顱內(nèi)高壓外科治療課件

顱內(nèi)高壓的外科治療

講者：王坤顱內(nèi)高壓外科治療顱內(nèi)壓增高IncreasedIntracranialPressure顱內(nèi)高壓外科治療

顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科常見臨床病理綜合征，是顱內(nèi)腫瘤、顱腦損傷、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有征象。概述

當顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0kPa(200mmH2O)以上，從而引起的相應(yīng)的綜合癥，稱為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)高壓外科治療顱內(nèi)壓的形成與正常值腦組織腦脊液血液顱腔內(nèi)容物成人的顱腔容積固定不變，為1400ml-1500ml0.7～2.0kPa(200mmH2O)內(nèi)容物使顱腔內(nèi)保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓。0.5～1.0kPa(50～100mmH2O)成人顱內(nèi)壓兒童顱內(nèi)壓顱內(nèi)高壓外科治療顱內(nèi)壓的測量臨床還可以通過顱內(nèi)壓監(jiān)護裝置，進行持續(xù)地動態(tài)觀察一般以側(cè)臥位腰椎穿刺或直接腦室穿刺測量腦脊液的靜水壓顱內(nèi)高壓外科治療顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償顱內(nèi)壓可在小范圍內(nèi)波動，與血壓、呼吸關(guān)系密切收縮期呼氣時顱內(nèi)壓增高舒張期吸氣時顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)高壓外科治療顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償主要通過腦脊液量的增減來進行顱內(nèi)壓過低時顱內(nèi)壓過高時腦脊液的分泌增加腦脊液的吸收增加腦脊液的吸收減少腦脊液的分泌減少顱內(nèi)高壓外科治療顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償當顱腔總?cè)莘e超過5％時，顱內(nèi)壓開始增高，當顱腔總?cè)莘e超過8％～10％時，則會產(chǎn)生嚴重的顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高時，有一部分腦脊液被擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，起下調(diào)顱內(nèi)壓的作用腦脊液的總量占顱腔總?cè)莘e的10％，約150ml顱內(nèi)高壓外科治療顱內(nèi)壓增高的原因1.顱腔內(nèi)容物的體積增大腦水腫腦積水腦血流量增加靜脈回流受阻2.顱內(nèi)占位使顱內(nèi)空間變小顱內(nèi)血腫腦腫瘤腦膿腫3.顱腔的容積變小狹顱癥顱底凹陷癥顱內(nèi)高壓外科治療顱內(nèi)壓增高的病理生理（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素1.年齡

小兒的顱縫未閉或閉合不全，顱內(nèi)壓增高可使顱縫裂開而增加顱腔容積，使病情緩和。老年人則由于腦萎縮使顱腔容積增大，可緩解顱高壓。顱內(nèi)高壓外科治療顱內(nèi)壓增高的病理生理

由于存在調(diào)節(jié)機制，顱內(nèi)體積開始增加時，顱內(nèi)壓上升緩慢，當達到一定的臨界值后則迅速上升。當釋放一定的顱內(nèi)液體后顱內(nèi)壓下降迅速。2.病變擴張的速度VP容積-壓力曲線顱內(nèi)高壓外科治療顱內(nèi)壓增高的病理生理3.病變的部位顱腦中線或顱后窩的病變阻塞腦脊液循環(huán)易導致顱內(nèi)壓增高梗阻性腦積水顱內(nèi)高壓外科治療顱內(nèi)壓增高的病理生理

腦寄生蟲病、腦膿腫、腦結(jié)核瘤、腦肉芽腫等炎癥性反應(yīng)及腦轉(zhuǎn)移癌，均可伴有明顯的腦水腫，故癥狀出現(xiàn)早。4.伴發(fā)腦水腫的程度顱內(nèi)高壓外科治療顱內(nèi)壓增高的病理生理5.全身系統(tǒng)性疾病尿毒癥毒血癥酸堿平衡失調(diào)繼發(fā)性腦水腫顱內(nèi)壓增高高熱也可加重顱內(nèi)壓力增高的程度顱內(nèi)高壓外科治療顱內(nèi)壓增高的病理生理

