兒童康復評定

關于兒童康復評定學習目標掌握原始反射的評定方法及意義掌握粗大運動功能評定的適應范圍及內容熟悉粗大運動功能評定88項的內容了解丹佛、格賽爾量表的評定內容。第2頁,共84頁，2024年2月25日，星期天評定的目的掌握患兒功能障礙特點。對患兒的能力進行分析和量化。分析功能障礙程度與正常程度的差別。提出功能障礙的特點。

為制定康復計劃提供依據。

對康復療效、判定殘疾等級、享有平等權利、義務及參與社會提供依據。

第3頁,共84頁，2024年2月25日，星期天評定程序收集資料分析判斷

設定目標

制定方案第4頁,共84頁，2024年2月25日，星期天評定原則

a.進行身心全面評定

b.重視患兒的能力及潛在功能

c.正確判斷原發(fā)損傷和繼發(fā)障礙

d.判定是否存在癲癇、智力、視覺、聽覺、言語障礙。

e.遵循循證醫(yī)學的原則。

f.將評定貫穿于康復過程的不同階段。第5頁,共84頁，2024年2月25日，星期天治療與評定一體化

評定

結論(最終評定）

癥狀的變化變化第6頁,共84頁，2024年2月25日，星期天評定內容身體狀況評定肌張力評定肌力評定關節(jié)活動度評定反射發(fā)育評定姿勢與運動發(fā)育評定感知認知評定其他評定第7頁,共84頁，2024年2月25日，星期天身體狀況評定一般狀況評定心理與精神狀態(tài)智力評定第8頁,共84頁，2024年2月25日，星期天肌張力評定肌張力是維持身體各種姿勢和正常運動的基礎。表現形式：靜止性肌張力、姿勢性肌張力和運動性肌張力。第9頁,共84頁，2024年2月25日，星期天靜止性肌張力的評定通過觀察判定肌肉狀態(tài)。通過觸診了解肌肉硬度。固定肢體近端關節(jié)，被動擺動遠端關節(jié)，觀察擺動幅度大小。關節(jié)伸展度的檢查。第10頁,共84頁，2024年2月25日，星期天姿勢性肌張力評定

姿勢性肌張力是在主動或被動運動時，姿勢變化產生的肌張力，在姿勢變化時出現，安靜時消失。方法：a.利用四肢的各種姿勢變化，觀察四肢肌張力變化。

b.利用各種平衡反應觀察軀干肌張力。

c.轉動小兒頭部，發(fā)生姿勢改變時觀

察肌張力變化。第11頁,共84頁，2024年2月25日，星期天運動性肌張力評定在身體運動時，觀察主動肌或拮抗肌之間的肌張力變化。利用主動或被動伸展四肢，檢查肌張力的變化。

錐體系損傷——折刀現象，上肢屈肌明顯，下肢伸肌明顯。錐體外系損傷——鉛管樣運動，活動時肌張力突然增高。第12頁,共84頁，2024年2月25日，星期天異常肌張力表現肌張力低下蛙位姿勢對折姿勢第13頁,共84頁，2024年2月25日，星期天W姿勢倒U字姿勢第14頁,共84頁，2024年2月25日，星期天外翻或內翻膝反張第15頁,共84頁，2024年2月25日，星期天肌張力增高頭背屈角弓反張下肢交叉尖足非對稱性姿勢第16頁,共84頁，2024年2月25日，星期天改良Asworth痙攣評定級別評級標準0無肌張力增高1肌張力輕度增高，被動運動患側肢體在ROM終末呈出現最小阻力或突然卡住1+

