùn)中心。國(guó)內(nèi)：1980年：引進(jìn)臨床流行病學(xué)概念1983年：13所院校成立了DME組織，建立了3個(gè)國(guó)家級(jí)DME培訓(xùn)中心→培訓(xùn)專(zhuān)門(mén)人才

15151989年：正式成立了→中國(guó)臨床流行病學(xué)網(wǎng)，是我國(guó) 發(fā)展臨床流行病學(xué)的第一個(gè)里程碑。1993年：正式成立了中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)學(xué)會(huì)， 是我國(guó)臨床流行病學(xué)發(fā)展的第二個(gè)里程碑。1997年：被國(guó)際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)接受為二期臨床流 行病學(xué)單位。國(guó)際、國(guó)內(nèi)臨床流行病學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史詳見(jiàn)表1-11616二、定義對(duì)臨床流行病學(xué)的概念，國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家有不同的理解。國(guó)外：臨床流行病學(xué)與其他學(xué)科區(qū)別的重要特征是：研究的對(duì)象是—病人群體關(guān)心的是—病人群體中臨床事件的概率變化國(guó)外有兩種認(rèn)識(shí)17二、定義對(duì)臨床流行病學(xué)的概念，國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家有不同的理國(guó)內(nèi)：兩種認(rèn)識(shí)：以流行病學(xué)家為代表認(rèn)為：臨床流行病學(xué)是流行病學(xué)的一個(gè)分支是應(yīng)用流行病學(xué)的原理和方法解決臨床診斷、 治療、判斷預(yù)后、醫(yī)院管理等多方面問(wèn)題的一 門(mén)新興學(xué)科以臨床醫(yī)學(xué)家為代表認(rèn)為：臨床流行病學(xué)是一門(mén)新興的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科是在臨床研究、醫(yī)學(xué)實(shí)踐中將流行病學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué) 原理和方法與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合，發(fā)展和豐富了臨 床醫(yī)學(xué)的方法學(xué)。1818

各家對(duì)定義的理解不一，但基本目的和方法是一致的，即在臨床醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)療實(shí)踐中，引入流行病學(xué)及衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法，研究對(duì)象從患者個(gè)體診治擴(kuò)大到患病群體特性的研究設(shè)計(jì)病因經(jīng)嚴(yán)謹(jǐn)測(cè)量探討疾病發(fā)病機(jī)制為臨床決策提供證據(jù)評(píng)價(jià)診斷防治預(yù)后規(guī)律19

因此，臨床流行病學(xué)是指運(yùn)用流行病學(xué)原理和方法研究、評(píng)價(jià)臨床醫(yī)學(xué)中的問(wèn)題。臨床流行病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的重要基礎(chǔ)課程臨床科學(xué)研究必需的方法學(xué)三、設(shè)計(jì)、測(cè)量及評(píng)價(jià)

㈠設(shè)計(jì)：指臨床研究方法和觀察方法的設(shè)計(jì)，是臨床科研實(shí)施前最重要的內(nèi)容。科研設(shè)計(jì)的好與壞直接決定科研的成敗?？蒲性O(shè)計(jì)的內(nèi)容主要包括：1．科研目的和假設(shè)的確定研究目的和假設(shè)的來(lái)源臨床觀察所遇到的問(wèn)題文獻(xiàn)資料啟發(fā)獲得的思路20因此，臨床流行病學(xué)是指運(yùn)用流行病學(xué)原理和方法

2．確立研究設(shè)計(jì)的類(lèi)型性質(zhì)根據(jù)臨床研究的目的選擇相應(yīng)的設(shè)計(jì)類(lèi)型假設(shè)設(shè)計(jì)方法科學(xué)性可行性3．研究因素的確定生物因素、化學(xué)因素、物理因素研究因素包括人口學(xué)特征、遺傳因素、心理因素不良行為、生活方式、宗教信仰

21214．研究對(duì)象的確定確定研究對(duì)象要考慮：目標(biāo)人群—是指涉及該研究項(xiàng)目的患該病的所有病人樣本人群—是從目標(biāo)人群中抽取一部分病人來(lái)進(jìn)行研究，這部 分人就組成了樣本人群診斷標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)確定研究對(duì)象必須明確抽樣方法抽樣誤差的大小代表性估計(jì)合適的樣本量

224．研究對(duì)象的確定225．效應(yīng)指標(biāo)的確定科研的結(jié)果是通過(guò)各種可觀察的指標(biāo)反應(yīng)出來(lái)的。因此需要運(yùn)用適當(dāng)?shù)闹笜?biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。應(yīng)選擇合適的指標(biāo)進(jìn)行描述。6．要有合適的觀察期限

