軀體感覺(jué)障礙與癱瘓專家講座

軀體感覺(jué)障礙軀體感覺(jué)障礙與癱瘓專家講座第1頁(yè)感覺(jué)sense***感覺(jué)sense***:是各種形式刺激作用于感受器在人腦中反應(yīng)。普通感覺(jué)包含淺感覺(jué)(痛、溫度覺(jué)和觸覺(jué))、深感覺(jué)(運(yùn)、位置覺(jué)和振動(dòng)覺(jué))、復(fù)合覺(jué)或皮質(zhì)覺(jué)(實(shí)體覺(jué)、圖形覺(jué)、兩點(diǎn)區(qū)分覺(jué)、皮膚定位覺(jué)和重量覺(jué)等)。特殊感覺(jué)如嗅覺(jué)、視覺(jué)、味覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)。軀體感覺(jué)障礙與癱瘓專家講座第2頁(yè)解剖學(xué)基礎(chǔ)軀體感覺(jué)障礙與癱瘓專家講座第3頁(yè)痛、溫覺(jué)和粗略觸覺(jué)傳導(dǎo)通路***軀干、四肢痛、溫覺(jué)和觸覺(jué)傳導(dǎo)路感受器脊神經(jīng)（周圍突）脊神經(jīng)節(jié)第1級(jí)神經(jīng)元后根、入脊髓上升1-2脊髓節(jié)段中樞突皮膚

后角固有核（Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ層）第2級(jí)神經(jīng)元軀體感覺(jué)障礙與癱瘓專家講座第4頁(yè)白質(zhì)前連合交叉脊髓丘腦側(cè)束（痛溫覺(jué)）脊髓丘腦前束（觸覺(jué)）經(jīng)脊髓外側(cè)索、延髓、腦橋、中腦腹后外側(cè)核第３級(jí)神經(jīng)元丘腦上輻射經(jīng)內(nèi)囊后肢中央后回中、上部，旁中央小葉后部軀體感覺(jué)障礙與癱瘓專家講座第5頁(yè)損傷及表現(xiàn)：①脊神經(jīng)、脊神經(jīng)節(jié)、后根損傷：同側(cè)分布區(qū)節(jié)段性痛溫覺(jué)障礙②后角損傷：同側(cè)支配區(qū)下１～２節(jié)節(jié)段性痛溫覺(jué)障礙③白質(zhì)前連合損傷：雙側(cè)對(duì)稱性節(jié)段性痛溫覺(jué)障礙④脊髓外側(cè)索損傷：對(duì)側(cè)損傷平面以下（下１～２節(jié)段）痛溫覺(jué)障礙⑤腦干損傷累及脊髓丘腦束、腹后外側(cè)核損傷：對(duì)側(cè)軀干及上、下肢痛溫覺(jué)障礙。⑥內(nèi)囊損傷：對(duì)側(cè)半身痛溫覺(jué)障礙⑦大腦皮質(zhì)損傷：對(duì)側(cè)對(duì)應(yīng)支配區(qū)感覺(jué)障礙軀體感覺(jué)障礙與癱瘓專家講座第6頁(yè)深感覺(jué)傳導(dǎo)通路***感受器

肌、肌腱、骨膜、關(guān)節(jié)皮膚精細(xì)觸覺(jué)脊神經(jīng)（周圍突）脊神經(jīng)節(jié)第1級(jí)神經(jīng)元軀體感覺(jué)障礙與癱瘓專家講座第7頁(yè)內(nèi)側(cè)丘系交叉、內(nèi)側(cè)丘系經(jīng)延髓、腦橋、中腦