肌張力輕度增高，被動運動患側肢體在ROM后50%內突然卡住，然后出現較小的阻力2肌張力較明顯地增高：被動運動患側肢體在大部分

ROM內均有阻力，但仍能比較容易地進行被動運動3肌張力現在增高：被動運動患側肢體在整個ROM內均有阻力，被動運動困難僵直：患側肢體呈僵直狀態(tài)，不能完成被動運動第17頁,共84頁，2024年2月25日，星期天肌力評定MMT肌力評定級別標準0級無肌肉收縮，為完全性癱瘓1級有輕度肌收縮，但不產生關節(jié)運動2級減重狀態(tài)下能作關節(jié)全范圍運動3級能抗重力作關節(jié)全范圍運動，但不能抗阻力4級能抗重力、抗一定阻力5級能抗重力，抗充分阻力運動第18頁,共84頁，2024年2月25日，星期天關節(jié)活動度評定關節(jié)活動度評定是在被動運動下對關節(jié)活動范圍的測定。決定因素：①關節(jié)解剖結構的變化；②產生關節(jié)運動的原動?。ㄊ湛s）的肌張力；③與原動肌對抗的拮抗?。ㄉ煺梗┘埩?。第19頁,共84頁，2024年2月25日，星期天評定方法（1）頭部側向轉動試驗正常時下頜可達肩峰，肌張力高時阻力增大，下頜難以達肩峰。（2）臂彈回試驗使小兒上肢伸展后，突然松手，正常時在伸展上肢時有抵抗，松手后馬上恢復原來屈曲位置。第20頁,共84頁，2024年2月25日，星期天（3）圍巾征將小兒手通過前胸拉向對側肩部，使上臂圍繞頸部，盡可能向后拉，觀察肘關節(jié)是否過中線。

正常：新生兒不過中線，4~6個月小兒過中線異常：肌張力低——手臂像圍巾圍在脖子上，無間隙。肌張力高——肘不過中線。

第21頁,共84頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共84頁，2024年2月25日，星期天（4）腘窩角小兒仰臥位，屈曲大腿使其緊貼到胸腹部，然后伸直小腿，觀察大腿與小腿之間的角度。正常4個月后該角度應大于900。第23頁,共84頁，2024年2月25日，星期天（5）足背屈角小兒仰臥位，檢查者一手固定小腿遠端，另一手托住足底向背推，觀察足從中立位開始背屈的角度。肌張力增高時背屈角減小，降低時足背屈角增大。正常4~12個月齡位00~200。第24頁,共84頁，2024年2月25日，星期天（6）足跟耳試驗小兒仰臥位，檢查者牽拉足部盡量靠向同側耳部，骨盆不離開床面，觀察足跟與髖關節(jié)的連線與桌面的角度。正常4個月齡后該角度應為900。第25頁,共84頁，2024年2月25日，星期天（7）股角（又稱內收角）小兒仰臥位，檢查者握住小兒膝部使下肢伸直并緩緩拉向兩側，盡可能達到最大角度，觀察兩大腿之間的角度。肌張力增高時角度減小，降低時角度增大。正常時4個月齡后應大于900。第26頁,共84頁，2024年2月25日，星期天關節(jié)伸展度檢查項目1～3月

4～6月7～9月10～12月內收肌角400~800800~11001000~14001300~1500腘窩角800~1000900~12001100~16001500~1700足耳跟試驗800~1000900~13001200~15001400~1700足背屈角600~700600~700600~700600~700

