脊柱骨折脫位-課件

脊柱骨折脫位一.概述二.應(yīng)用解剖生理三.病理－分型、機(jī)制四.臨床表現(xiàn)－癥狀、體征、輔助檢查表現(xiàn)五.治療－原則、標(biāo)準(zhǔn)治療、傳統(tǒng)治療1編輯版ppt一、概述骨折特征-脊柱骨折脫位（脊柱脊髓損傷－SCI）是骨科臨床常見的損傷，發(fā)病率雖不到0.01％（0.0067％），但影響極大，后遺癥嚴(yán)重，無論中西醫(yī)治療均不大滿意男性，青壯年多見，強(qiáng)大暴力所致。2編輯版ppt二、應(yīng)用解剖生理

脊柱由33個(gè)椎骨構(gòu)成，是負(fù)重、運(yùn)動(dòng)吸收震蕩及平衡肢體的重要結(jié)構(gòu)，并具有支持保護(hù)內(nèi)臟和脊髓的功能。1.椎骨的結(jié)構(gòu)：(1)共性：由小到大排列的椎體與椎弓，由薄到厚的椎體，左右對(duì)稱性結(jié)構(gòu)，椎管容積和前后徑與橫徑。椎弓上存在兩對(duì)上下關(guān)節(jié)突，兩個(gè)橫突和一個(gè)棘突。頸椎橫突有橫突孔，又椎動(dòng)脈通過。椎體與椎弓融合成為椎孔，眾多椎孔構(gòu)成為椎管，容納脊髓和馬尾。椎弓根較細(xì)部位有椎上、下切跡，相鄰切跡形成椎間孔，有脊神經(jīng)和節(jié)段脊髓血管通過。3編輯版ppt椎骨的共性4編輯版ppt不同部位椎骨的特殊性頸椎——寰椎無椎體，包括前、后弓和兩側(cè)的側(cè)塊。樞椎椎體上方有齒突與寰椎牽弓構(gòu)成關(guān)節(jié)。兩側(cè)橫突尖端各有一個(gè)橫突孔，椎動(dòng)脈通過C6～C1橫突孔。

5編輯版ppt胸椎——椎體兩側(cè)有橫突肋凹，與肋頭構(gòu)成橫突肋頭關(guān)節(jié)。橫突尖端有關(guān)節(jié)切跡，與肋骨肋結(jié)節(jié)構(gòu)成橫突肋結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)。6編輯版ppt腰椎——棘突間隙較寬，L3橫突最長。

骶椎——5塊骶椎融合成為骶骨，前后各有四對(duì)骶前后孔，骶骨下端有骶管裂孔。

尾骨——上端結(jié)骶骨，下端游離。7編輯版ppt解剖基礎(chǔ)2.椎骨的連接:(1)椎間盤：是連接相鄰椎體的纖維軟骨盤，中央部為髓核，周圍部為纖維環(huán)。（2）前縱韌帶：上至枕骨大孔前緣，下達(dá)第1、2骶椎椎體，與椎間盤牢固連接，防止脊柱過度后伸和椎間盤向前脫出。（3）黃韌帶：連接相鄰椎弓之間，圍成椎管，限制脊柱過度后伸。（4）棘間韌帶：連接于相鄰棘突之間，后方移行為棘上韌帶和項(xiàng)韌帶。（5）橫突間韌帶：連接相鄰橫突之間。（6）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)：相鄰關(guān)節(jié)突構(gòu)成。8編輯版ppt寰樞關(guān)節(jié)：

①寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)——寰椎側(cè)塊下關(guān)節(jié)突于樞椎上關(guān)節(jié)面構(gòu)成。

②寰樞關(guān)節(jié)正中關(guān)節(jié)——由齒突與寰椎前弓構(gòu)成，通過寰椎橫韌帶限制。9編輯版ppt3.脊柱平衡

脊柱前后平衡的原理和棘上、棘間韌帶受力放大原理，脊柱三柱理論(前柱——前縱韌帶、椎體及椎間盤的前2/3部分；中柱——后縱韌帶、椎體和椎間盤的后1/3；后柱——椎后韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu))及前后平衡。作用于脊柱一個(gè)方向上的力可引起不同方向的位移，脊柱可以在一個(gè)方向上處于穩(wěn)定狀態(tài)，而在另一方面上不穩(wěn)定，不同節(jié)段脊柱的三維運(yùn)動(dòng)。10編輯版ppt解剖基礎(chǔ)脊柱前后平衡的原理和棘上棘間韌帶受力放大原理11編輯版ppt