腹后外側(cè)核第3級(jí)神經(jīng)元丘腦上輻射經(jīng)內(nèi)囊后肢

中央后回中、上部旁中央小葉后部第2級(jí)神經(jīng)元薄、楔束核（中樞突）經(jīng)脊髓后索

后根、薄、楔束軀體感覺(jué)障礙與癱瘓專家講座第8頁(yè)損傷及其表現(xiàn)：①脊神經(jīng)、脊神經(jīng)節(jié)、后根損傷：同側(cè)對(duì)應(yīng)分布區(qū)本體感覺(jué)及精細(xì)觸覺(jué)障礙。②延髓后索損傷：同側(cè)損傷平面以下本體感覺(jué)、精細(xì)觸覺(jué)障礙。③延髓薄束核、楔束核損傷：同側(cè)半身本體感覺(jué)、精細(xì)觸覺(jué)障礙。④延髓內(nèi)側(cè)丘系交叉處損傷：雙側(cè)上下肢及軀干本體感覺(jué)、精細(xì)觸覺(jué)障礙。⑤內(nèi)側(cè)丘系、腹后外側(cè)核、內(nèi)囊損傷：對(duì)側(cè)半身本體感覺(jué)、精細(xì)觸覺(jué)障礙。⑥大腦皮質(zhì)損傷：對(duì)側(cè)對(duì)應(yīng)支配區(qū)本體感覺(jué)、精細(xì)觸覺(jué)障礙。軀體感覺(jué)障礙與癱瘓專家講座第9頁(yè)分離性感覺(jué)障礙解剖學(xué)基礎(chǔ)***深淺感覺(jué)傳導(dǎo)通路均由三個(gè)向心感覺(jué)神經(jīng)元相連而成，Ⅱ級(jí)神經(jīng)元纖維均交叉，但痛、溫覺(jué)Ⅱ級(jí)神經(jīng)元為脊髓后角細(xì)胞，換元后即交叉至對(duì)側(cè)；深感覺(jué)、精細(xì)觸覺(jué)纖維入脊髓后先在同側(cè)脊髓后索上行至延髓薄束核、楔束核，換元并交叉至對(duì)側(cè)。二者傳導(dǎo)徑路不一樣是分離性感覺(jué)障礙(即痛、溫覺(jué)受損而觸覺(jué)保留)解剖學(xué)基礎(chǔ)軀體感覺(jué)障礙與癱瘓專家講座第10頁(yè)頭面部痛、溫、觸覺(jué)傳導(dǎo)路***感受器皮膚粘膜三叉神經(jīng)（周圍突）三叉神經(jīng)節(jié)第1級(jí)神經(jīng)元三叉神經(jīng)根、三叉神經(jīng)脊束（中樞突）三叉神經(jīng)腦橋核、三叉神經(jīng)脊束核第2級(jí)神經(jīng)元

軀體感覺(jué)障礙與癱瘓專家講座第11頁(yè)

三叉丘系腹后內(nèi)側(cè)核第3級(jí)神經(jīng)元丘腦上輻射經(jīng)內(nèi)囊后肢中央后回下部軀體感覺(jué)障礙與癱瘓專家講座第12頁(yè)損傷及表現(xiàn)：①三叉神經(jīng)、三叉神經(jīng)節(jié)、三叉神經(jīng)根、三叉神經(jīng)脊束、三叉神經(jīng)脊束核損傷：同側(cè)對(duì)應(yīng)支配區(qū)痛、溫覺(jué)障礙②三叉丘系、腹后內(nèi)側(cè)核、丘腦上輻射、內(nèi)囊、中央后回下部損傷：對(duì)側(cè)頭面部痛、溫覺(jué)障礙軀體感覺(jué)障礙與癱瘓專家講座第13頁(yè)三叉神經(jīng)周圍性支配指眼支、上頜支、下頜支；核性支配是因?yàn)榧故藘H接收痛溫覺(jué)纖維，口周纖維止于核上部，耳周纖維止于核下部，脊束核部分損害可產(chǎn)生面部洋蔥皮樣分離性感覺(jué)障礙軀體感覺(jué)障礙與癱瘓專家講座第14頁(yè)脊髓內(nèi)感覺(jué)傳導(dǎo)束排列次序后索內(nèi)側(cè)為來(lái)自軀體下部(腰骶)纖維(薄束)，外側(cè)為上部(頸胸)纖維(楔束)。脊髓丘腦束與之相反，外側(cè)傳導(dǎo)來(lái)自下部節(jié)段感覺(jué)，內(nèi)側(cè)傳導(dǎo)上部節(jié)段感覺(jué)。這對(duì)髓內(nèi)與髓外病變有定位意義。軀體感覺(jué)障礙與癱瘓專家講座第15頁(yè)感覺(jué)節(jié)段性支配皮節(jié)是每一脊髓后根(脊髓節(jié)段)支配皮膚區(qū)域。有31個(gè)皮節(jié)，與神經(jīng)根節(jié)段數(shù)相同。胸部皮節(jié)節(jié)段性最顯著，體表標(biāo)志如乳頭為T4，臍為T10，腹股溝為T12和L1。每一皮節(jié)均由3個(gè)神經(jīng)根重合支配，因而，脊髓損傷上界應(yīng)比感覺(jué)障礙平面高1個(gè)節(jié)段軀體感覺(jué)障礙與癱瘓專家講座第16頁(yè)軀體感覺(jué)障礙與癱瘓專家講座第17頁(yè)感覺(jué)障礙分類***刺激性癥狀感覺(jué)徑路刺激性病變引發(fā)。包含：(1)感覺(jué)過(guò)敏hyperthesia：輕微刺激引發(fā)強(qiáng)烈感覺(jué)如疼痛感。(2)感覺(jué)倒錯(cuò)dysesthesia：非疼痛性刺激誘發(fā)疼痛感。(3)感覺(jué)過(guò)分hyperpathia：感覺(jué)刺激閾增高，不馬上產(chǎn)生疼痛(潛伏期)，出現(xiàn)強(qiáng)烈定位不明確不適感，并連續(xù)一段時(shí)間消失(后作用)。見(jiàn)于丘腦和周圍神經(jīng)損害。(4)感覺(jué)異常paresthsia：無(wú)外界刺激出現(xiàn)麻木感、癢感、蟻?zhàn)吒小⑨槾谈?、電擊感、束帶感和冷熱感等。軀體感覺(jué)障礙與癱瘓專家講座第18頁(yè)感覺(jué)障礙分類***疼痛：依據(jù)病變部位及疼痛特點(diǎn)分為：①局部性疼痛localpain：如神經(jīng)炎局部神經(jīng)痛。②放射性疼痛radiatingpain：神經(jīng)干、神經(jīng)根刺激性病變，如腫瘤或椎間盤突出壓迫脊神經(jīng)根。③擴(kuò)散性疼痛spreadingpain：疼痛由一個(gè)神經(jīng)分支擴(kuò)散到另一分支，如手指遠(yuǎn)端挫傷可擴(kuò)散到整個(gè)上肢疼痛。④牽涉性疼痛referredpain：內(nèi)臟病變疼痛擴(kuò)散到對(duì)應(yīng)體表節(jié)段，如膽囊病變引發(fā)右肩痛軀體感覺(jué)障礙與癱瘓專家講座第19頁(yè)感覺(jué)障礙分類***抑制性癥狀感覺(jué)徑路破壞性病變引發(fā)感覺(jué)減退或缺失。(1)完全性感覺(jué)缺失：同一部位各種感覺(jué)均缺失。(2)分離性感覺(jué)障礙：同一部位僅痛溫覺(jué)缺失而觸覺(jué)保留軀體感覺(jué)障礙與癱瘓專家講座第20頁(yè)感覺(jué)障礙定位診療***

