南京愛順物業(yè)管理有限公司“5·23”高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

南京愛順物業(yè)管理有限公司“5·23”高處墜落事故調(diào)查報(bào)告2023年5月23日14點(diǎn)55分左右，在永陽街道水岸康城小區(qū)50幢一單元門口北側(cè)樹木修剪過程中發(fā)生一起高處墜落事故，事故造成1人死亡。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，受溧水區(qū)人民政府委托，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，組織區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)房產(chǎn)局和永陽街道辦事處成立了南京愛順物業(yè)管理有限公司“5·23”高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），共同展開事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘查、詢問有關(guān)當(dāng)事人、查閱有關(guān)資料，認(rèn)真分析研討，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施，邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委共同討論事故調(diào)查報(bào)告?，F(xiàn)將調(diào)查處理結(jié)果予以公布：一、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（一）事故發(fā)生的原因1.直接原因（1）李某某作業(yè)過程中操作不當(dāng)，未按約定的作業(yè)方法，不慎將樹干完全鋸斷，且未采取有效措施固定被鋸樹冠，導(dǎo)致連接在小吊鉤上的樹冠樹枝反彈、挑落吊籃吊帶以至吊籃傾翻，是此次事故發(fā)生的直接原因。（2）修剪樹木作業(yè)的登高方式不當(dāng)，根據(jù)《起重機(jī)安全使用第1部分：總則》（GB/T23723.1-2009）第13.1條的規(guī)定，常規(guī)情況下不允許使用起重機(jī)提升或下降人員，特殊情況下需經(jīng)國(guó)家或地方主管部門允許，且遵守規(guī)范性附錄要求后方可使用；作業(yè)過程中，吊籃與吊臂間未采用剛性連接方式，而是采用吊帶連接這種柔性連接方式，安全性、穩(wěn)定性不高，是此次事故發(fā)生的又一直接原因。（3）李某某、劉某某在進(jìn)行樹冠修剪登高作業(yè)時(shí)，未按南京愛順物業(yè)管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱：愛順物業(yè)）《關(guān)于綠化修剪的操作流程規(guī)范要求》佩戴安全帽等勞動(dòng)防護(hù)用品，是此次事故發(fā)生的直接原因之一。2.間接原因（1）南京愛順物業(yè)管理有限公司溧水分公司（以下簡(jiǎn)稱：愛順物業(yè)溧水分公司），安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，在劉某某、袁某某、夏某某入職后，未開展崗前三級(jí)安全培訓(xùn)教育，導(dǎo)致相關(guān)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，不熟悉本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和勞動(dòng)紀(jì)律；在進(jìn)行危險(xiǎn)性較大的樹冠修剪高處作業(yè)時(shí)，未根據(jù)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)制定作業(yè)方案、安全防范措施和應(yīng)急處置方案，作業(yè)前未向作業(yè)人員說明危險(xiǎn)因素、作業(yè)安全要求和應(yīng)急措施，未確保作業(yè)人員按照操作規(guī)程要求正確佩戴安全帽等勞動(dòng)防護(hù)用品；愛順物業(yè)未有效督促愛順物業(yè)溧水分公司開展員工安全培訓(xùn)教育，執(zhí)行公司綠化修剪作業(yè)規(guī)章制度，是此次事故發(fā)生的主要原因。（2）愛順物業(yè)溧水分公司負(fù)責(zé)人李某某，履行安全管理職責(zé)不到位，未按要求組織開展從業(yè)人員安全培訓(xùn)教育，未實(shí)施總公司《關(guān)于綠化修剪的操作流程規(guī)范要求》，未督促高處作業(yè)人員正確佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，是此次事故發(fā)生的重要原因。（二）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，南京愛順物業(yè)管理有限公司“5·23”高處墜落事故是一起因從業(yè)人員違章作業(yè)、現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位而導(dǎo)致發(fā)生的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。二、事故責(zé)任的認(rèn)定和對(duì)事故責(zé)任者的處理建議（一）事故責(zé)任單位的認(rèn)定和處理建議（1）愛順物業(yè)溧水分公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，在劉某某、袁某某、夏某某入職后，未開展崗前三級(jí)安全培訓(xùn)教育，導(dǎo)致相關(guān)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，不熟悉本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和勞動(dòng)紀(jì)律；在進(jìn)行危險(xiǎn)性較大的樹冠修剪高處作業(yè)時(shí)，未根據(jù)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)制定作業(yè)方案、安全防范措施和應(yīng)急處置方案，作業(yè)前未向作業(yè)人員說明危險(xiǎn)因素、作業(yè)安全要求和應(yīng)急措施，未確保作業(yè)人員按照操作規(guī)程要求正確佩戴安全帽等勞動(dòng)防護(hù)用品；愛順物業(yè)未有效督促愛順物業(yè)溧水分公司開展員工安全培訓(xùn)教育，執(zhí)行公司綠化修剪作業(yè)規(guī)章制度，對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。處理建議：區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)南京愛順物業(yè)管理有限公司進(jìn)行行政處罰；區(qū)房產(chǎn)局按照行業(yè)管理規(guī)定對(duì)南京愛順物業(yè)管理有限公司作出相應(yīng)處理，并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局。（二）事故責(zé)任人的認(rèn)定和處理建議（1）劉某某在進(jìn)行樹冠修剪登高作業(yè)時(shí)，未按南京愛順物業(yè)管理有限公司《關(guān)于綠化修剪的操作流程規(guī)范要求》佩戴安全帽等勞動(dòng)防護(hù)用品，對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。處理建議：鑒于劉某某在此次事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。（2）愛順物業(yè)溧水分公司負(fù)責(zé)人李某某，履行安全管理職責(zé)不到位，未按要求組織開展從業(yè)人員安全培訓(xùn)教育，未實(shí)施總公司《關(guān)于綠化修剪的操作流程規(guī)范要求》，自己未佩戴且未督促其他高處作業(yè)人員正確佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品；作業(yè)過程中操作不當(dāng)，未按約定的作業(yè)