造血干細胞移植全流程管理規(guī)范

造血干細胞移植全流程管理規(guī)范范圍文件規(guī)定了造血干細胞移植的基本要求、造血干細胞全流程、造血干細胞來源管理、造血干細胞移植患者管理。造血干細胞移植的全流程管理。規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GBZ/T217外照射急性放射病護理規(guī)范GB/T42466生物樣本庫多能干細胞管理技術(shù)規(guī)范GB醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)技術(shù)規(guī)范WS/T312醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。

造血干細胞hematopoieticstemcell各種血細胞的初始細胞,具有自我更新和多系分化潛能,經(jīng)過增殖和定向分化為紅細胞、粒細胞、血小板、單核巨噬細胞和淋巴細胞等各系成熟血細胞,以保證機體對這些細胞的生理需要和應(yīng)激狀態(tài)時對血細胞的大量需求，是目前能安全有效地用于臨床移植治療的成體干細胞。

造血干細胞移植hematopoieticstemcelltransplantation經(jīng)大劑量放化療和/或其他免疫抑制治療，摧毀受者體內(nèi)的造血和免疫功能，然后將他人或自己的造血干細胞移植到受者體內(nèi),重建正常造血及免疫功能,從而達到治療目的的一種治療手段。

動員mobilization處于造血微環(huán)境中的造血干細胞在受到動員劑的作用后從特定的骨髓微環(huán)境中運動遷移到外周循環(huán)的過程。動員劑一般包括粒細胞集落刺激因子、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子或新型動員劑如CXCR4的拮抗劑普樂沙福等。laminarairflowroom通過高效過濾器的過濾，清除99.9%以上的直徑大于0.3μm的塵埃及細菌，使空氣得以凈化，使之達到無菌程度。也稱無菌層流潔凈室。［來源：GBZ/T217-2009,3.11，有修改］

預(yù)處理pre-conditioning造血干細胞移植技術(shù)體系中的重要環(huán)節(jié)，一般指患者在造血干細胞回輸前接受的全身放射治療和（或）細胞毒性藥物及免疫抑制劑的聯(lián)合治療。基本要求資質(zhì)條件醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有衛(wèi)生健康行政部門核準(zhǔn)登記的血液內(nèi)科或兒科及相關(guān)專業(yè)診療科目。應(yīng)當(dāng)與其功能、任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，并有合法的造血干細胞來源。開展自體造血干細胞移植的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)滿足二級甲等以上綜合醫(yī)院或血液病?？漆t(yī)院的要求。開展異基因造血干細胞移植的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)滿足三級甲等醫(yī)院或者血液?？漆t(yī)院的要求。造血干細胞移植病房應(yīng)配置適宜的空氣層流潔凈病房病并符合GB50333的要求，開展異基因造血干細胞移植的科室百級層流病房床位不少于4張。應(yīng)設(shè)置用于干細胞采集、分離、凍存、復(fù)蘇的指定區(qū)域，以及所需物料(包括耗材、試劑)的固定存儲區(qū)域。應(yīng)配備患者呼叫系統(tǒng)、心電監(jiān)護儀、吸氧裝置、負壓吸引裝置、急救車等。應(yīng)配備血細胞分離機、液氮儲存箱或低溫冰箱(–80℃)、離心機及冷凍干細胞轉(zhuǎn)運及復(fù)蘇使用的專用設(shè)備等，或委托具備相關(guān)能力的第三方機構(gòu)。若醫(yī)療機構(gòu)無靜配中心，病房應(yīng)配備Ⅱ級或Ⅲ級垂直層流生物安全柜。