第27頁,共84頁，2024年2月25日，星期天反射發(fā)育原始反射中樞位于脊髓、延髓和橋腦。原始反射缺如、減弱、亢進或殘存，都是異常的表現。第28頁,共84頁，2024年2月25日，星期天分類脊髓水平一般在妊娠28周至出生后2個月內出現并存在，包括屈肌收縮反射、伸肌伸張反射、交叉性伸展反射、Moro反射、抓握反射等。腦干水平大部分中腦水平反射在出生時出現并且維持至出生后4個月，包括非對稱性緊張性頸反射，對稱性緊張性頸反射、緊張性迷路反射等。第29頁,共84頁，2024年2月25日，星期天中腦水平大部分中腦水平的反應在出生時或出生后4~6個月出現并維持終生，包括各種調整反應。大腦皮質水平大腦水平的反應在出生后4~21個月出現并終生存在，皮質束水平的反應包括保護性伸展反應和各種平衡反應。第30頁,共84頁，2024年2月25日，星期天握持反射此反射出生后即出現，逐漸被有意識的握物所替代。肌張力低下不易引出，腦癱患兒可持續(xù)存在，偏癱患兒雙側不對稱，也可一側持續(xù)存在。（1）檢查方法：將手指或其它物品從嬰兒手掌的尺側放入并按壓。（2）反應：小兒手指屈曲握物。（3）存在時期：0～4個月第31頁,共84頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共84頁，2024年2月25日，星期天擁抱反射又稱驚嚇反射。由于頭部和背部位置關系的突然變化，刺激頸深部的本體感受器，引起上肢變化的反射?？哼M時下肢也出現反應。檢查方法：小兒呈仰臥位，拉小兒雙手慢慢抬起，當肩部略微離開桌面（頭并未離開桌面）時，突然將手抽出。第33頁,共84頁，2024年2月25日，星期天擁抱反射反應：分為兩型。擁抱型：小兒兩上肢對稱性伸直外展，下肢伸直、軀干伸直，拇指及示指末節(jié)屈曲，呈扇形張開，然后上肢屈曲內收呈擁抱狀態(tài)。伸展型：又稱不完全型，可見小兒雙上肢突然伸直外展，迅速落于床上，小兒有不快感覺，多見3個月以上的嬰兒。第34頁,共84頁，2024年2月25日，星期天存在時期：擁抱型0～3個月；伸展型4～6個月。第35頁,共84頁，2024年2月25日，星期天放置反應又稱跨步反射，偏癱患兒雙側不對稱。（1）檢查方法：扶小兒呈立位，將一側足背抵于桌面邊緣。（2）反應：可見小兒將足背抵于桌面邊緣側下肢抬到桌面上。（3）存在時期：0～2個月。第36頁,共84頁，2024年2月25日，星期天踏步反射又稱步行反射,臀位分娩的新生兒、肌張低下或屈肌張力較高時該反射減弱；痙攣型腦癱患兒此反射可亢進并延遲消失。第37頁,共84頁，2024年2月25日，星期天踏步反射（1）檢查方法：扶持小兒腋下呈直立位，使其一側足踩在桌面上，并將重心移到此下肢。（2）反應：可見負重側下肢屈曲后伸直、抬起，類似邁步動作。（3）存在時期:0～3個月。第38頁,共84頁，2024年2月25日，星期天側彎反射又稱軀干內彎反射。肌張力低下難以引出，腦癱患兒或肌張力增高可持續(xù)存在，雙側不對稱具有臨床意義。第39頁,共84頁，2024年2月25日，星期天檢查方法：嬰兒處于俯臥位或俯懸臥位，用手指刺激一側脊柱旁或腰部。