正常成人每分鐘約有1200ml血液進入顱內(nèi)通過腦血管的自動調(diào)節(jié)功能進行調(diào)節(jié)

（二）顱內(nèi)壓增高的后果1.腦血流量的降低

顱內(nèi)高壓外科治療顱內(nèi)壓增高的后果

2.腦移位和腦疝（詳見急性腦疝）顱內(nèi)高壓外科治療顱內(nèi)壓增高的后果3.腦水腫顱內(nèi)壓增高腦的代謝腦血流量腦水腫腦的體積增大影響顱內(nèi)高壓外科治療血管源性腦水腫：細胞源性腦水腫：外傷、腫瘤可使血管的通透性增加毒素使腦細胞代謝功能障礙導致細胞內(nèi)鈉水潴留腦水腫的分類顱內(nèi)高壓外科治療顱內(nèi)壓增高后果1990年庫欣通過實驗發(fā)現(xiàn)：當顱內(nèi)壓增高接近動脈舒張壓時，血壓升高、呼吸深大、脈搏減慢、脈壓增大，繼之出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細弱，最終呼吸停止，心臟停搏而導致死亡。4.庫欣氏反應(yīng)顱內(nèi)高壓外科治療顱內(nèi)壓增高的后果顱內(nèi)壓增高時可導至下丘腦、海馬回、溝回等植物神經(jīng)中樞缺血而至消化道功能紊亂。5.胃腸功能紊亂及消化道出血顱內(nèi)高壓外科治療顱內(nèi)壓增高的后果6.神經(jīng)源性肺水腫較少見5-10﹪多見于急性顱高壓病人表現(xiàn)呼吸急促、痰鳴音、大量的泡沫狀血性痰顱內(nèi)高壓外科治療顱內(nèi)壓增高神經(jīng)外科最常見的臨床表現(xiàn)易引發(fā)腦疝、呼吸循環(huán)衰竭、死亡正確診斷和及時處理顱內(nèi)高壓外科治療顱內(nèi)壓增高的類型根據(jù)病因不同彌漫性局灶性根據(jù)病變發(fā)展的快慢不同急性亞急性慢性顱內(nèi)高壓外科治療彌漫性顱內(nèi)壓增高特點

1.壓力均勻升高無明顯的壓力差

2.腦組織無明顯的移位

3.釋放部分腦脊液效果很好

4.壓力解除后神經(jīng)功能恢復較好

常見于彌漫性腦膜炎、彌漫性腦水腫、交通性腦積水顱內(nèi)高壓外科治療局灶性顱內(nèi)壓增高特點

1.顱內(nèi)有局限性的擴張病變

2.明顯的壓力差

3.腦組織、腦室、腦干及中線結(jié)構(gòu)移位

4.病人耐受力低，壓力解除后功能恢慢

5.極易形成腦疝

常見于腦腫瘤、顱內(nèi)血腫等顱內(nèi)高壓外科治療急性顱內(nèi)壓增高病因急性顱腦損傷引起的顱內(nèi)血腫、高血壓性腦出血等特點病情發(fā)展快，癥狀和體征嚴重，生命體征變化劇烈顱內(nèi)高壓外科治療亞急性顱內(nèi)壓增高病因發(fā)展較快的顱內(nèi)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤及各種顱內(nèi)炎癥等特點發(fā)展快但沒有急性那么緊急，顱內(nèi)壓增高的反應(yīng)較輕或不明顯顱內(nèi)高壓外科治療慢性顱內(nèi)壓增高發(fā)展慢，可長期無顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征，病情發(fā)展時好時壞。病因特點多見于生長緩慢的顱內(nèi)良性腫瘤、慢性硬腦膜下血腫等。顱內(nèi)高壓外科治療引起顱內(nèi)壓增高的疾病顱腦損傷顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)感染腦血管疾病顱內(nèi)高壓外科治療引起顱內(nèi)壓增高的疾病腦寄生蟲病顱腦先天性疾病良性顱內(nèi)壓增高腦缺氧顱內(nèi)高壓外科治療顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)是顱內(nèi)壓增高的最常見癥狀之一以早晨或晚間較重程度隨顱高壓的增高而進行性加重性質(zhì)以脹痛和撕裂痛多見

