crrt治療aki的重要問題

crrt治療aki的重要問題crrt治療aki的重要問題第1頁AKI透析方式選擇CRRT治療時(shí)機(jī)CRRT治療劑量CRRT終止指征crrt治療aki的重要問題第2頁間歇性血液透析(intermittenthemodialysis,IHD)連續(xù)性腎臟替換治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)常見有CVVH,CVVHDF等混合型療法(Hybridtherapy)連續(xù)性低效率血液透析(Sustainedlow-efficiencydialysis,SLED)連續(xù)性低效率每日血液透析濾過治療(Sustainedlow-efficiencydailydiafiltration,SLEDD-f)腎臟替換療法之選擇crrt治療aki的重要問題第3頁

CRRT被視為優(yōu)先療法，從而成為ICU治療AKI首選AKI治療方式實(shí)際應(yīng)用情況crrt治療aki的重要問題第4頁AKI透析方式選擇：CRRT?IHD?結(jié)論：CRRT與IHD治療患者生存率無顯著差異Choetal,Vol368July29,:3132–3138.IHDCRRTcrrt治療aki的重要問題第5頁Choetal,Vol368July29,:3132–3138.結(jié)論：IHD與CRRT兩組患者生存率無顯著差異crrt治療aki的重要問題第6頁不一樣時(shí)期CRRT與IHD對(duì)ICUAKI患者治療效果研究情況比較結(jié)論：CRRT不優(yōu)于IHD!crrt治療aki的重要問題第7頁CRRT不優(yōu)于IHD!

上述研究結(jié)果與認(rèn)為CRRT轉(zhuǎn)歸優(yōu)于IHD傳統(tǒng)觀點(diǎn)顯著不符！就現(xiàn)有透析技術(shù)而言IHD是否已經(jīng)變得更安全，更有效？CRRT是否可能沒有以前所認(rèn)為那樣安全和／或有效？

crrt治療aki的重要問題第8頁CRRT與IHD治療AKI效果研究問題1.

使用生存率來判斷二者差異是否過于嚴(yán)厲?

對(duì)一個(gè)詳細(xì)ICU重癥AKI患者使用單一透析模式是否恰當(dāng)？

研究樣本選擇問題，是否嚴(yán)格做到隨機(jī)？從年以來研究表明，最少CRRT對(duì)容量負(fù)荷掌控是優(yōu)于IHD，同時(shí)容量負(fù)荷和AKI患者預(yù)后是顯著相關(guān)，從側(cè)面也反應(yīng)出CRRT一個(gè)優(yōu)勢(shì)；

5.當(dāng)前最大關(guān)于CRRT治療AKI研究能夠看出生存率發(fā)生了很大改變，Renal研究生存率甚至到達(dá)60%，已高出原先研究提出40-50%。

crrt治療aki的重要問題第9頁AKI透析模式選擇:CRRT優(yōu)勢(shì)Kanagasundaram,應(yīng)用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者容量控制crrt治療aki的重要問題第10頁危重病人伴有AKI時(shí)CRRT與IHD利弊CRRT與IHD相比具備以下優(yōu)點(diǎn)：①穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)；

②溶質(zhì)去除率高；

③連續(xù)穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝；

④去除炎癥介質(zhì)，能夠不停去除循環(huán)中存在毒素和中小分子物質(zhì)；

⑤改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)支持，保障營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充及藥品治療,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。crrt治療aki的重要問題第11頁CRRT缺點(diǎn)：

花費(fèi)大，機(jī)器貴；需要專業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)體；治療時(shí)間長(zhǎng)，治療期間不能外出治療、檢驗(yàn)等。危重病人伴有AKI時(shí)CRRT與IHD利弊crrt治療aki的重要問題第12頁CRRT與AKI：當(dāng)前結(jié)論

在大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家，連續(xù)性腎臟替換治療（CRRT)作為ICU中處理急性腎損害（AKI）較優(yōu)選擇。即使（CRRT)在被廣泛使用，但當(dāng)前仍缺乏明確證據(jù)表明CRRT比間歇血透（IHD）能夠顯著改進(jìn)病人預(yù)后。

NatRevNephrol.Sep;6(9):521-9.EpubJul20.crrt治療aki的重要問題第13頁

基于當(dāng)前研究資料和臨床實(shí)際治療情況，CRRT和IHD應(yīng)該是能夠相互依存，對(duì)于同一位患者在病情發(fā)展不一樣階段是能夠采取不一樣治療方式，最大化兼顧二者優(yōu)點(diǎn)。