反應：嬰兒出現軀干向刺激側彎曲。存在時期：0～6個月。第40頁,共84頁，2024年2月25日，星期天緊張性迷路反射也稱前庭脊髓反射，頭部在空間位置及重力方向發(fā)生變化時，產生軀干四肢肌張力的變化。該反射持續(xù)存在將影響嬰兒自主抬頭的發(fā)育。第41頁,共84頁，2024年2月25日，星期天緊張性迷路反射檢查方法：將嬰兒置于仰臥位及俯臥位，觀察其運動和姿勢變化。反應：仰臥位時身體呈過度伸展，頭后仰；俯臥位時身體以屈曲姿勢為主，頭部前屈，臀部凸起。存在時期：0～4個月。第42頁,共84頁，2024年2月25日，星期天非對稱性緊張性頸反射當頭部位置變化，頸部肌肉及關節(jié)的本體感受器受到刺激時，引起四肢肌緊張的變化。6個月后殘存，是重癥腦癱的常見表現之一。該反射持續(xù)存在將影響小兒頭于正中位、對稱性運動、手口眼協(xié)調等運動發(fā)育。第43頁,共84頁，2024年2月25日，星期天檢查方法：小兒仰臥位，檢查者將小兒的頭轉向一側。反應：小兒顏面?zhèn)壬舷轮蛏旒埩υ龈叨煺?，后頭側上下肢因屈肌張力增高而屈曲。存在時期：0～4個月。第44頁,共84頁，2024年2月25日，星期天對稱性緊張性頸反射檢查方法：小兒呈俯懸臥位，使頭前屈或背屈。反應：頭前屈時，上肢屈曲，下肢伸展；頭背屈時，上肢伸展，下肢屈曲。存在時期：0～4個月。第45頁,共84頁，2024年2月25日，星期天立直反射又稱矯正反射，是身體在空間發(fā)生位置變化時，主動將身體恢復立直狀態(tài)的反射，立直反射的中樞在中腦和間腦。主要功能是維持頭在空間的正常姿勢、頭頸和軀干間、軀干與四肢間的協(xié)調關系，是平衡反應功能發(fā)展的基礎。第46頁,共84頁，2024年2月25日，星期天頸立直反射檢查方法：小兒仰臥位，檢查者將小兒頭部向一側轉動。反應：小兒的肩部、軀干、骨盆都隨頭轉動的方向而轉動。第47頁,共84頁，2024年2月25日，星期天軀干立直反射檢查方法：小兒呈仰臥位，檢查者握住小兒兩下肢向一側回旋成側臥位。反應：此時小兒頭部也隨著軀干轉動，并有頭部上抬的動作。第48頁,共84頁，2024年2月25日，星期天軀干軀干立直反射檢查方法：如上述方法，使小兒轉成側臥位。反應：小兒主動回到仰臥位的姿勢。第49頁,共84頁，2024年2月25日，星期天迷路立直反射當頭部位置發(fā)生變化時，從中耳發(fā)出的信號經過前庭脊髓束，刺激支配頸肌的運動神經元，產生頭部位置的調節(jié)反應。此反射3～4個月出現，5～6個月明顯。第50頁,共84頁，2024年2月25日，星期天迷路立直反射檢查方法：用布蒙住小兒雙眼，檢查者雙手扶住小兒腰部，使小兒身體向前、后、左、右各方向傾斜。反應：無論身體如何傾斜，小兒頭部仍能保持直立位置。第51頁,共84頁，2024年2月25日，星期天視性立直反射檢查方法：雙手抱起清醒、睜眼的小兒，放于檢查者的膝上，然后將小兒身體向前、后、左、右傾斜。反應：無論身體如何傾斜，小兒頭部仍能保持立直位置。第52頁,共84頁，2024年2月25日，星期天降落傘法反射又稱保護性伸展反射。由于其中樞在中腦，因此該反射的意義等同于立直反射。

