急性梗阻性化膿性膽管炎臨床表現(xiàn)及治療原則

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??急性梗阻性化膿性膽管炎

臨床表現(xiàn)及治療原則急性膽管炎是細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥，大多在膽道便阻的基礎(chǔ)上發(fā)生。如膽道梗阻未能解除，感染未被控制,病情進(jìn)步發(fā)展至膽道系統(tǒng)膿液形成，稱為急性梗阻性化膿性膽管炎。概念最常見原因?yàn)槟懝芙Y(jié)石(76.0%~88.5%),其次為膽道蛔蟲(2.6%~26.6%)和膽管狹窄(8.7%~11.0%),膽管及壺腹部腫瘤，原發(fā)性硬化性膽管炎，膽腸吻合術(shù)后，經(jīng)T形管造影或PTC術(shù)后亦可引起。正常情況下，由腸道經(jīng)門靜脈系進(jìn)人肝的少量細(xì)菌可被肝單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)所吞噬。即使由于正常的防御機(jī)制未能防止細(xì)菌進(jìn)人膽汁，或細(xì)菌由腸道逆行進(jìn)人膽道，如膽道系統(tǒng)完整無損，膽汁引流通暢，也足以清除膽汁中的細(xì)菌。但當(dāng)膽管梗阻時(shí)，膽汁中的細(xì)菌則大量繁殖而導(dǎo)致膽管炎或化膿性變化。病因和病理膽道梗阻后，膽管內(nèi)壓升高，梗阻以上膽管擴(kuò)張，管壁增厚，膽管粘膜充血、水腫，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，粘膜上皮糜爛脫落,形成潰瘍。肝充血腫大，鏡下肝細(xì)胞腫脹、變性，匯管區(qū)炎性細(xì)胞浸潤(rùn).膽小管膽汁淤積。病變晚期肝細(xì)胞發(fā)生大片壞死，膽小管可破裂形成膽小管門靜脈瘺，可在肝內(nèi)形成多發(fā)性膿腫及引起膽道出血。肝竇擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，內(nèi)含膽色素顆粒血栓。大量細(xì)菌和毒素經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)引起全身性化膿性感染和多器官功能損害或衰竭。病因和病理病人多有膽道疾病史或膽道手術(shù)史，發(fā)病急劇，病情進(jìn)展快并發(fā)癥嚴(yán)重。除有一般膽道感染的Charcot三聯(lián)癥(腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸)外,可較快出現(xiàn)休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即Reynolds五聯(lián)癥。臨床表現(xiàn)1.癥狀(1)發(fā)熱：起病初期即出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)發(fā)熱，體溫持續(xù)升高。(2)疼痛：疼痛依據(jù)梗阻部位而異,肝外梗阻者明顯，呈上腹部陣發(fā)性劇烈絞痛或持續(xù)性脹痛,肝內(nèi)梗阻者較輕或無。(3)黃疸：多數(shù)病人可出現(xiàn)明顯黃疸，但如僅為一側(cè)肝膽管梗阻可不出現(xiàn)黃疸,行膽腸內(nèi)引流術(shù)后病人黃疸較輕或無。(4)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：主要表現(xiàn)為精神淡漠嗜睡、神志不清，甚至昏迷，合并休克時(shí)可表現(xiàn)為躁動(dòng)、譫妄等。臨床表現(xiàn)2.體征體溫常持續(xù)在39~40度或更高。脈搏快而弱,可達(dá)120次/分以上，血壓下降，呈急性重病容，可出現(xiàn)皮下瘀斑或全身發(fā)紫，劍突下及右上腹部有不同范圍和不同程度的壓痛或腹膜刺激征，可有肝腫大及肝區(qū)叩擊痛,Murphy征陽性：有時(shí)可捫及腫大的膽囊。臨床表現(xiàn)依據(jù)典型的Reynolds五聯(lián)癥、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查?？擅鞔_診斷。治療原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻，及時(shí)而有效地降低膽道壓力。1.非手術(shù)治療既是治療的手段，又可作為術(shù)前準(zhǔn)備。①聯(lián)合應(yīng)用足量有效的廣譜抗生素。②糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。③恢復(fù)血容量，糾正休克：應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素，血管活性劑,改善通氣功能。④對(duì)癥給予解痙、止痛劑等處理。如病情嚴(yán)重或惡化者應(yīng)立即手術(shù)治療。處理原則2.手術(shù)