對(duì)于重癥AKI患者而言，往往合并MODS或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，早期可采取CRRT，患者病情趨穩(wěn)時(shí)，可能IHD就足夠。

但怎樣掌握這個(gè)度，需要醫(yī)生有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。個(gè)體化治療！crrt治療aki的重要問題第14頁CRRT方式選擇

當(dāng)前沒有研究能說明CVVH和CVVHDF哪種模式更含有優(yōu)勢(shì)。因CRRT面正確重癥患者有對(duì)中大分子物質(zhì)去除需求，應(yīng)采取以對(duì)流方式為主治療模式。CVVHDF看似對(duì)大中小分子物質(zhì)兼顧，但據(jù)研究CVVH對(duì)小分子物質(zhì)去除也很滿意。所以，咱們認(rèn)為討論CVVH和CVVHDF兩種模式可能意義不大，對(duì)溶質(zhì)去除效率影響最大還是劑量。

世界多中心調(diào)查結(jié)果crrt治療aki的重要問題第15頁CRRT方式選擇CVVHD

：重癥患者是CRRT主要人群，所以對(duì)中大分子物質(zhì)去除是需要，而該模式不足之處正在于此，所以臨床上應(yīng)用較少，是最有可能被SLED取代。

SLED

：是當(dāng)前ICU常見一個(gè)模式，含有較多方面優(yōu)勢(shì)。當(dāng)前也被稱作HybridRRT，似乎結(jié)合了CRRT和IHD雙方面優(yōu)勢(shì)crrt治療aki的重要問題第16頁AKI透析方式選擇CRRT治療時(shí)機(jī)CRRT治療劑量CRRT終止指征crrt治療aki的重要問題第17頁頑固性高鉀血癥>6.5mmol/L血尿素氮>27mmol/L難以糾正代謝性酸中毒PH<7.15難以糾正電解質(zhì)紊亂:低鈉血癥、高鈉血癥或高鈣血癥腫瘤溶解綜合癥伴有高尿酸血癥和高磷酸鹽血癥尿素循環(huán)障礙和有機(jī)酸尿癥造成高氨血癥和甲基丙二酸血癥尿量<0.3ml/kg/h連續(xù)24h或者無尿12hAKI伴有多器官功效衰竭難以糾正容量負(fù)荷過重累及終末器官：心包炎，腦病，神經(jīng)病變，肌病和尿毒癥出血需要輸注血制品和靜脈營(yíng)養(yǎng)重度中毒或藥品過量嚴(yán)重低體溫或高體溫臨床適應(yīng)癥生化指標(biāo)適應(yīng)癥CRRT開始指征R.Bellomo,JA.Kellum,C.Ronco,CitricalCareNephrolrogy2nded.crrt治療aki的重要問題第18頁BUN>27mmol/L開始CRRT，死亡風(fēng)險(xiǎn)翻倍crrt治療aki的重要問題第19頁AKI需要早期CRRT治療情況

對(duì)于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT治療；

當(dāng)AKI作為多臟器功效衰竭一個(gè)別，需要提前進(jìn)入CRRT治療；

當(dāng)有以下情況時(shí)，馬上給予治療：經(jīng)藥品治療不能有效控制病情，如容量過多引發(fā)急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等（由腎臟?？漆t(yī)生依據(jù)患者病情決定何時(shí)采取何種治療方案）crrt治療aki的重要問題第20頁AKI患者臨床癥狀改進(jìn)并出現(xiàn)腎功效恢復(fù)早期征象應(yīng)適當(dāng)推遲CRRT過早行CRRT帶來問題靜脈血栓形成導(dǎo)管相關(guān)性感染抗凝治療造成出血其它并發(fā)癥CRRT推遲指征及過早治療問題crrt治療aki的重要問題第21頁關(guān)于CRRT治療AKI治療時(shí)機(jī)研究越來越傾向于使用RIFLE分期來界定AKI介入時(shí)機(jī)。依據(jù)當(dāng)前文件和多數(shù)學(xué)者經(jīng)驗(yàn)，都支持早期介入能取得很好效果。