第53頁,共84頁，2024年2月25日，星期天降落傘反射檢查方法：檢查者雙手托住小兒胸腹部，呈俯懸臥位狀態(tài)，然后將小兒頭部向前下方俯沖一下。反應：此時小兒迅速伸出雙手，稍外展，手指張開，似防止下跌的保護性支撐動作。第54頁,共84頁，2024年2月25日，星期天原始反射出現及消失時間原始反射 出現時間 消失時間

Moro反射（擁抱反射） 出生時 6個月手握尺反射出生時 4個月踏步反射 出生時3個月非對稱性緊張性頸反射（ATNR） 生后2個月 4個月對稱性緊張性頸反射（TNR） 生后4個月 10個月頸翻正反射 生后2個月 終生軀干對軀干的翻正反射 7—12個月 終生保護性伸展反射 6個月 終生

第55頁,共84頁，2024年2月25日，星期天平衡反應神經系統(tǒng)發(fā)育的高級階段，出現皮層水平的平衡反應。

當身體重心移動或支持面傾斜時，機體為了適應重心的變化，通過調節(jié)肌張力以及軀干與四肢的代償性動作，保持正常姿勢。神經系統(tǒng)發(fā)育的高級階段，出現皮層水平的平衡反應。

當身體重心移動或支持面傾斜時，機體為了適應重心的變化，通過調節(jié)肌張力以及軀干與四肢的代償性動作，保持正常姿勢第56頁,共84頁，2024年2月25日，星期天坐位平衡反應前方6個月左右出現，側方7個月左右出現，后方10個月左右出現，終生存在檢查方法：小兒于坐位，檢查者用手分別向前方、左右方向、后方推動小兒，使其身體傾斜。反應：出現頭部和胸部立直反應的同時，分別出現兩上肢迅速向前方伸出；傾斜側上肢立刻向側方支撐、另一側上肢有時伸展；兩手迅速伸向后方做支撐動作。通過上述反應，保持身體的平衡。第57頁,共84頁，2024年2月25日，星期天第58頁,共84頁，2024年2月25日，星期天跪位平衡反應出生后約15個月左右出現，維持一生。15個月以后仍為陰性者，提示神經反射發(fā)育遲滯檢查方法：小兒取跪立位，檢查者牽拉小兒的一側上肢，使之傾斜。反應：頭部和胸部出現調整，被牽拉的一側出現保護反應。對側上、下肢外展，伸展第59頁,共84頁，2024年2月25日，星期天立位平衡反應前方12個月左右出現，側方18個月左右出現，后方24個月左右出現，終生存在檢查方法：小兒于站立位，檢查者用手分別向前方、左右方向、后方推動小兒，使其身體傾斜。反應：小兒為了維持平衡，出現頭部和胸部立直反應以及上肢伸展的同時，分別出現腰部向前方、左右方向、后方彎曲以及腳向前方、左右方向、后方邁出一步。第60頁,共84頁，2024年2月25日，星期天第61頁,共84頁，2024年2月25日，星期天平衡反應出現及存在時間

名稱出現及存在時間名稱出現及存在時間仰臥位傾斜反應6個月~終生坐位傾斜反應后方10個月~終生俯臥位傾斜反應6個月~終生跪位傾斜反應15個月~終生膝手位傾斜反應8個月~終生立位傾斜反應前方12個月~終生坐位傾斜反應前方6個月~終生立位傾斜反應側方18個月~終生坐位傾斜反應側方6個月~終生立位傾斜反應后方24個月~終生第62頁,共84頁，2024年2月25日，星期天粗大運動功能量表的應用粗大運動功能測試量表(grossmotorfuntionmeasure,GMFM）是對粗大運動進行量化評定的一種方法，主要測定腦性癱瘓兒童粗大運動功能隨時間的推移而變化發(fā)生變化的情況，具有正常運動功能的兒童在5歲以內能完成所有項目。由Russell始創(chuàng)于1989年，確定初步GMFM量表有88項構成。第63頁,共84頁，2024年2月25日，星期天GMFM-88項量表的作用跟蹤觀察腦癱患兒粗大運動功能發(fā)育情況，分析和預測不同類型、不同程度及發(fā)育軌跡和結局。判斷各種干預和治療方法對腦癱患兒粗大運動的影響。促進腦癱患兒運動發(fā)育和運動控制的研究。可和其他量表進行平均效度分析。第64頁,共84頁，2024年2月25日，星期天量表的組成GMFM88共有88項，內容分為五個能區(qū)，每項原始分為3分，總原始分為264分。