相關(guān)科室應(yīng)具有質(zhì)量控制和質(zhì)量評價措施的實驗室或固定協(xié)作關(guān)系的實驗室，能夠進行造血干細胞活性檢測、有核細胞計數(shù)、CD34＋細胞計數(shù)和人類白細胞抗原（HLA）組織配型，具備免疫抑制劑（環(huán)孢菌素A和他克莫司）的血藥濃度監(jiān)測能力，有病原微生物檢測及血液病理學(xué)檢測（形態(tài)、流式、遺傳、分子）能力。需全身放射治療（TBI）做預(yù)處理時，應(yīng)有放射治療科或有固定協(xié)作關(guān)系的放射治療科，能實施分次或者單次全身放射治療，且能測量放射劑量。應(yīng)能提供安全、合法的血液。應(yīng)能供應(yīng)各種無菌器械、敷料。應(yīng)能提供患者治療所需的藥物。人員配置應(yīng)組建綜合醫(yī)療團隊，團隊人員包括：負責(zé)人、醫(yī)師、護士和其他相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員等。團隊負責(zé)人應(yīng)滿足以下要求：具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱；具有開展過造血干細胞移植的經(jīng)歷或者具有造血干細胞移植相關(guān)背景知識。醫(yī)師應(yīng)滿足以下要求取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科注冊的本醫(yī)療機構(gòu)在職醫(yī)師；經(jīng)過省級以上衛(wèi)生行政部門認定的造血干細胞移植技術(shù)培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格；具有造血干細胞移植合并癥的診斷和處理能力；開展自體造血干細胞移植工作的醫(yī)師應(yīng)有5年以上血液內(nèi)科工作經(jīng)驗，具有二級甲等以上綜合醫(yī)院或以上血液?？漆t(yī)院主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；開展異基因造血干細胞移植工作的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)有10年以上血液內(nèi)科領(lǐng)域臨床診療工作經(jīng)驗，具有三級甲等以上綜合醫(yī)院或以上血液?？漆t(yī)院主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；開展兒童造血干細胞移植技術(shù)的成人血液內(nèi)科，至少應(yīng)有1名具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本醫(yī)療機構(gòu)兒科醫(yī)師；10張以下層流病房床位的科室，應(yīng)配備3名及以上醫(yī)師；10張及以上層流病房床位的科室，應(yīng)配備5名及以上醫(yī)師。護士配置符合下列要求：取得《護士執(zhí)業(yè)證書》的在職護士；具有2年以上的臨床護理經(jīng)驗，參加造血干細胞移植護理技術(shù)培訓(xùn)經(jīng)歷；10張以下層流病房床位的科室，應(yīng)按照護士與床位比2:1配備護士；10張及以上層流病房床位的科室，應(yīng)按照護士與床位比1.7：1配備護士；自體造血干細胞移植護理工作負責(zé)人還應(yīng)當(dāng)有5年以上血液內(nèi)科護理經(jīng)驗；異基因造血干細胞移植護理工作負責(zé)人還應(yīng)當(dāng)有3年以上造血干細胞移植患者護理經(jīng)驗。其他專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)在細胞采集、轉(zhuǎn)運、分離、凍存、復(fù)蘇、回輸和管控等方面經(jīng)過培訓(xùn)，或與具備這些操作能力的第三方機構(gòu)合作。管理要求應(yīng)將所有人員、設(shè)施設(shè)備、環(huán)境納入醫(yī)療質(zhì)量管理和控制的范圍，應(yīng)熟練運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展移植病房醫(yī)療質(zhì)量管理，并制訂相關(guān)制度。