頭痛顱內(nèi)高壓外科治療顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)頭痛劇烈時可伴有嘔吐和惡心呈噴射性可發(fā)生電解質(zhì)紊亂嘔吐顱內(nèi)高壓外科治療顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫顱內(nèi)壓增高的重要體征視乳頭充血、出血視乳頭邊緣模糊視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮（早期）（進展期）（晚期）顱內(nèi)高壓外科治療三主征頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的典型臨床表現(xiàn)“三主征”可以其中一項為首發(fā)癥狀顱內(nèi)高壓外科治療顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)

血壓升高、脈搏變緩、呼吸深大、體溫升高、最后呼吸循環(huán)衰竭死亡

意識障礙生命體征變化嗜睡、朦朧、淺昏迷、昏迷、深昏迷顱內(nèi)高壓外科治療顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)頭暈，猝倒，頭皮靜脈怒張小兒可頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起一側(cè)或雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹和復視其它癥狀和體征顱內(nèi)高壓外科治療診斷全面而詳細地詢問病史認真細致地神經(jīng)系統(tǒng)檢查準確而科學的輔助檢查顱內(nèi)高壓外科治療CT和MRI檢查是診斷顱內(nèi)占位性病變首選的輔助檢查措施可對絕大多數(shù)占位性病變作出定位診斷，有助于定性診斷無創(chuàng)傷性易于被患者接受MRI對中線部位、顱底及后顱窩的病變具有較大的優(yōu)勢顱內(nèi)高壓外科治療其它輔助檢查DSA（數(shù)字減影）：主要用于腦血管畸形和動脈瘤的診斷頭顱X線片SPECT顱內(nèi)高壓外科治療治療原則一般處理病因治療降低顱內(nèi)壓治療激素應(yīng)用冬眠低溫療法或亞低溫療法抗生素的應(yīng)用癥狀治療顱內(nèi)高壓外科治療外科處理1.腦室外引流術(shù)2.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)3.外減壓術(shù)4.腦脊液分流術(shù)5.內(nèi)減壓術(shù)顱內(nèi)高壓外科治療腦室外引流術(shù)發(fā)際中線2.5cm外耳孔顱內(nèi)高壓外科治療適應(yīng)證

1.急性梗阻性腦積水的搶救2.急性腦疝的搶救3.開顱手術(shù)時或手術(shù)后用以降低顱內(nèi)壓4.腦室內(nèi)注入藥物以治療顱內(nèi)感染（或惡性腫瘤蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移，特別是白血?。?.腦室內(nèi)有瘀血急需清除者6.作腦脊液分流手術(shù)，放置各種分流導管顱內(nèi)高壓外科治療

禁忌征

(1)穿刺部位有明顯感染者(2)有大腦半球血管畸形或血供豐富的腫瘤時(3)腦室穿刺必須十分慎重，蛛網(wǎng)膜下腔出血者由于出血來源不明，為了避免穿刺損傷引起出血和致病菌組織，除了急救外，一般不作腦室穿刺(4)有明顯出血傾向者禁作腦室穿刺(5)廣泛性腦水腫，腦室狹小者；顱內(nèi)高壓外科治療三、操作方法與應(yīng)用范圍：1、額入法（穿刺側(cè)腦室前角）：常用（1）應(yīng)用范圍：常用于腦室造影和急救性引流（2）方法：仰臥位穿刺點：發(fā)際上、中線旁開2~2.5cm；或冠狀縫前1cm、中線旁開.2.5cm

