危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用專家講座

危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用第1頁心臟標(biāo)志物臨床應(yīng)用實(shí)際上，在實(shí)際臨床中，醫(yī)務(wù)人員在對患者進(jìn)行初步評定時(shí)，經(jīng)常將癥狀與ACS（急性冠脈綜合癥）一致但還沒有確診患者稱為疑似ACS。依據(jù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖不一樣可將ACS患者分為兩類：心電圖上新出現(xiàn)ST段抬高者稱為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；而將ST段壓低、T波改變或沒有心電圖異常者稱為非ST段抬高型ACS（NSTEAC綜合癥）。NSTEAC綜合癥包含可不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用第2頁心臟標(biāo)志物大致分類當(dāng)前臨床應(yīng)用心臟標(biāo)志物大致可分為三類：一類是主要反應(yīng)心臟組織損傷標(biāo)志物；第二類是了解心臟功效標(biāo)志物；第三類是作為心血管炎癥疾病標(biāo)志物。危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用第3頁一、反應(yīng)心肌組織損傷標(biāo)志物心肌壞死時(shí)心肌細(xì)胞膜完整性被破壞，經(jīng)常伴有結(jié)構(gòu)蛋白和其它細(xì)胞內(nèi)大分子釋放到心肌間質(zhì)。這些心肌壞死生物標(biāo)志物包含心肌肌鈣蛋白I和T（cTnI和cTnT）、CK、肌紅蛋白等。與其它可用心肌標(biāo)志物相比，心肌肌鈣蛋白含有良好靈敏度和組織特異性，是心肌損傷檢測首選標(biāo)志物。危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用第4頁心肌肌鈣蛋白(cTn)近10年臨床實(shí)踐證實(shí)，心肌肌鈣蛋白(cTn)是當(dāng)前臨床敏感性和特異性最好心肌損傷標(biāo)志物，已成為心肌組織損傷（如心肌梗死）最主要診療依據(jù)。在不能使用cTn情況時(shí)，也可使用CK-MB質(zhì)量檢測。危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用第5頁cTn在ACS中臨床用途cTn檢測在急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（ACS）中臨床用途主要有：1、幫助或確定診療；2、危險(xiǎn)性分類；3、預(yù)計(jì)病情；4、指導(dǎo)治療危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用第6頁TnT臨床意義TnT：分子量37000，可能為不對稱蛋白結(jié)構(gòu)，是原肌球蛋白結(jié)合亞基。TnT也有三種亞型：快骨骼肌亞型、慢骨骼肌亞型和心肌亞型。他們在骨骼肌和心肌中表示分別受不一樣基因調(diào)控。當(dāng)心肌損傷時(shí)，游離于胞漿內(nèi)心肌TnI、TnT快速釋放入血循環(huán)，5-8小時(shí)外周血出現(xiàn)增高，而且隨肌原纖維不停溶解破壞，TnI、TnT不停釋出，與12-24小時(shí)內(nèi)到達(dá)高峰，7-14天后降到正常。危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用第7頁cTn是心肌細(xì)胞壞死標(biāo)志

cTn是一個(gè)心肌細(xì)胞壞死標(biāo)志。這一新概念形成了新MI定義，cTn出現(xiàn)升高與心肌細(xì)胞缺血相關(guān)。最終，應(yīng)該看到臨床風(fēng)險(xiǎn)是與cTn水平是相關(guān)聯(lián)。危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用第8頁危險(xiǎn)分層決定限AccuTnI兩個(gè)非常有意義臨床決定限：(1)心肌損傷CutoffValue：＞0.04ng/ml(2)AMICutoffValue：＞0.50ng/ml危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用第9頁最正確采血時(shí)間

MI生物標(biāo)志物測定最正確采血時(shí)間取決于標(biāo)志物性質(zhì)和患者原因（癥狀開始和連續(xù)時(shí)間以及發(fā)生ACS概率）。1、CK-MB在心肌損傷后3-4小時(shí)開始升高，48-72小時(shí)降至正常范圍。2、cTn升高時(shí)間與CK-MB類似，但連續(xù)時(shí)間長，cTnI可連續(xù)4-7天，而cTnT可達(dá)10-14天。3、肌紅蛋白在肌細(xì)胞損傷后1小時(shí)即開始升高，12-24小時(shí)恢復(fù)正常。危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用第10頁CK-MBmass1）用于ACS診療2-6小時(shí)開始升高，12-24hours高峰,2-3天后恢復(fù)正常CK-MB升高又恢復(fù)正常，診療AMI24-48hCK-MB再次升高診療再梗塞2）急性心梗溶栓，出現(xiàn)再灌注，可使達(dá)峰時(shí)間提前。3）心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)后CK總活性增高。4）心肌炎時(shí)CK可輕度增高。5）生理性增高，運(yùn)動(dòng)后，分娩時(shí)6）各種肌肉疾病，CK極度升高，CK-MB也升高7）長久臥床、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、激素治療，CK可有下降。8）預(yù)計(jì)不穩(wěn)定心絞痛患者預(yù)后危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用第11頁肌鈣蛋白（troponin）1965年Ebashi和Kodama首先發(fā)覺，隨即被命名1968年Hartshorne和Mueller認(rèn)為是一復(fù)合物，并研究了功效1971年Ebashi等純化后用SDS電泳分析，得到三個(gè)片段1973年Greaser和Gergely依據(jù)其功效，將三個(gè)亞基命名為TnC，TnI，TnT危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用第12頁肌鈣蛋白肌鈣蛋白C：與鈣結(jié)合部分肌鈣蛋白I：含有抑制因子部分肌鈣蛋白T：與原肌球蛋白結(jié)合部分troponin危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用第13頁外周血中cTn心肌損傷后6～8h后即可在外周血測得增高連續(xù)7～10天（cTnI）或10～14天（cTnT）cTn血中半衰期約數(shù)小時(shí)cTn釋放以TnC-cTnI-cTnT復(fù)合物形式，隨即降解；外周血中cTnI以cTnI-TnC復(fù)合物形式居多數(shù)（90%以上），游離cTnI較少；cTnT游離形式較多危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用第14頁