應(yīng)對醫(yī)療質(zhì)量管理執(zhí)行情況進行定期評估，及時分析和反饋，對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險進行預(yù)警和干預(yù)，對存在的問題及時采取有效干預(yù)措施，評估干預(yù)效果，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。應(yīng)當(dāng)建立適合本機構(gòu)實際情況的指標(biāo)體系，明確相關(guān)指標(biāo)定義和數(shù)據(jù)采集、匯總、分析、反饋和應(yīng)用方式。應(yīng)當(dāng)持續(xù)加強臨床?？品?wù)能力建設(shè)，積極開展多學(xué)科診療活動，以提升復(fù)雜、疑難疾病的診療能力和診療效果。護理文書、護理查房、護理會診和護理病例討論制度可參照《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》執(zhí)行。應(yīng)根據(jù)法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范開展臨床用血，根據(jù)行業(yè)規(guī)范制定符合本機構(gòu)實際的輸血技術(shù)操作規(guī)范并落實，建立合理用血指標(biāo)體系，規(guī)范輸血前后評估記錄和不良反應(yīng)報告，促進臨床安全、有效、科學(xué)用血。應(yīng)按照WS/T312的要求開展重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。消毒、滅菌和隔離工作應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求，工作人員能獲得并正確使用消毒與防護用品。應(yīng)有多重耐藥菌感染控制管理規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。應(yīng)建立醫(yī)院醫(yī)療廢物、廢液管理責(zé)任制，健全組織架構(gòu)、管理制度和工作機制，落實崗位職責(zé)。培訓(xùn)應(yīng)對醫(yī)生、護士等開展不少于6個月的系統(tǒng)培訓(xùn)。培訓(xùn)的內(nèi)容應(yīng)包括移植適應(yīng)證及禁忌證、供者選擇、預(yù)處理方案制定、造血干細胞輸注、移植并發(fā)癥處理、移植后管理和隨訪等涉及造血干細胞移植患者全流程管理的知識。培訓(xùn)形式包括理論學(xué)習(xí)（自學(xué)或授課）、臨床實踐，其中理論學(xué)習(xí)不少于1個月，臨床實踐不少于5個月?？己朔绞桨ɡ碚摽己?、操作考核、實踐評價。有條件的機構(gòu)可設(shè)置造血干細胞移植技術(shù)培訓(xùn)基地，并經(jīng)省級衛(wèi)生健康行政部門備案。造血干細胞移植全流程造血干細胞移植的過程見圖1。造血干細胞移植的過程圖造血干細胞來源管理臍血來源管理HLA配型符合要求的合適臍血由經(jīng)國家衛(wèi)健委批準(zhǔn)設(shè)立的臍帶血造血干細胞庫提供。外周血來源管理供者篩選HLA配型符合要求的供者，其中非血緣外周血造血干細胞供者年齡宜在18-45歲之間，且不超過55歲，由中華骨髓庫統(tǒng)一管理。供者應(yīng)無嚴(yán)重心、肝、肺、腎等重要臟器疾病，無傳染病、遺傳性疾病等，血紅蛋白、白細胞、血小板等血液指標(biāo)正常。供者應(yīng)無過度疲勞、長期藥物依賴或無不良嗜好，如吸煙、飲酒等情況。供者應(yīng)同意進行必要的醫(yī)學(xué)檢查和健康隨訪。供者知情同意與權(quán)益保障應(yīng)向供者詳細說明采集過程、可能的風(fēng)險和注意事項，確保供者充分了解。應(yīng)確保捐獻行為公開、透明，使供者在完全了解情況下簽署同意書。應(yīng)確保供者隱私權(quán)、知情權(quán)等合法權(quán)益得到充分保障。非血緣外周血造血干細胞供者應(yīng)在捐獻中遵循供患雙盲原則。