或發(fā)際內(nèi)或冠狀縫前2cm，中線旁開3cm禿頂病人：眉弓上8~10cm，中線旁開2.5cm顱內(nèi)高壓外科治療深度：<5~5.5cm方向：與矢狀面平行，對準兩外耳道連線；優(yōu)點：為側(cè)腦室額角較大，易刺中，無脈絡(luò)叢，便于作腦室持續(xù)外引流術(shù)。但該處皮質(zhì)血管較多，大腦半球腫瘤時額角移位較多，到使穿刺困難。顱內(nèi)高壓外科治療2、枕入法（穿刺側(cè)腦室的三角區(qū)）（1）應(yīng)用范圍：常用于腦室造影、腦室一枕大部分流術(shù)和后顱窩手術(shù)及手術(shù)后作持續(xù)腦脊液引流；（2）方法：側(cè)臥位穿刺點：枕外粗隆上方4~7cm中線旁開3cm方向：與矢狀面平行，對準眉嵴深度：<5~6cm顱內(nèi)高壓外科治療優(yōu)點：側(cè)腦室三角區(qū)最大，易刺中，發(fā)生移位機會不多或不嚴重，且該處皮質(zhì)血管少。但可能傷及脈絡(luò)叢而引起出血。作腦室持續(xù)外引流時，頭易將引流管壓癟致不通暢，傷口易受壓。側(cè)入法（穿刺側(cè)腦室下角或三角區(qū)）經(jīng)眶穿刺法（側(cè)腦室額角底部）經(jīng)前囟法：適用于前囟未閉的嬰幼兒顱內(nèi)高壓外科治療三、注意事項與并發(fā)癥的防治1、引流裝置的最高點應(yīng)高于側(cè)腦室前角水平面15~20cm左右，使顱內(nèi)壓維持在稍高于正常范圍；2、顱內(nèi)壓過高時腦脊液不可一時引流過多過快，防止腦組織塌陷，導致顱內(nèi)或腦室內(nèi)出血，或后顱凹占位病變引起小腦幕裂孔上疝；3、嚴格無菌操作，防止感染，引流瓶和引流管應(yīng)隔日消毒或更換；顱內(nèi)高壓外科治療4、注意引流是否通暢，如引流管阻塞，應(yīng)找出原因和及時處理，否則可迅速出現(xiàn)高顱內(nèi)壓意外，如引流管被血塊或腦組織堵塞，可試用少量生理鹽水輕輕沖洗，不能解除時應(yīng)及時更換引流管；5、引流持續(xù)時間一般為一周左右，不超過15天。故應(yīng)抓緊時機及早進一步進行檢查和處理；6、拔除引流管前應(yīng)先試行夾管1~2天，觀察病人能否適應(yīng)，拔管后應(yīng)防止腦脊液漏以避免感染的發(fā)生。顱內(nèi)高壓外科治療腦室－腹腔分流術(shù)顱內(nèi)高壓外科治療血腫清除和去骨瓣減壓顱內(nèi)高壓外科治療頭皮切口一側(cè)額顳頂大骨瓣開顱術(shù)操作技術(shù)：1、體位：仰臥、頭偏對側(cè)位約45°，手術(shù)側(cè)肩下墊高20°。2、頭皮切口：起自顴弓向上—耳屏前1.5cm—繞過耳廓—繞頂結(jié)節(jié)后—至矢狀線中點沿中線向前—至前發(fā)跡—形成大？形瓣顱內(nèi)高壓外科治療大骨瓣開顱指征：1、嚴重的廣泛腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫，占位效應(yīng)明顯2、急性硬膜下血腫出現(xiàn)腦疝者3、彌漫性腦水腫/腦腫脹4、外傷性顱內(nèi)占位病變所致雙瞳孔散大者顱內(nèi)高壓外科治療手術(shù)方式根據(jù)導致難治性高顱壓的原發(fā)病變部位，常分為2種術(shù)式：1、一側(cè)額顳頂大骨瓣開顱術(shù)：適合于病變位于一側(cè)或多發(fā)傷以一側(cè)病變?yōu)橹鞯碾y治性顱高壓病人。2、雙額冠切大骨瓣開顱術(shù)：適合于病變位于雙側(cè)額顳頂或彌漫性腦水腫/腦腫脹，無明顯中線移位的頑固性顱高壓病人。顱內(nèi)高壓外科治療一側(cè)額顳頂大骨瓣開顱術(shù)操作技術(shù)：3、骨窗：向前平皮緣，向下平顴弓上緣，向下距離中線2cm，其余部分緊鄰皮緣下開窗，范圍相當于一側(cè)顱骨的至少2/3左右面積，平均12×15cm大小。4、硬膜：十字或放射狀剪開硬膜，大小接近骨窗，并有利于行硬膜減張成型縫合。5、顱內(nèi)操作：仔細檢查，徹底清除血腫及挫裂/壞死組織，止血確實。顱內(nèi)高壓外科治療一側(cè)額顳頂大骨瓣開顱術(shù)操作技術(shù)：6、術(shù)后要進行硬膜擴大減張成型縫合、以恢復顱腔的生理密閉性。硬膜修補材料可以是自體骨膜，顳淺筋膜，闊筋膜或人工硬膜補片。7、術(shù)后逐層縫合顳肌，筋膜或骨膜，帽狀腱膜及頭皮。術(shù)后因創(chuàng)面較大，滲血較多，通常放置皮下和/或硬膜下殘腔引流管。引流袋的高度一般與頭部同一水平即可。顱內(nèi)高壓外科治療顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)“顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)”是一種治療高血壓性腦出血積極的微侵襲手術(shù)治療方法，由于它具有療效好、創(chuàng)傷小、安全、操作簡單等優(yōu)點，是目前一種具有廣闊前景的新技術(shù)，這種技術(shù)拯救了大量腦出血的患者，使許多瀕臨死亡的病人起死回生，重新站起來，許多病人不但保住了生命，而且降低了后遺癥。它比內(nèi)科保守治療和外科開顱手術(shù)都有不可爭議的優(yōu)勢顱內(nèi)高壓外科治療適應(yīng)證