心肌肌鈣蛋白（cTn）在AMI后6-8h能夠在血清中檢測到，此時(shí)主要是胞漿中cTn釋放出來，但cTn在血清中連續(xù)時(shí)間長，原因主要是：1）cTn半衰期長；2）壞死心肌連續(xù)釋放cTn所以cTn在延遲診療中能夠替換LDH心肌肌鈣蛋白（cTn）危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用第15頁cTnT檢測1992年推出cTnT1:臨床應(yīng)用中存在和TnT骨骼肌亞型交叉現(xiàn)象，在部分晚期腎功效衰竭病人中“假陽性”現(xiàn)象1997年cTnT2:診療敏感性與cTnT1相同而心肌特異性更高，并基本上排除了交叉現(xiàn)象，部分晚期腎功效衰竭病人中“假陽性”問題研究也有了新進(jìn)展危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用第16頁cTnT檢測1999年cTnT3:利用重組人基因技術(shù)代替cTnT2牛血清，在增加特異性和靈敏度同時(shí)，線性范圍更大，分析時(shí)間縮短到＜20min，診療MI臨界值從0.50mg/L減低到0.20mg/L以下快速定量檢測cTnT分析儀測定結(jié)果與cTnT2之間相關(guān)性良好危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用第17頁心肌肌鈣蛋白T（cTnT）臨床意義1）心肌肌鈣蛋白T早期敏感性不強(qiáng)，6h后敏感性逐步增加2）對于單一AMI，診療特異性不好，cTnT升高還出現(xiàn)在心絞痛、心肌炎等危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用第18頁3）cTnT可應(yīng)用于溶栓治療，觀察冠脈是否再通。cTnT在溶栓治療成功后出現(xiàn)雙峰，且第一峰較高。溶栓治療后再灌注梗死后未行再灌注050100200250（h）肌鈣蛋白T濃度g/L危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用第19頁心肌肌鈣蛋白I臨床意義與肌鈣蛋白T相同1）診療敏感性和特異性好急性心肌梗死標(biāo)志物，敏感性和特異性可到達(dá)95%、97%。2）cTnI能夠用于溶栓后再灌注，溶栓成功后30min、60min后還會(huì)繼續(xù)升高，敏感性80%，高于CK-MB和Mb危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用第20頁cTn檢測在ACS中臨床意義確定診療危險(xiǎn)性分類預(yù)計(jì)病情治療指導(dǎo)

引自：AldoClerico.ClinChemLabMed.;871–883.