以大多數(shù)試驗(yàn)對(duì)象達(dá)到試驗(yàn)終點(diǎn)需要的時(shí)間作為試驗(yàn)觀察期限。要有識(shí)別和防止偏倚因素干擾的對(duì)策

在設(shè)計(jì)階段要考慮各種可能的干擾因素，要有具體的防止和排除干擾的對(duì)策，確保研究結(jié)果真實(shí)可靠。要正確地應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)根據(jù)資料的性質(zhì)選用合適的統(tǒng)計(jì)方法。235．效應(yīng)指標(biāo)的確定23㈡測(cè)量測(cè)量是用定量的方法來(lái)衡量和比較各種臨床現(xiàn)象。在臨床流行病學(xué)資料分析中，需要運(yùn)用：

頻率測(cè)量指標(biāo)（描述指標(biāo)）：

效應(yīng)測(cè)量指標(biāo)（分析指標(biāo)）：在臨床研究中測(cè)量時(shí)要準(zhǔn)確使用：

客觀指標(biāo)：

主觀指標(biāo)：

測(cè)量的方法要有很好的靈敏度特異度測(cè)量時(shí)要防止各種誤差的產(chǎn)生：抽樣誤差例如被測(cè)者的誤差測(cè)量者的誤差

24㈡測(cè)量24

要正確的區(qū)分定量資料定性資料明確各種測(cè)量指標(biāo)的判斷標(biāo)準(zhǔn)臨床意義㈢評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)是指運(yùn)用流行病學(xué)的基本原理和方法，結(jié)合臨床各學(xué)科的知識(shí)來(lái)評(píng)價(jià)各種臨床數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、臨床研究的結(jié)論等。評(píng)價(jià)的內(nèi)容主要有：1.評(píng)價(jià)研究結(jié)果的真實(shí)性和可靠性設(shè)計(jì)方案診斷方法的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)對(duì)治療措施（近期、遠(yuǎn)期療效）檢驗(yàn)真實(shí)性偏倚的防止及處理措施和可靠性研究對(duì)象的來(lái)源、代表性、依從性25要正確的區(qū)分定量資料252.評(píng)價(jià)研究結(jié)果的重要性⑴評(píng)價(jià)結(jié)果的臨床意義按照臨床流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)對(duì)病因、診斷、防治、疾病預(yù)后等評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，判斷臨床意義的有關(guān)指標(biāo)，對(duì)研究結(jié)果的臨床價(jià)值予以全面的評(píng)價(jià)，確定提高臨床醫(yī)療水平的重要意義。⑵評(píng)價(jià)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義運(yùn)用正確的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)結(jié)果進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)：真實(shí)程度（即結(jié)果的真陽(yáng)性、真陰性獲得對(duì)臨床的概率）研究結(jié)果真檢驗(yàn)效能的水平實(shí)程度的評(píng)價(jià)可信區(qū)間的范圍262.評(píng)價(jià)研究結(jié)果的重要性26⑶評(píng)價(jià)結(jié)果的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義運(yùn)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和方法對(duì)臨床研究的結(jié)果進(jìn)行社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的評(píng)價(jià)。計(jì)算：

成本-效果(cost-effectiveness）成本-效益（cost-benefit）成本-效用（cost-utility）臨床流行病學(xué)的基本研究方法著重于：設(shè)計(jì)、測(cè)量和評(píng)價(jià)各個(gè)環(huán)節(jié)保證結(jié)果和結(jié)論真實(shí)可靠排除各種干擾

27⑶評(píng)價(jià)結(jié)果的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義27四、臨床流行病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)的關(guān)系㈠與臨床醫(yī)學(xué)的關(guān)系Sackett教授提出：“臨床流行病學(xué)是一門(mén)臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)課?！迸R床醫(yī)生除了需要生物醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)，還需要臨床流行病學(xué)作為一門(mén)基礎(chǔ)課，去研究和解決千變?nèi)f化的臨床現(xiàn)象。

28四、臨床流行病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)的關(guān)系28臨床流行病學(xué)作為一門(mén)方法學(xué)應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，其目的和任務(wù)是解決與流行病學(xué)有關(guān)的疾病病因、疾病的診斷、治療、預(yù)后的評(píng)價(jià)、影響預(yù)后因素的研究、疾病的分布規(guī)律等，使臨床醫(yī)學(xué)從個(gè)體病人的診治轉(zhuǎn)向研究群體的防治。臨床流行病學(xué)是臨床醫(yī)生從事臨床醫(yī)學(xué)研究和指導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐十分有用的方法學(xué)。