1.高血壓性腦出血

1).腦葉出血≥30ml;

2).基底節(jié)區(qū)出血≥30ml;

3).丘腦出血≥10ml;

4).小腦出血≥10ml;

5).腦室內(nèi)出血，引起阻塞性腦積水、鑄型腦室積血者；

6).顱內(nèi)血腫出血量雖然未達到手術(shù)指征的容量，但出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)功能障礙者；

2.外傷性顱內(nèi)血腫

1).急性硬膜外、硬膜下血腫，幕上血腫≥30ml，幕下血腫≥10ml，病情較穩(wěn)定，短期內(nèi)不至于發(fā)生腦疝者;

2).亞急性、慢性硬膜下血腫；

3).腦內(nèi)血腫參照對高血壓腦出血的手術(shù)指征處理；

4).顱腦損傷并發(fā)腦室出血和阻塞性腦積水者;顱內(nèi)高壓外科治療3.其他類型的顱內(nèi)血腫：如新生兒自發(fā)性顱內(nèi)血腫，抗凝治療后腦內(nèi)血腫（嚴重凝血障礙者除外）、moyamoya病、不明原因的顱內(nèi)血腫。4.其他：對各種腦血管病和外傷引起的顱內(nèi)血腫導致的腦疝、危及生命的，可立即手術(shù)，以解除或緩解腦疝。這種治療也可作為急性顱內(nèi)血腫開顱手術(shù)前的重要搶救措施，為開顱手術(shù)贏得時機。顱內(nèi)高壓外科治療禁忌癥

