術后惡心嘔吐防治

關于術后惡心嘔吐防治

目

錄術后惡心嘔吐的發(fā)生率及不良影響134256PONV的危險因素PONV評分PONV的發(fā)生機制抗嘔吐藥的分類防治PONV原則第2頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

術后惡心嘔吐的發(fā)生率及不良影響住院患者術后惡心嘔吐（PONV）的發(fā)生率20％～30％某些PONV高?；颊咂浒l(fā)生率達70％～80％門診手術患者約為30％PONV主要發(fā)生在手術后24～48h內少數(shù)患者可能持續(xù)達3～5天第3頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

術后惡心嘔吐的發(fā)生率及不良影響PONV導致患者程度不等的不適嚴重者可引起水、電解質紊亂、傷口裂開、切口疝形成、誤吸性肺炎是患者住院時間延長和醫(yī)療費用增加的重要因素第4頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

PONV的危險因素患者因素

女性、非吸煙者、有PONV

史或暈動病史發(fā)生率高。成年50歲以下患者發(fā)生率高。小兒3

歲以下發(fā)病率較低，術前有焦慮或有胃癱者發(fā)生率高麻醉因素

吸入麻醉藥包括氧化亞氮、阿片類藥、硫噴妥鈉、依托咪脂、氯胺酮、曲馬多等增加PONV發(fā)生率。容量充足可減少PONV發(fā)生率。區(qū)域阻滯麻醉較全麻發(fā)生率低，丙泊酚TIVA較吸入全麻發(fā)生率低手術因素

手術時間長，PONVV

發(fā)生率越高，尤其是持續(xù)3h以上的手術。某些手術如腹腔鏡手術、胃腸道手術、膽囊切除術、神經外科手術、婦產科手術及斜視矯形術等，PONV發(fā)生率較高第5頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

PONV的危險因素分類危險因素對應分值總評分發(fā)生PONV風險成人女性1分0123410%20%40%60%80%術后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥1分非吸煙1分有PONV史或暈動病史1分成人門診女性1分01234510%20%30%50%60%80%有PONV史1分年齡50歲以下1分在PACU使用過阿片類藥物1分在PACU有嘔吐史1分兒童手術時間長于30min1分0123410%10%30%50%70%年齡3歲及以上1分斜視手術1分PONV史或直系親屬有PONV史1分第6頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

PONV評分視覺模擬評分法(visualanaloguescales,VAS)：︱︱︱︱︱︱︱︱︱︱︱

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

VAS方法的是一種數(shù)字直觀的表達方法，0為無惡心嘔吐，10為最難以忍受的最嚴重的惡心嘔吐，讓患者自己圈出一個最能代表其難受程度的數(shù)字，是一種簡單有效和最為常用的評價方法。0為無惡心嘔吐，1-4為輕度，5-6為中度，7-10為重度第7頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

PONV的發(fā)生機制第8頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

PONV的發(fā)生機制化學觸發(fā)帶包括了5-HT3受體、5-HT4受體、阿片受體、膽堿能受體、大麻受體、多巴胺受體等多種與惡心嘔吐相關的部位內耳前庭迷路迷走交感膈神經第9頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

抗嘔吐藥的分類根據(jù)抗嘔吐藥的作用部位可將抗嘔吐藥物分為：①作用在皮層：苯二氮?類②作用在化學觸發(fā)帶：吩噻嗪類（氯丙嗪、異丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯類（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3受體拮抗藥（昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、阿扎司瓊、多拉司瓊和帕洛司瓊）、NK-1受體拮抗藥（阿瑞匹坦）、苯甲酰胺類、大麻類③作用在嘔吐中樞：抗組胺藥（苯甲嗪和羥嗪）、抗膽堿藥（東莨菪堿）④作用在內臟傳入神經：5-HT3受體拮抗藥、苯甲酰類（甲氧氯普胺）⑤其他：皮質激素類（地塞米松、甲基強的松龍）第10頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