A.臥位與翻身能區(qū)：計17項，總原始分為51分。

B.坐位能區(qū)：計20項，總原始分為60分。

C.爬和膝立位能區(qū)：計14項，總原始分為42分。

D.立位能區(qū)：計13項，總原始分為39分。

E.行走與跑、跳能區(qū)：計24項，總原始分為72分。第65頁,共84頁，2024年2月25日，星期天評分標準每一項都為4級評分，具體標準如下：0分：完全不能進行要求的動作。1分：可完成動作的一部分，完成動作的10%以下。2分：部分完成動作，可完成1動作的0％～90％。3分：可全部完成。第66頁,共84頁，2024年2月25日，星期天評分結果計算方法各能去百分比的計算方法各能區(qū)百分比=(能區(qū)所得總分÷能區(qū)原始分×100%例如：臥位翻身能區(qū)得分為17分，除以該能區(qū)的原始分51分，得0.33，再乘以100%，最后得33.3。第67頁,共84頁，2024年2月25日，星期天總百分比

總百分比=每個能區(qū)的原始分與各自總分相除，乘以100%之后再除以5。例如：臥位翻身能區(qū)得分30分，除以51再乘以100%為58；坐位能區(qū)得分為25分，除以60再乘以100%為41；爬與膝立位能區(qū)得分為8分，除以42再乘以100%為19；立位能區(qū)得分為2分，除以39再乘以100%為5；行走與跑、跳能區(qū)得分為0分；58+41+19+5+0=123再除以5，總百分比為24.6。第68頁,共84頁，2024年2月25日，星期天目標區(qū)分值：選定目標能區(qū)原始分與各自總分相除，乘以100%之和再除以所選定能區(qū)數。第69頁,共84頁，2024年2月25日，星期天測試要求時間要求完成一次評估要花45~60分鐘，如果一次完成測試有困難，可以分成多個部分進行，必須在一周內完成。場地要求測試房間要足夠大，溫度適宜。測試過程要求

a.逐項測試

b.測試時的嘗試與指導

c.減少被測試情緒

d.給分要求沒有嘗試去做的動作均記0分，任何跳過的項目記0分。第70頁,共84頁，2024年2月25日，星期天特殊兒童的測試第一次測試應該去脫鞋、輔助設備和矯形鞋等。如果平時孩子一直用矯形鞋和輔助設備，可以穿上后再測一次，不需要重復所有的測試。用矯形鞋和輔助設備后改變的分數應做標記，記下使用的矯形鞋和輔助設備。第71頁,共84頁，2024年2月25日，星期天推薦測試過程與被測兒童、家長一起在測試場所交流或游玩3~5分鐘，安定兒童的情緒，觀察兒童的自發(fā)運動，詢問兒童的日常表現，在測試紙上記錄觀察到的兒童的自發(fā)運動狀況。第72頁,共84頁，2024年2月25日，星期天測試間隔時間小于1歲的孩子，至少3個月一次，最好每個月一次。1~3歲的孩子，3個月一次；3~6歲的孩子，接受康復治療者3個月一次，觀察者6個月一次。6歲以上的孩子，一年一次。第73頁,共84頁，2024年2月25日，星期天應用的工具測試場所的地板要求表面光滑，質地較硬的地板。地板上畫線與圈墊子厚1cm，面積1.2cm×2.4cm。玩具一只手或兩只手能觸到，高約10cm。凳子小于90cm的小椅子，大長凳。平行棒秒表大的物品或玩具如足球大小的球。階梯第74頁,共84頁，2024年2月25日，星期天精細運動功能評定量表適用于0~3歲腦癱患兒，量表分為5個方面，45個項目。

A.視覺追蹤（7項）

B.上肢關節(jié)活動能力（8項）

C.抓握能力（8項）

D.操作能力（10項）

E.手眼協(xié)調能力（12項）每項為0~3分共4個等級。原始分滿分為135分，通過查表可以換算具有等距特性的精細運動能力分值，得分范圍0~100分。第75頁,共84頁，2024年2月25日，星期天ADL評定進食更衣個人衛(wèi)生（洗漱）入廁移動社會交往兒童日常生活活動能力評定表（ADL）第76頁,共84頁，2024年2月25日，星期天功能獨立