神經(jīng)干型某一周圍神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)障礙，如尺神經(jīng)損傷時(shí)前臂尺側(cè)及4、5指區(qū)；神經(jīng)干或神經(jīng)叢損傷使一肢體多數(shù)周圍神經(jīng)各種感覺(jué)障礙。末梢型肢體遠(yuǎn)端對(duì)稱性(手套襪子形)完全性感覺(jué)缺失，如多發(fā)性神經(jīng)病。髓內(nèi)型①脊髓半切(Brown-Sequard)綜合征：病變平面以下對(duì)側(cè)痛、溫覺(jué)喪失，同側(cè)深感覺(jué)喪失，如髓外腫瘤早期；②脊髓橫貫性損害：病變平面以下完全性傳導(dǎo)束性感覺(jué)障礙，如急性脊髓炎、脊髓壓迫癥后期③前連合型：雙側(cè)對(duì)稱性節(jié)段性分離性感覺(jué)障礙,脊髓中央部病變?nèi)缢鑳?nèi)腫瘤早期、脊髓空洞癥等。4.后角型后角損害表現(xiàn)為損傷側(cè)節(jié)段性分離性感覺(jué)障礙，出現(xiàn)病變側(cè)痛、溫度障礙，而觸覺(jué)和深感覺(jué)保留。見(jiàn)于脊髓空洞癥,脊髓內(nèi)腫瘤5.后索型后索薄束、楔束損害，則受損平面以下深感覺(jué)障礙和精細(xì)觸覺(jué)障礙，出現(xiàn)感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)。6.側(cè)索型因影響了脊髓丘腦側(cè)束，表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)平面以下痛、溫覺(jué)缺失而觸覺(jué)和深感覺(jué)保留（分離性感覺(jué)障礙）。7.馬尾圓錐型主要為肛門周圍及會(huì)陰部呈馬鞍狀感覺(jué)缺失，馬尾病變出現(xiàn)后根型感覺(jué)障礙并伴猛烈疼痛。腦干型內(nèi)囊型同側(cè)面部、對(duì)側(cè)軀體痛溫覺(jué)減退或缺失，如延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征，病變累及三叉神經(jīng)脊束、脊束核及交叉脊髓丘腦側(cè)束。丘腦型丘腦為深淺感覺(jué)第3級(jí)神經(jīng)元起始部位，損害時(shí)出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏身（包含面部）完全性感覺(jué)缺失或減退。其特點(diǎn)是深感覺(jué)和觸覺(jué)障礙重于痛、溫覺(jué)，遠(yuǎn)端重于近端，并常伴發(fā)患側(cè)肢體自發(fā)性疼痛（丘腦痛）。多見(jiàn)于腦血管疾病。即對(duì)側(cè)偏身（包含面部）感覺(jué)缺失或降低或減退，常伴有偏癱及偏盲，稱三偏綜合征。三偏綜合征，見(jiàn)于腦血管病。后根型為單側(cè)節(jié)段性感覺(jué)障礙，感覺(jué)障礙范圍與神經(jīng)根分布一致。常伴有猛烈放射性疼痛（神經(jīng)痛），如腰椎間盤脫出、髓外腫瘤等。皮質(zhì)型對(duì)側(cè)上肢或下肢感覺(jué)缺失，可伴復(fù)合感覺(jué)障礙，為大腦皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)病變所致。刺激性病灶可引發(fā)對(duì)側(cè)局灶性感覺(jué)性癲癎。軀體感覺(jué)障礙與癱瘓專家講座第21頁(yè)癱瘓