作用于脊柱一個(gè)方向上的力可引起不同方向的位移脊柱可以在一個(gè)方向上處于穩(wěn)定狀態(tài)，而在另一方面上不穩(wěn)定

不同節(jié)段脊柱的三維運(yùn)動(dòng)12編輯版ppt脊髓與脊柱的對(duì)應(yīng)關(guān)系：脊髓末端位于第一腰椎下緣，第2腰椎以下為馬尾。在頸椎，其平面等于頸椎數(shù)加1，在1～6胸脊髓，等于胸椎數(shù)加2。7～11胸脊髓，等于胸椎數(shù)加3，整個(gè)腰脊髓相當(dāng)于T10～12的上半部椎體，骶髓相當(dāng)于T12下半部錐體及L1全部椎體。

脊髓有2個(gè)膨大，緊膨大位于C3～7椎體之間，T10～L1椎體之間為腰膨大。13編輯版ppt脊髓血液供應(yīng)：脊髓前后動(dòng)脈和節(jié)段性脊髓動(dòng)脈。T4～T9脊髓節(jié)段血供代償差，稱為“乏血區(qū)”14編輯版ppt二、病因病理（一）受傷機(jī)理：1.直接暴力：比較少見，打擊、碰撞，彈傷、炸傷。頸、胸、腰椎多為橫形或棘突骨折，骶椎為無移位的橫形或粉碎骨折，脊髓容易受傷。間接暴力：（1）屈曲型：屬于屈曲壓縮型損傷，高處墜落下肢或臀部著地暴力向上傳達(dá)，或重物高處墜落打擊頭部，驟然使脊柱過度屈曲，脊椎以中柱為中心向前屈曲，前柱和中柱受到擠壓負(fù)荷、后柱受牽張負(fù)荷，當(dāng)超過應(yīng)力限度，首先使椎體發(fā)生壓縮損傷，暴力繼續(xù)作用發(fā)生關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨折和其他附件骨折和韌帶撕裂。發(fā)生率占90%，70%在胸腰段。15編輯版ppt屈曲壓縮型：以前柱壓縮損傷為主。16編輯版ppt腰椎屈曲壓縮損傷17編輯版ppt（2）伸直型：常發(fā)生于頸腰和腰椎，高處墜落，患者仰面落地，腰部被障礙物阻擋，使脊柱過伸，發(fā)生前縱韌帶撕裂，椎體分離和附件骨折。18編輯版ppt（3）垂直壓縮型：屬于爆裂型損傷，高處掉落的物體縱向打擊頭頂，或跳水時(shí)頭頂垂直撞擊地面，以及人從高處墜落臀部觸地，均可使椎體受到椎間盤擠壓而發(fā)生粉碎性骨折，骨折塊向四周“爆裂”移位，尤其是椎體后側(cè)皮質(zhì)斷裂骨塊突人椎管造成椎管變形、脊髓損傷。主要是中柱受損，后側(cè)折片常突入椎管19編輯版ppt（４）水平剪切暴力：屬于屈曲牽張型（安全帶型）損傷。多屬屈曲分離型剪力損傷。高速行駛的汽車在撞車瞬間患者下半身被安全帶固定，軀干上部由于慣性而急劇前移，以前柱為樞紐，后、中柱受到牽張力而破裂張開，造成經(jīng)棘上棘間韌帶—后縱韌帶—椎間盤水平斷裂；或經(jīng)棘突—椎板—椎體水平骨折，往往移位較大脊髓損傷多見。