抗嘔吐藥的分類抗膽堿藥

該類藥物可阻滯前庭的沖動傳入，主要用于治療暈動病、眩暈、病毒性內耳炎、梅尼埃病和腫瘤所致的惡心嘔吐。主要使用東莨菪堿貼劑預防PONV，副作用是口干和視力模糊，多于手術前晚或手術開始前2~4h抗組胺藥

組胺受體可分為H1、H2

和H3三種類型。H1受體與過敏、炎性反應相關，H2受體與胃酸分泌相關，H3受體與組胺釋放有關。苯海拉明的推薦劑量是1mg/kg于誘導時靜注，小兒減半第11頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

抗嘔吐藥的分類丁酰苯類

小劑量氟哌利多（0.625mg～1.25mg）能有效預防PONV，與昂丹司瓊4mg效果相似。氟哌利多可能導致QT

間期延長和尖端扭轉性室速而受到美國FDA

的黑框（blackbox）警告，提示在防治PONV時應避免大劑量使用本品或與其他可延長QT間期的藥合用，已證明甚至在非常小劑量時（10～15μg/kg）,也有抗嘔吐作用。增加劑量雖增強抗嘔吐療效，但也帶來副作用增加的危險，如鎮(zhèn)靜，錐體外系癥狀。錐體外系癥狀主要發(fā)生在較年長的兒童，劑量大于50～75μg/kg。氟哌啶醇被推薦為氟哌利多的替代品，0.5～2mg靜注或肌注對PONV有較好的預防作用，可在誘導后或手術結束前給藥。第12頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

抗嘔吐藥的分類皮質激素類

地塞米松、甲基強的松龍的抗嘔吐機制仍不清楚。由于地塞米松發(fā)揮作用需一段時間，應在手術開始時給藥，主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖苯甲酰胺類

甲氧氯普胺有中樞和外周多巴胺受體拮抗作用，并抑制嘔吐中樞化學觸發(fā)帶，最常用于胃動力藥和作為抗腫瘤化療相關嘔吐的輔助治療用藥。常規(guī)劑量10mg并未被證明有預防PONV作用。一組大樣本研究表明，甲氧氯普胺25mg或50mg與地塞米松8mg聯(lián)合用藥對PONV的預防效果優(yōu)于單用地塞米松8mg，而如此大劑量的甲氧氯普胺明顯增加錐體外系統(tǒng)的并發(fā)癥第13頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

抗嘔吐藥的分類5-HT3受體拮抗藥

5-HT受體90%存在于消化道（腸黏膜下和腸嗜鉻細胞），1%～2%存在于中樞化學感受器觸發(fā)帶?；熀托g后導致的嘔吐與胃腸道黏膜下5-HT3激活有關。建議用于PONV的預防，特別是高?；颊叩念A防，不推薦使用多次治療劑量，如果無效應試用另一類藥物，研究表明，所有該類藥物治療效果和安全性在PONV的預防時并無差別麻醉藥

小劑量丙泊酚（20mg）有止吐作用，但作用時間短暫。研究表明，手術結束前30min給予咪達唑侖2mg能有效預防PONV，與昂丹司瓊4mg等效第14頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

抗嘔吐藥的分類第15頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

抗嘔吐藥的分類第16頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

抗嘔吐藥的分類第17頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

抗嘔吐藥的分類聯(lián)合用藥

不同類型抗PONV藥聯(lián)合應用可阻斷多種中樞神經系統(tǒng)受體，療效優(yōu)于單一藥物。此外，由于采用最低有效劑量，每種藥物的副作用發(fā)生率也減少。5-HT3受體拮抗劑與氟哌利多和地塞米松聯(lián)合應用時效果最好。第18頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

防治PONV原則對手術病人進行PONV危險度評估低度危險中、高度危險除非有臨床需要，無PONV危險因素的一般不作預防用藥；低度危險可考慮一種藥物預防。首選5-HT3受體拮抗藥術前禁食考慮局麻和區(qū)域阻滯麻醉丙泊酚+短效阿片類藥物術中足量補液+避免腦缺血缺氧1、預防性用藥