paralysis癱瘓是隨意運(yùn)動(dòng)功效減低或喪失，神經(jīng)源性癱瘓是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、周圍神經(jīng)病變所致軀體感覺(jué)障礙與癱瘓專家講座第22頁(yè)解剖學(xué)基礎(chǔ)中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)運(yùn)動(dòng)前區(qū)大錐體細(xì)胞皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)延髓束內(nèi)囊膝部?jī)?nèi)囊后肢2/3腦干不一樣平面腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核大腦腳底3/5腦橋基底部延髓錐體脊髓前角效應(yīng)器軀體感覺(jué)障礙與癱瘓專家講座第23頁(yè)痙攣性癱瘓與弛緩性癱瘓***弛緩性癱瘓痙攣性癱瘓(上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱、中樞性癱瘓)是中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)大錐體(Betz)細(xì)胞及下行錐體束(皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)延髓束)病變(下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱、周圍性癱瘓)是脊髓前角細(xì)胞或腦干腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其神經(jīng)軸突病變。軀體感覺(jué)障礙與癱瘓專家講座第24頁(yè)痙攣性癱瘓與弛緩性癱瘓判別***臨床特點(diǎn)痙攣性癱瘓弛緩性癱瘓癱瘓分布范圍較廣,偏癱、單癱和截癱范圍局限,以肌群為主肌張力增高,呈痙攣性癱瘓減低,呈弛緩性癱瘓反射腱反射亢進(jìn),淺反射消失腱反射減弱或消失,淺反射消失病理反射(+)(