造血干細胞采集采集前應(yīng)對供者進行全面的身體檢查和評估，確定其是否適合進行造血干細胞采集。采集過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染的發(fā)生，包括但不限于：使用的醫(yī)療設(shè)備和藥品應(yīng)進行清潔和維護，確保其保持良好的工作狀態(tài)；醫(yī)療廢物應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進行分類、處理和儲存。采集過程中應(yīng)對供者進行密切觀察，監(jiān)測其生命體征和不良反應(yīng)情況。如出現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時處理并記錄。采集完成后應(yīng)對采集的造血干細胞進行質(zhì)量檢測，確保其符合相關(guān)的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。對不合格或不符合標(biāo)準(zhǔn)的造血干細胞應(yīng)進行適當(dāng)處理，并記錄原因和處理方法。應(yīng)定期對造血干細胞采集過程進行評估和改進，以提高采集效率和患者滿意度。應(yīng)建立完善的應(yīng)急處理預(yù)案，以便在發(fā)生突發(fā)事件時能夠迅速響應(yīng)并有效處理。造血干細胞儲存與運輸儲存條件應(yīng)符合GB/T42466的要求。應(yīng)采用專業(yè)的運輸設(shè)備和技術(shù)，確保造血干細胞活性不受影響。應(yīng)建立完整的儲存與運輸記錄，包括標(biāo)識、包裝、儲存、運輸、交接、時間、地點、責(zé)任人等。隨訪與關(guān)懷供者在捐獻后應(yīng)接受不少于2年的隨訪和關(guān)懷，非血緣供者捐獻后隨訪包括1月、3月、1年、2年的電話隨訪和半年的健康體檢，了解其身體狀況和生活情況。隨訪和關(guān)懷方式可采用電話、郵件、面對面、線上平臺交流、工作坊或?qū)ｎ}講座等，以保持與供者的良好溝通和聯(lián)系。應(yīng)給予供者必要的心理支持和關(guān)懷，幫助其應(yīng)對捐獻后的心理壓力和不適。資料存檔應(yīng)對供者的個人信息、健康狀況、捐獻過程等進行全面的資料存檔。應(yīng)遵循保密原則，確保供者的隱私和權(quán)益得到保護。應(yīng)可供相關(guān)的醫(yī)療和研究機構(gòu)使用，以推動造血干細胞移植事業(yè)的發(fā)展。保密管理應(yīng)采取必要的保密措施，確保供者的個人信息和捐獻過程的安全性和保密性。應(yīng)遵守保密規(guī)定，不得泄露供者的個人信息和捐獻過程的相關(guān)信息。如發(fā)現(xiàn)保密信息被泄露，應(yīng)立即采取補救措施，并對泄露情況進行調(diào)查和處理。終止捐獻如供者在捐獻過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)或其他危險情況，應(yīng)立即終止捐獻。如供者因其他原因無法完成捐獻，應(yīng)提前告知相關(guān)機構(gòu)并做好善后工作。造血干細胞移植患者管理移植前準(zhǔn)備應(yīng)從患者疾病角度評估移植獲益，是否應(yīng)該移植及最佳移植時機。應(yīng)從患者身體狀況角度評估移植風(fēng)險，是否存在禁忌癥，如嚴(yán)重感染、未控制的糖尿病、高血壓等。應(yīng)要求有明確移植意向的患者簽署知情同意書，并指定病情委托人。應(yīng)與患者進行移植前談話，內(nèi)容應(yīng)包括：移植指征、移植方法、移植時機、移植物、預(yù)處理方案選擇、移植風(fēng)險、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。應(yīng)了解患者有無特殊嗜好、家屬能否全程主動配合、支持治療費用是否充足、是否需要精子或卵子凍存。入倉當(dāng)天管理應(yīng)對患者實施全面的護理評估并制定相應(yīng)的護理計劃。入倉前應(yīng)為患者實施藥浴，做好全身皮膚的消毒。應(yīng)對患者實施全環(huán)境保護性隔離。