危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用第21頁cTn在臨床診療中評價(jià)優(yōu)點(diǎn)：1）心肌中cTn含量高于CK，所以心肌損傷時(shí)敏感性更高，能夠檢測微小損傷。2）在選擇了適當(dāng)抗體后，cTn檢測特異性高于CK。3）有較長窗口期，cTnT7天，cTnI10天，有利于診療延遲入院和一過性心肌損傷。4）雙峰出現(xiàn)利于判斷再灌注是否成功，敏感性高。5）cTn在血中濃度和心肌損傷范圍很好相關(guān)，用于判斷病情輕重。危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用第22頁危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用第23頁心肌梗死時(shí)升高（6-8h），18-30h時(shí)到達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)正常。梗死后心肌在灌注，血清CK釋放成倍增加，可作為心肌再灌注指標(biāo)。CK是一個(gè)中度敏感指標(biāo)，不能用于再灌注早期診療。肌酸激酶CK作用：危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用第24頁CK-MBCK-MB在6-8小時(shí)開始升高，20-二十四小時(shí)到達(dá)高峰，36-72小時(shí)復(fù)正常。故采血時(shí)間為12小時(shí)一次，連續(xù)3次CK-MB在急性心梗改變CK-MB危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用第25頁CK-MB2含量少，心肌少許壞死即可成倍增加，是較敏感指標(biāo)，CK-MB2/CK-MB1比值改變顯著CK-MB2/CK-MB1比值改變早于CK-MB改變CK-MB21.OU/L,CK-MB2/CK-MB11.5,心肌梗死發(fā)生4-6小時(shí)內(nèi)檢測，敏感性92%CK-MB2含量CK-MB2含量危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用第26頁CK做為心肌標(biāo)志物評價(jià)優(yōu)點(diǎn)：1）快速、經(jīng)濟(jì)、有效，是當(dāng)前首選指標(biāo)，應(yīng)用廣泛。2）CK值與梗死面積相關(guān)。3）可應(yīng)用于心肌在梗死和再灌注。缺點(diǎn)：1）特異性差，與骨骼疾病難以區(qū)分；2）在6h前和36h后輕易產(chǎn)生假陰性；3）只有CK-MB應(yīng)用于早期診療；4）對心肌微小損傷不敏感。危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用第27頁心肌損傷標(biāo)志物肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）分析測定有各種方法測定其活性（U/L）慣用方法CK-MB質(zhì)量(CK-MBmass)測定防止了可能干擾，含有高度靈敏性(最低檢測限＜1mg/L)和準(zhǔn)確性，測定時(shí)間短(最快僅需7min)，適合于自動(dòng)化分析危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用第28頁二、了解心臟功效標(biāo)志物大量臨床研究表明，A型利鈉肽（ANP）和B型利鈉肽（BNP）是當(dāng)前最主要了解心臟功效標(biāo)志物，正在得到臨床廣泛重視。二者分別主要由心房和心室分泌。刺激ANP和BNP釋放主要原因是心肌張力增加。ANP分泌釋放調(diào)整主要在心房儲(chǔ)存水平，新合成極少；BNP合成、分泌釋放調(diào)整主要在基因表示水平。危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用第29頁心臟利鈉肽主要臨床用途（1）1、臨床診療和判別診療。如呼吸困難判別診療（心源性還是肺源性）；充血性心力衰竭診療；高血壓心肌肥厚診療。2、評價(jià)心臟功效。ANP、NT-proANP或BNP、NT-proBNP濃度與心衰程度相關(guān)，是判定心衰及其嚴(yán)重程度客觀指標(biāo)。危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用第30頁3、心血管疾病預(yù)后預(yù)計(jì)和危險(xiǎn)性分類。如心衰預(yù)后評價(jià)，預(yù)測再次患病率和死亡率；急性心肌損傷預(yù)后評價(jià)，預(yù)測死亡率、預(yù)計(jì)心肌缺血損傷范圍、ACS危險(xiǎn)性分級(jí)。4、治療效果監(jiān)測。ANP、NT-proANP或BNP、NT-proBNP濃度改變與療效相關(guān)，可依據(jù)改變調(diào)整藥品劑量，預(yù)計(jì)療效。心臟利鈉肽主要臨床用途（2）危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用第31頁三、心血管炎癥疾病標(biāo)志物近年來，C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎癥標(biāo)志物在心血管疾病中應(yīng)用受到廣泛重視。研究發(fā)覺，動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成除了是脂肪堆積過程外，也是一個(gè)慢性炎癥過程。CRP是動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成疾病介導(dǎo)和標(biāo)志物。危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用第32頁CRP與冠心病關(guān)系：環(huán)狀5個(gè)多態(tài)鏈亞單位球蛋白，分子量115~140KD，是炎性淋巴因子刺激肝臟和上皮細(xì)胞合成。CRP是系統(tǒng)感染主要標(biāo)志物，但缺乏特異性，幾乎在全部疾病都可能升高，是急性期反應(yīng)蛋白。危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用第33頁CRP在動(dòng)脈粥樣硬化中可能作用包含：1、激活補(bǔ)體系統(tǒng)；2、增加分子間黏附作用；3、增強(qiáng)吞噬細(xì)胞對低密度脂蛋白（LDL）吞噬作用；4、刺激NO生成；5、增強(qiáng)纖溶酶原激活抑制物表示和活性等。危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用第34頁CRP臨床應(yīng)用(1)CRP在動(dòng)脈粥樣硬化中可能作用激活補(bǔ)體系統(tǒng)增加分子間黏附作用增強(qiáng)吞噬細(xì)胞對LDL吞噬作用刺激NO生成增強(qiáng)纖溶酶原激活抑制物表示和活性等危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用第35頁CRP臨床應(yīng)用(2)CRP水平與用于心血管疾病危險(xiǎn)性評定一些傳統(tǒng)指標(biāo)（如年紀(jì)、吸煙、血膽固醇水平、血壓、糖尿病等）沒有直接關(guān)系依據(jù)歐美許多研究，個(gè)體CRP基礎(chǔ)水平和未來心血管病關(guān)系親密危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用第