)肌萎縮無(wú),可有輕度廢用性萎縮顯著,早期出現(xiàn)皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙多數(shù)無(wú)障礙常有肌束震顫無(wú)可有肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢,有失神經(jīng)電位肌肉活檢正常,后期呈廢用性肌萎縮失神經(jīng)性改變軀體感覺(jué)障礙與癱瘓專家講座第25頁(yè)上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓定位診療***皮質(zhì)脊髓束在延髓交叉至對(duì)側(cè)，并陸續(xù)止于脊髓前角細(xì)胞，皮質(zhì)延髓束也交叉和終止于對(duì)側(cè)各腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核，故錐體束損害可造成對(duì)側(cè)肢體及中樞性(眼裂以下)面癱、舌癱，因肢體肌、下部面肌、舌肌僅受對(duì)側(cè)錐體束支配。眼肌、面上部肌肉(額肌、眼輪匝肌、皺眉肌)、咀嚼肌、咽喉聲帶肌、頸肌和軀干肌受雙側(cè)錐體束支配，一側(cè)錐體束損害不出現(xiàn)癱瘓。延髓(球)麻痹**表現(xiàn)聲音嘶啞、飲水發(fā)嗆、吞咽困難等；真性球麻痹伴咽部感覺(jué)缺失、咽反射消失、舌肌萎縮及震顫，為舌咽、迷走神經(jīng)核及神經(jīng)病變；假性球麻痹常有強(qiáng)哭、強(qiáng)笑，下頜反射等，咽反射保留，無(wú)舌肌萎縮及震顫，為雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損害軀體感覺(jué)障礙與癱瘓專家講座第26頁(yè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓臨床表現(xiàn)***1)皮質(zhì)cortex運(yùn)動(dòng)區(qū)：不足病損造成對(duì)側(cè)單癱，如上肢癱合并中樞性面癱；刺激性病灶可引發(fā)對(duì)側(cè)軀體對(duì)應(yīng)部位局灶性抽動(dòng)發(fā)作，若抽動(dòng)沿運(yùn)動(dòng)區(qū)排列次序擴(kuò)散稱Jackson癲癎。(2)皮質(zhì)下白質(zhì)：為皮質(zhì)與內(nèi)囊間投射纖維形成放射冠，愈靠近皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維愈分散，愈深部纖維愈集中，可近于偏癱。(3)內(nèi)囊internalcapsule：運(yùn)動(dòng)纖維最集中處，引發(fā)三偏征，即對(duì)側(cè)均等性偏癱(中樞性面癱、舌癱和肢體癱)，伴對(duì)側(cè)半身感覺(jué)障礙、對(duì)側(cè)同向性偏盲。軀體感覺(jué)障礙與癱瘓專家講座第27頁(yè)經(jīng)過(guò)內(nèi)囊纖維束前肢：丘腦前輻射、額橋束丘腦前輻射anteriorthalamicradiation額橋束frontopontinetract膝：皮質(zhì)核束corticonucleartract后肢：皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)脊髓束corticospinaltract皮質(zhì)紅核束頂枕顳橋束丘腦中央輻射丘腦中央輻射centralthalamicradiation視輻射視輻射opticradiation聽(tīng)輻射聽(tīng)輻射auditoryradiation④損傷表現(xiàn)：對(duì)側(cè)半身癱瘓對(duì)側(cè)半身感覺(jué)障礙雙眼對(duì)側(cè)視野同向偏盲皮質(zhì)紅核束corticorubraltract頂枕顳橋束軀體感覺(jué)障礙與癱瘓專家講座第28頁(yè)腦干brainstem：一側(cè)腦干病損產(chǎn)生交叉性癱瘓綜合征，因病變累及同側(cè)腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核和未交叉皮質(zhì)脊髓束或/和皮質(zhì)延髓束，出現(xiàn)病灶同側(cè)腦神經(jīng)癱，對(duì)側(cè)肢體及病變水平以下腦神經(jīng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱。比如：①Weber綜合征**：病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱，對(duì)側(cè)面神經(jīng)、舌下神經(jīng)及肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱。②Millard-Gubler綜合征**：病灶側(cè)展神經(jīng)、面神經(jīng)癱，對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱、舌下神經(jīng)癱。為腦橋基底部外側(cè)病損。③Fovil1e綜合征**：病灶側(cè)外展神經(jīng)癱，雙眼向病灶凝視麻痹，對(duì)側(cè)偏癱；為腦橋基底部?jī)?nèi)側(cè)病損，常見(jiàn)于基底動(dòng)脈旁正中支閉塞。④Jackson綜合征**：病灶側(cè)周圍性舌下神經(jīng)癱(伸舌偏向病灶側(cè))，對(duì)側(cè)偏癱，延髓前部橄欖體內(nèi)側(cè)病損，多因脊髓前動(dòng)脈閉塞軀體感覺(jué)障礙與癱瘓專家講座第29頁(yè)脊髓①脊髓半切損害***：病變損傷平面以下同側(cè)痙攣性癱瘓及深覺(jué)障礙，對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)障礙②橫貫性損害***：受損平面以下兩側(cè)肢體痙攣性癱瘓、完全性感覺(jué)障礙、括約肌功效障礙。病變?cè)陬i膨大水平以上出現(xiàn)四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱；頸膨大病變雙上肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱，雙下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱；胸髓病變?cè)斐莎d攣性截癱；腰膨大病變雙下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱軀體感覺(jué)障礙與癱瘓專家講座第30頁(yè)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓臨床表現(xiàn)***脊髓前角細(xì)胞：癱瘓呈節(jié)段性分布，無(wú)感覺(jué)障礙，如C5前角細(xì)胞病變引發(fā)三角肌癱瘓和萎縮，C8~T1病變可見(jiàn)手部小肌肉癱瘓和萎縮，L3病變股四頭肌萎縮無(wú)力，L5病變踝關(guān)節(jié)及足趾背曲不能。急性起病多見(jiàn)于脊髓前角灰質(zhì)炎；慢性者可見(jiàn)肌束震顫，舌下神經(jīng)核進(jìn)行性病變出現(xiàn)舌肌萎縮、肌束震顫，常見(jiàn)于進(jìn)行性脊肌萎縮癥、肌萎縮側(cè)索硬化癥、脊髓空洞癥等。

前根：節(jié)段性弛緩性癱瘓，多為髓外腫瘤壓迫，后根常同時(shí)受累，可伴