應(yīng)向患者及家屬宣教移植病房環(huán)境、管床醫(yī)護、探視制度、配餐制度等內(nèi)容。應(yīng)確保入倉患者的基本生理需求，包括飲食、休息、排泄等得到滿足。應(yīng)為患者建立造血干細胞移植所需的靜脈通路。應(yīng)指導(dǎo)患者進行五官護理。預(yù)處理期管理應(yīng)根據(jù)患者的年齡、疾病類型、身體狀況、合并癥情況、移植方法等因素選擇合理的預(yù)處理方案。應(yīng)告知患者預(yù)處理相關(guān)放/化療藥物的使用過程，預(yù)期效果和可能的風(fēng)險應(yīng)關(guān)注化療藥物的正確配置及使用。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者主要臟器功能指標(biāo)和生命體征，預(yù)防及觀察患者有無放療/化療藥物后的不良反應(yīng)。應(yīng)為患者提供必要的身體、心理、營養(yǎng)支持，提高患者的認知度和配合度。造血干細胞輸注的管理應(yīng)做好患者的基本信息及干細胞相關(guān)信息的核對。應(yīng)給予患者干細胞輸注前的環(huán)境、輸注用物、輸注通路準(zhǔn)備及患者衛(wèi)生處置。應(yīng)在干細胞輸注前給予患者抗過敏藥物。應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。應(yīng)密切監(jiān)測患者干細胞輸注期間的生命體征，及時識別干細胞輸注相關(guān)的不良反應(yīng)，并給予對癥處理。應(yīng)遵醫(yī)囑要求留取干細胞檢測標(biāo)本。造血干細胞移植骨髓抑制期管理應(yīng)密切監(jiān)測患者血常規(guī)、生化指標(biāo)。應(yīng)注意觀察患者中心/外周靜脈導(dǎo)管、口腔黏膜、全身皮膚及肛周有無感染灶。應(yīng)關(guān)注患者感染指標(biāo)，監(jiān)測C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血培養(yǎng)等，有條件行病原微生物二代測序檢測：病毒：肝炎病毒、HSV-Ig、HIV-Ig；真菌：血培養(yǎng)、G試驗、GM試驗；細菌：血培養(yǎng)、可疑部位培養(yǎng)。應(yīng)注意觀察患者口腔黏膜、鞏膜、皮下有無出血征象，遵醫(yī)囑及時予以血制品輸注。應(yīng)結(jié)合患者營養(yǎng)指標(biāo)，給予營養(yǎng)支持。應(yīng)注意鑒別患者發(fā)熱的原因，做好患者的發(fā)熱護理。應(yīng)做好患者相關(guān)藥物濃度的監(jiān)測：如CSA濃度等。造血干細胞移植骨髓恢復(fù)期管理應(yīng)關(guān)注患者移植后的造血重建指標(biāo)及原發(fā)病情況：定期開展血常規(guī)、供者嵌合狀態(tài)、骨髓相關(guān)檢查。應(yīng)關(guān)注患者移植后相關(guān)并發(fā)癥及各臟器功能損傷，包括但不限于：移植物抗宿主?。褐饕衅鞴贋槠つw、胃腸道、肝臟；出血性膀胱炎；間質(zhì)性肺炎；巨細胞病毒感染。應(yīng)定期進行生化指標(biāo)、CMV-DNA、EBV-DNA、免疫功能等實驗室檢查。應(yīng)結(jié)合患者移植并發(fā)癥情況，調(diào)整抗排異藥物的應(yīng)用。隨訪應(yīng)指導(dǎo)患者定期在門診復(fù)查血常規(guī)、生化、CMV-DNA、EBV-DNA、肺功能、免疫重建及骨髓情況等。應(yīng)指導(dǎo)患者定期維護靜脈管路。應(yīng)指導(dǎo)患者做好并發(fā)癥的自我觀察和預(yù)防措施。應(yīng)對移植后患者定期隨訪。檔案管理所有與造血干細胞移植相關(guān)活動應(yīng)由操作者按照實際情況及時記錄；與患者相關(guān)的活動，如細胞采集、知情同意、治療方案、細胞輸注、不良反應(yīng)監(jiān)測和處理等，應(yīng)保存在患者病歷中，記錄應(yīng)準(zhǔn)確、清晰，宜有電子備份。應(yīng)有對造血干細胞進行跟蹤和追溯的記錄，記錄應(yīng)包括輸注產(chǎn)品的標(biāo)識、外周血干細