1.腦干功能衰竭；

2.凝血機制障礙、有嚴重的出血血傾向，如血友??；

3.明確的顱內(nèi)動脈瘤及動靜脈畸形引起的血腫。

顱內(nèi)高壓外科治療手術(shù)操作方法

顱內(nèi)高壓外科治療1.計算血腫量：

2.選擇血腫最大層面

根據(jù)血腫最大層面，測量血腫的最長徑、最短徑和血腫的層數(shù)。應(yīng)用多田氏公式：血腫量(ml)=

長徑×短徑×血腫層面數(shù)×

/6

顱內(nèi)高壓外科治療2.穿刺點定位及選擇原則

★穿刺點的定位根據(jù)CT片定位；CT下定位；CT下用標志物定位★穿刺點、血腫靶點的選擇原則避開重要的血管和功能區(qū)。表淺血腫穿刺點應(yīng)盡量選擇在靠近血腫的顱骨部位。硬膜外及硬膜下血腫穿刺點選擇在血腫最厚處。顱內(nèi)高壓外科治療血腫靶點的選擇原則在血腫最大層面上的球形或橢圓形血腫，靶點選擇在血腫的中心位置。大量出血或不規(guī)則血腫或腎形血腫引選擇雙針穿刺，第一靶點選擇在靠下的位置，以便快速解除血腫對腦干的壓迫，第二靶點選擇在靠上、血腫量較多的層面，與第一針距離＞2cm。腦葉、硬膜外或硬膜下血腫靶點應(yīng)選擇在靠近顱骨的血腫最大層面。伴有腦脊液循環(huán)障礙者應(yīng)加作側(cè)腦室穿刺。小腦血腫穿刺應(yīng)避開橫竇、枕竇，穿刺點根據(jù)CT確定。小腦半球血腫進針方向應(yīng)與矢狀面平行，蚓部血腫穿刺點應(yīng)自中線旁2cm向血腫中心穿刺顱內(nèi)高壓外科治療4.具體操作步驟根據(jù)血腫的部位選擇仰臥位或側(cè)臥位。常規(guī)消毒。穿刺點局部麻醉：2%利多卡因5ml做皮內(nèi)、皮下、肌肉和骨膜浸潤麻醉。操作方法：在所需長度穿刺針上，距針尖2.0~2.5cm處安裝限位器，以免鉆顱時由于高速旋轉(zhuǎn)的鉆頭引起腦組織損傷。穿刺室應(yīng)盡量避開一下部位：額竇；在矢狀竇、橫竇、枕竇、乙狀竇旁操作應(yīng)相距1.5cm以上；穿刺點應(yīng)避開翼點（顴弓上4cm太陽穴部位）、中央溝、腦膜中動脈起始部，眼眶外側(cè)。將穿刺針的尾部鉆軸，夾持在電鉆夾具頭上，通過穿刺點，根據(jù)定位方法劃出最大層面線、穿刺點指向靶點方向線，鉆顱時始終讓穿刺針嚴格對準此兩線進針。為保證穿刺方向的準確性，應(yīng)將參照物充分暴露。顱內(nèi)高壓外科治療4）鉆顱時旋進方向為順時針旋轉(zhuǎn)。按選定的方向直線進針，避免鉆透顱骨后調(diào)整角度，引起穿刺針斷裂。5）穿透顱骨、硬腦膜后，去除限位器，剪斷針托部塑料卡環(huán)后拔除針芯，插入圓鈍頭塑料針芯，將針體緩慢進入血腫邊緣。6）血腫的處理出血后血液凝固形成三種物理狀態(tài)：液態(tài)、半固態(tài)及固態(tài)。前兩者占30~50%。當穿刺針進入血腫邊緣后，拔除塑料針芯，針體側(cè)管接塑料管，針體后端擰上蓋帽，經(jīng)連接管進行吸引。

血腫液態(tài)部分得處理：穿刺針到達血腫邊緣后，液態(tài)部分可自然從連接管流出，一般容易吸出液態(tài)部分；用5ml注射器抽吸時，若遇到阻力可原位旋轉(zhuǎn)穿刺針，調(diào)整針尖側(cè)孔的方向；同時可插入塑料針芯緩慢深入穿刺針，直到血腫中心。逐步深入的目的是