29臨床流行病學(xué)作為一門(mén)方法學(xué)應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，其㈡與流行病學(xué)的關(guān)系

臨床流行病學(xué)與流行病學(xué)的關(guān)系在于：學(xué)科的原理和方法是來(lái)自傳統(tǒng)的流行病學(xué)。臨床流行病學(xué)是流行病學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中應(yīng)用的一個(gè)分支。臨床醫(yī)學(xué)的研究包括微觀

宏觀

3030

臨床流行病學(xué)是彌合臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)，乃至預(yù)防醫(yī)學(xué)之間“裂痕”的橋梁。流行病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)原理為臨床流行病學(xué)提供了系統(tǒng)的方法學(xué)，而臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科豐富的臨床信息亦為臨床流行病學(xué)奠定了學(xué)科基礎(chǔ)。3131第二節(jié)

臨床流行病學(xué)的主要研究?jī)?nèi)容一、病因研究對(duì)疾病的病因探索是醫(yī)學(xué)各學(xué)科研究的重要領(lǐng)域。也是臨床的研究?jī)?nèi)容之一。臨床觀察病因研究方法包括實(shí)驗(yàn)室研究描述性流行病學(xué)研究：方法有分析性實(shí)驗(yàn)性因果關(guān)系論證的強(qiáng)度：實(shí)驗(yàn)研究〉隊(duì)列研究〉病例對(duì)照研究〉 描述性研究臨床流行病學(xué)側(cè)重于（與傳統(tǒng)流行病相比）→對(duì)疾病致病機(jī)制 的研究

32第二節(jié)臨床流行病學(xué)的主要研究?jī)?nèi)容一、病因研究32有的人患病如同樣的情況下，為什么有的人不患病運(yùn)用臨床流行病學(xué)方法學(xué)不僅要研究患者，還要研究健康人→對(duì)比分析→揭示影響疾病發(fā)生的原因→為疾病的早期診斷、有效治療提供科學(xué)證據(jù)。二、診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)在臨床醫(yī)療實(shí)踐中，快速準(zhǔn)確的診斷是治療疾病的前提，而疾病的診斷主要依賴于可靠有效的診斷試驗(yàn)。

33

用臨床流行病學(xué)方法→對(duì)新的診斷試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，可幫助 臨床醫(yī)生正確選用各種診斷試驗(yàn)， 提高診斷水平。三、療效評(píng)價(jià)對(duì)疾病作出正確的診斷后，接著就是選擇何種措施（是手術(shù)，還是藥物治療）對(duì)患者進(jìn)行治療。其措施產(chǎn)生的效果怎樣？必須評(píng)價(jià)療效作用（副作用）如“反應(yīng)停”事件四、疾病預(yù)后評(píng)價(jià)對(duì)疾病預(yù)后的估計(jì)不僅臨床醫(yī)生很關(guān)心而且病人及家屬所期盼和了解的并向醫(yī)生 詢問(wèn)很多問(wèn)題3434

五、臨床決策分析臨床決策分析主要對(duì)各種處理措施，包括：診斷利弊得失進(jìn)行估計(jì)、比較治療對(duì)診斷不清的是先觀察，后治療是手術(shù)，還是藥物還是邊觀察，邊治療（用何種藥物）治療3535

對(duì)任何一項(xiàng)臨床決策在理論上是必要的、有效的、安全的和經(jīng)濟(jì)的。但實(shí)踐中可能不完全符合。

因此，需樹(shù)立臨床決策的利弊得失觀念，用臨床流行病學(xué)知識(shí)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高臨床決策的（合理化）科學(xué)（程度）性。

3636六、循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)即是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)。核心思想是：任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)，即：臨床醫(yī)生開(kāi)處方都應(yīng)根據(jù)可靠專(zhuān)家們制定治療指南的科學(xué)根據(jù)進(jìn)行政府制定醫(yī)療衛(wèi)生決策

循證醫(yī)學(xué)提供給病人的醫(yī)療是依據(jù)目前所提供的科學(xué)證據(jù)，及有效的文獻(xiàn)檢索所獲得的真實(shí)可靠的信息。根據(jù)這兩方面的證據(jù)將臨床研究結(jié)果用于臨床實(shí)踐。

37六、循證醫(yī)學(xué)37七、其他方面