20編輯版ppt屈曲牽張型：以中柱和后柱牽張損傷為主21編輯版ppt（５）側(cè)屈型損傷：高處墜落一側(cè)臀部著地重物打擊一側(cè)軀干發(fā)生椎體一側(cè)壓縮骨折，對(duì)側(cè)受牽張暴力，引起神經(jīng)根或馬尾損傷牽引性損傷。22編輯版ppt（６）屈曲旋轉(zhuǎn)型損傷脊柱受到屈曲和向一側(cè)旋轉(zhuǎn)的兩種復(fù)合暴力作用，造成棘上、棘間韌帶牽拉損傷，旋轉(zhuǎn)軸對(duì)側(cè)的小關(guān)節(jié)囊撕裂、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位，椎管變形，脊髓受壓。23編輯版ppt屈曲旋轉(zhuǎn)型損傷機(jī)理24編輯版ppt屈曲旋轉(zhuǎn)型（骨折脫位）25編輯版ppt（７）撕脫型損傷由于肌肉急驟而不協(xié)調(diào)收縮，造成棘突或橫災(zāi)撕脫性骨折，脊柱的穩(wěn)定性不受破壞，骨折移位往往較小。26編輯版ppt臨床分型（1）按穩(wěn)定性分穩(wěn)定性：單純椎體壓縮，不合并附件骨折或韌帶撕裂不穩(wěn)定性：合并合并附件骨折或韌帶撕裂，易骨折移位和脊髓損傷（2）按機(jī)制分單純壓縮、爆裂型、安全帶型、骨折脫位型。按累及范圍：前柱、中柱、后柱（3）按椎管狹窄分：無狹窄指數(shù)為0分，狹窄達(dá)1／3為1分，達(dá)2／3為2分，完全堵塞3分。27編輯版ppt屈曲壓縮型骨折穩(wěn)定程度分類Ⅰ型:壓縮<50%，中后柱完好、穩(wěn)定Ⅱ型:壓縮>50%,后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)破壞Ⅲ型:三柱均損傷28編輯版ppt（4）根據(jù)損傷部位、程度和脊柱骨折脫位的分類：A.頸椎骨折脫位:①寰椎骨折脫位：寰椎骨折——少見，多為垂直暴力通過顱骨出傳達(dá)于側(cè)塊上，使寰椎被擠壓于枕骨與寰椎之間，前后弓斷裂，脊髓損傷少見。29編輯版ppt寰椎骨折30編輯版ppt寰椎橫韌帶斷裂、寰椎前脫位——屈曲型損傷、橫韌帶撕裂、失去限制齒突的作用，寰椎前脫位。齒突骨折——可移位或無移位。齒突骨折合并寰椎脫位——前脫位多無脊髓損傷，后脫位多導(dǎo)致硬膜外血腫、截癱、死亡。31編輯版ppt②單純頸椎脫位:頸椎半脫位——揮鞭勢(shì)損傷。頸椎雙側(cè)脫位——屈曲暴力作用，上一椎體下關(guān)節(jié)突滑到下一椎體上關(guān)節(jié)突前方交鎖（關(guān)節(jié)跳躍），導(dǎo)致脊髓損傷。頸椎單側(cè)脫位——側(cè)屈旋轉(zhuǎn)暴力作用，椎體移位少于1/2，可發(fā)生脊髓損傷。頸椎椎體骨折——C5～7多見，過度屈曲引起，多伴脫位或后遺椎間盤脫出。頸椎骨折-脫位——多方位暴力均可引起，發(fā)生椎間關(guān)節(jié)交鎖、椎體壓縮骨折、脊髓損傷。