CRRT開始指征crrt治療aki的重要問題第22頁AKI透析方式選擇CRRT治療時(shí)機(jī)CRRT治療劑量CRRT終止指征crrt治療aki的重要問題第23頁CRRT處方CRRT最正確治療劑量是當(dāng)前爭(zhēng)論焦點(diǎn)和研究熱點(diǎn)：Werecommenddeliveringaneffluentvolumeof20–25ml/kg/hforCRRTinAKI.Thiswillusuallyrequireahigherprescriptionofeffluentvolume.crrt治療aki的重要問題第24頁CRRT劑量研究CRRT:recentadvancesandfutureresearchnaturereviews|nephrology死亡率不一樣劑量比較提議crrt治療aki的重要問題第25頁AKI替換治療劑量研究ClinicalTrialsEvaluatingDialysisDoseinAKIDuringtheLastDecade透析治療開始時(shí)平均BUN值(mg/dl)住ICU時(shí)間透析方式crrt治療aki的重要問題第26頁ClinicalTrialsEvaluatingDialysisDoseinAKIDuringtheLastDecade試驗(yàn)組對(duì)照組crrt治療aki的重要問題第27頁CRRT劑量研究年，Ronco等率先提出了CRRT治療劑量對(duì)預(yù)后影響。425例重癥AKI20ml/kg/h組35ml/kg/h組45ml/kg/h組生存率利于合并膿毒血癥患者恢復(fù)

crrt治療aki的重要問題第28頁CRRT劑量研究年Saudan等也發(fā)覺在CVVH治療劑量基礎(chǔ)上加上一定透析劑量（CVVHDF），能顯著提升AKI患者生存率。但遺憾是，年ATN研究及年RENAL研究均是大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，且均發(fā)覺不一樣CRRT治療劑量組AKI患者生存率并沒有顯著性差異。美國(guó)退伍軍人事務(wù)部和國(guó)家衛(wèi)生署公布關(guān)于AKI研究——急性腎衰竭對(duì)照研究(ATN)和普通與強(qiáng)化腎臟替換療法隨機(jī)對(duì)照評(píng)定(RENAL）crrt治療aki的重要問題第29頁ATN與RENAL研究尚存在不足：試驗(yàn)均未采取雙盲法，可能存在選擇性偏倚；低劑量組和高劑量組劑量差異偏小；

（試驗(yàn)高劑量組實(shí)際完成劑量均不到35ml/kg/h，而當(dāng)前認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)CRRT劑量為20～35ml/kg/h，大于42.8ml/kg/h則為大劑量。而且當(dāng)前我國(guó)臨床實(shí)踐中采取大劑量多為3L～4L/h，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于35ml/kg/h。所以，ATN與RENAL研究結(jié)果并不能說明大劑量CRRT治療AKI療效）3.單純用生存率來判斷CRRT劑量-療效可能過于嚴(yán)厲，尚缺乏評(píng)價(jià)采取不一樣治療劑量取得療效差異觀察指標(biāo)；crrt治療aki的重要問題第30頁CVVH是當(dāng)前主要CRRT治療模式，約占60%左右，而ATN與RENAL研究均采取CVVHDF模式，“H”約占50%，原本低劑量組和高劑量組劑量差異就不大（12ml/kg/h)，分到“H”方面劑量差異則僅有6ml/kg/h，差異太??；ATN和RENAL納入AKI患者病情較輕，其生存率高于其它文件報(bào)道。ATN與RENAL研究尚存在不足：crrt治療aki的重要問題第31頁CRRT處方優(yōu)點(diǎn)炎癥介質(zhì)去除改進(jìn)單核細(xì)胞分泌功效重建免疫平衡改進(jìn)氧合指數(shù)降低抗凝劑用量營(yíng)養(yǎng)丟失藥品代謝速度過快凝血系統(tǒng)活化等風(fēng)險(xiǎn)缺點(diǎn)大劑量CRRTcrrt治療aki的重要問題第32頁CRRT處方

當(dāng)前正在進(jìn)行大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)IVOIRE研究將比較標(biāo)準(zhǔn)劑量35ml/kg/h與大劑量70ml/kg/h治療感染性休克合并AKI療效，以及提升全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）AKI新診療指南也即將出版，期待能給臨床醫(yī)師帶來新啟示。

綜合評(píng)價(jià)AKI患者代謝狀態(tài)炎癥水平營(yíng)養(yǎng)需求等不一樣治療時(shí)機(jī)個(gè)體化選擇CRRT治療劑量crrt治療aki的重要問題第33頁AKI透析方式選擇CRRT治療時(shí)機(jī)