32編輯版pptB、胸腰椎骨折脫位：單純壓縮骨折——椎體楔型骨折，韌帶損傷不常見。椎體粉碎壓縮骨折——上位椎體插入下一椎體，椎間盤和韌帶破裂，椎骨移位嚴(yán)重，易損傷脊髓。脊柱骨折脫位——縱向壓力合并水平剪切力，使椎體壓縮骨折、附件骨折和椎間盤、韌帶撕裂，多伴旋轉(zhuǎn)和水平移位，關(guān)節(jié)突交鎖。后伸型骨折脫位——前縱韌帶斷裂，椎間盤撕裂，椎體上下分離，馬尾少見受傷。33編輯版ppt單純壓縮骨折34編輯版pptC、附件骨折關(guān)節(jié)突骨折、椎間關(guān)節(jié)脫位、椎板骨折、椎弓根骨折。椎弓根骨折多見于下腰部，橫突骨折以2、3、4多見，可為肌肉牽拉所致。C7、T1棘突骨折稱為鏟土者骨折。

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賈氏頸椎損傷評(píng)分（參Wolter）前結(jié)構(gòu)破壞或功能喪失2分后結(jié)構(gòu)破壞或功能喪失2分矢狀面相對(duì)水平移位＞3.5mm

2分矢狀面相對(duì)旋轉(zhuǎn)移位＞11度2分牽拉試驗(yàn)陽性2分脊髓損傷2分神經(jīng)根損傷1分椎間隙異常變窄1分估計(jì)負(fù)重?fù)p害1分總分大于5為不穩(wěn)定，小于5為穩(wěn)定36編輯版ppt脊髓損傷神經(jīng)功能分類（ASIA）A級(jí)－完全性損傷，損傷平面下無任何感覺和運(yùn)動(dòng)功能B級(jí)－不完全性，損傷平面下包括骶段存在感覺功能，但無運(yùn)動(dòng)功能C級(jí)－不完全性，損傷平面下存在感覺和運(yùn)動(dòng)功能，但大部分關(guān)鍵肌的肌力在于3級(jí)以下D級(jí)－大部分關(guān)鍵肌的肌力等于或大于3級(jí)E級(jí)－感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常注意美國脊髓損傷協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)Frankel分級(jí)修訂而來37編輯版ppt功能獨(dú)立性標(biāo)準(zhǔn)（FIM）自我料理、大小便控制、移動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)能力、交流、社交標(biāo)準(zhǔn)：分1－7級(jí)，7級(jí)不用輔助設(shè)施及幫助，無需矯正；4級(jí)最低限度幫助；1級(jí)完全依賴于它人38編輯版ppt特殊頸髓損傷兒童損傷輔助檢查無異常的損傷過伸性損傷陳舊性損傷（時(shí)限大于3周）火器傷銳器傷39編輯版ppt三、臨床診斷1、頭部著地或尾部著地的外傷史；急加速或急減速時(shí)頭部快速活動(dòng)史；局部暴力作用史。2、局部疼痛、壓痛叩痛，活動(dòng)障礙或感覺障礙,椎旁肌緊張。3、局部體征、畸形：后突或成角畸形、棘突偏歪。有無感覺運(yùn)動(dòng)障礙。4、X線檢查陽性、CT或MRI檢查陽性，神經(jīng)電生理檢查有無陽性。40編輯版pptX線表現(xiàn)壓縮骨折的普通X線表現(xiàn)41編輯版pptX線表現(xiàn)骨折脫位的X片表現(xiàn)42編輯版ppt脊柱脊髓損傷的MRI表現(xiàn)43編輯版pptT12-L1壓縮骨折44編輯版ppt四、治療原則1、首先確定是否合并有頭胸腹部及椎管受壓，脊髓或神經(jīng)損傷，脊柱是否存在不穩(wěn)定2、椎管無壓迫或輕度壓迫，無神經(jīng)損傷的穩(wěn)定性骨折或相對(duì)穩(wěn)定性骨折，宜保守治療；不穩(wěn)定性骨折和伴有神經(jīng)損傷的骨折宜及時(shí)手術(shù)治療3、急性脊髓損傷在手術(shù)治療前后應(yīng)積極地給予藥物治療，以減輕或阻止繼發(fā)性損害，保護(hù)或促進(jìn)脊髓功能的恢復(fù)45編輯版ppt體感誘發(fā)電位(SEP)檢查了解脊髓后索傳導(dǎo)情況

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H反射反映脊髓灰質(zhì)功能并涉及S1脊髓附近3～4個(gè)節(jié)段，脊髓中央灰質(zhì)病變必然引起H反射減弱或消失47編輯版ppt運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)了解運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)在中樞和外周的傳導(dǎo)情況。脊髓損傷后出現(xiàn)MEP幅度降低和潛伏期延長或MEP消失，表明脊髓有髓纖維軸索性損害和傳導(dǎo)減慢或軸索變性傳導(dǎo)喪失48編輯版ppt骨折治療原則1、復(fù)位與矯形，恢復(fù)脊柱正常力線，為神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造條件2、椎管擴(kuò)容與減壓，根據(jù)椎管有無壓迫及壓迫來自何方選擇前路或后路進(jìn)行減壓3、固定與融合，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定以利于脊柱穩(wěn)定性的重建，減少臥床時(shí)間、護(hù)理量和并發(fā)癥，注意內(nèi)固定的穩(wěn)定是暫時(shí)的，自身骨融合是永久的4、根據(jù)不同的情況使用不同的藥物治療5、手術(shù)時(shí)機(jī)：有人主張盡早減壓，但也有不利因素。49編輯版ppt骨折治療方法㈠急救處理，注意搬運(yùn)，止痛，抗休克，注意有無其他臟器損傷。㈡頸椎骨折脫位:枕頜帶牽引——適于骨折移位不大者，維持過伸位6周。牽引中隨時(shí)進(jìn)行X線檢測，復(fù)位后以石膏圍領(lǐng)固定8周。顱骨牽引——適于有神經(jīng)癥狀者，維持過伸位6周。牽引中進(jìn)行X線檢測，復(fù)位后改枕頜帶牽引，神經(jīng)癥狀改善后以石膏圍領(lǐng)固定8周。也適于伸直型骨折脫位。手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定——適于關(guān)節(jié)突交鎖牽引復(fù)位失敗者、或壓縮骨折有神經(jīng)癥狀者，復(fù)位后以石膏背心固定或顱骨牽引維持8周。鏟土者骨折——無需特殊治療，