危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)

危重患者病情改變快，隨時(shí)有危及生命可能，而24小時(shí)能夠觀察和直接得到第一手臨床資料只有護(hù)士。醫(yī)生所得到關(guān)于患者病情發(fā)展及是否需要修正治療方案大量信息起源于護(hù)士。危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第1頁(yè)護(hù)士應(yīng)掌握各種監(jiān)護(hù)方法、內(nèi)容與監(jiān)測(cè)指標(biāo)，才能及時(shí)識(shí)別病情急劇改變，并及時(shí)通知醫(yī)生給予處理監(jiān)護(hù)方法應(yīng)用應(yīng)注意：定時(shí)與隨時(shí)相結(jié)合語(yǔ)言與非語(yǔ)言交流方法視病人為一個(gè)統(tǒng)一整體危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第2頁(yè)高質(zhì)量護(hù)理1、豐富護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)

2、高度責(zé)任心與慎獨(dú)精神3、良好心理素質(zhì)，思維靈敏、頭腦清醒4、團(tuán)體合作精神5、有效護(hù)患溝通6、有效獲取知識(shí)能力危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第3頁(yè)

危重患者普通護(hù)理（一）護(hù)理評(píng)定1、意識(shí)、瞳孔、生命體征、血氧飽和度2、全身皮膚情況、肌力、肌張力3、全身各器官功效4、了解起病情況及普通情況5、評(píng)定病人輔助檢驗(yàn)資料6、心理社會(huì)評(píng)定危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第4頁(yè)（二)心理支持撫慰、勉勵(lì)患者，及時(shí)巡視，主動(dòng)關(guān)心患者，傾聽(tīng)患者主訴對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)視為正常人與之溝通交流危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第5頁(yè)（三）營(yíng)養(yǎng)與飲食護(hù)理依據(jù)醫(yī)囑給予對(duì)應(yīng)飲食鼻飼：每次間隔不少于2小時(shí)，每次量不超出200ml，溫度以滴在手背上不燙為宜每次鼻飼前確定胃管是否在胃內(nèi)，抬高床頭30度危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第6頁(yè)（四）體位休克——中凹臥位昏迷——頭偏向一側(cè)腦出血——抬高頭部15-30度腹膜炎——半臥位防褥瘡氣墊床、保持床單干燥、整齊、平整定時(shí)翻身、拍背、肢體按摩、肢體功效鍛煉

危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第7頁(yè)對(duì)于躁動(dòng)、抽搐、心理障礙等病人可使用約束帶，約束帶松緊能容納1-2個(gè)手指為宜，不可纏繞肢體，做好交接班。長(zhǎng)久臥床病人保持病人肢體功效位，可穿T形鞋預(yù)防足下垂。

危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第8頁(yè)長(zhǎng)久臥床患者并發(fā)癥：壓瘡肺部感染尿路感染下肢深靜脈血栓肢體功效失用性萎縮危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第9頁(yè)(五）基礎(chǔ)護(hù)理昏迷、吞咽困難、禁食、氣管切開(kāi)、大手術(shù)后，因?yàn)橥萄史瓷錅p弱或消失，口腔及呼吸道內(nèi)分泌物潴留等原因易引發(fā)口腔炎、口腔感染等并發(fā)癥，需口腔護(hù)理每日2-3次。張口呼吸病人，用鹽水紗布覆蓋嘴唇長(zhǎng)久使用抗生素者，需預(yù)防口腔真菌感染危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第10頁(yè)眼瞼閉合不全者，易發(fā)生角膜炎、角膜潰瘍，應(yīng)滴眼藥水每日3次，每晚涂眼藥膏，并用眼墊覆蓋患眼。危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第11頁(yè)心電監(jiān)測(cè)體溫監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)呼吸功效監(jiān)測(cè)腎功效監(jiān)測(cè)神經(jīng)功效監(jiān)測(cè)輸液監(jiān)測(cè)

危重患者的監(jiān)護(hù)危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第12頁(yè)危重病人往往需要監(jiān)測(cè)心電圖，作為判斷病情主要依據(jù)。注意事項(xiàng)：1、操作過(guò)程中要注意病人保暖，定時(shí)觀察患者粘貼電極片處皮膚，超出72小時(shí)要更換電極片位置。2、放置導(dǎo)連電極時(shí)，應(yīng)避開(kāi)電除顫和做常規(guī)心電圖位置。心電監(jiān)測(cè)危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第13頁(yè)心電監(jiān)測(cè)3、經(jīng)過(guò)連續(xù)心電監(jiān)測(cè)可及時(shí)發(fā)覺(jué)并統(tǒng)計(jì)心律失常，但不能用于診療，對(duì)冠心病及疑有心律失?；颊邞?yīng)每日1～2次心電圖檢驗(yàn)。4、對(duì)躁動(dòng)患者，應(yīng)固定好電極和導(dǎo)線，防止電極脫位以及導(dǎo)線打折纏繞或壓在患者身下。5、嚴(yán)密觀察，不依賴(lài)于監(jiān)護(hù)儀報(bào)警。危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第14頁(yè)1、血壓監(jiān)測(cè)血壓是預(yù)計(jì)心血管功效最慣用方法，準(zhǔn)確和及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，對(duì)于了解病情、指導(dǎo)心血管病治療、保障患者安全含有主要意義。臨床上將血壓監(jiān)測(cè)分為無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。長(zhǎng)久監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓，應(yīng)更換手臂，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第15頁(yè)2、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓是指右心房與上下腔靜脈交界處以遠(yuǎn)數(shù)厘米內(nèi)大靜脈壓力，反應(yīng)右心房充盈壓力，用于評(píng)定血容量、右心功效，是危重患者搶救治療方法之一。正常值：5～12cmH2O3、肺動(dòng)脈壓和心腔內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第16頁(yè)長(zhǎng)時(shí)間高熱和低溫均可損害人主要臟器而危及生命。高熱輕易損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，低溫造成循環(huán)障礙、缺氧，甚至發(fā)生室顫。所以對(duì)體溫監(jiān)測(cè)及其主要。動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)中心體溫、皮膚溫度及二者溫差有主要臨床意義。病人原因體溫監(jiān)測(cè)危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第17頁(yè)1、神志重度二氧化碳潴留可出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、多汗，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)障礙。2、呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率、節(jié)律、幅度、胸腹式呼吸活動(dòng)3、皮膚粘膜顏色觀察急性二氧化碳潴留可見(jiàn)皮膚粘膜充血潮紅、多汗、眼結(jié)膜充血水腫；缺氧時(shí)皮膚粘膜紫紺。呼吸功效監(jiān)測(cè)危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第18頁(yè)無(wú)創(chuàng)脈搏——氧飽和度監(jiān)測(cè)呼吸空氣正常值：95%-98%探頭應(yīng)固定良好，定時(shí)更換監(jiān)測(cè)部位。如碰到脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)與病人臨床癥狀不符，應(yīng)深入檢驗(yàn)動(dòng)脈血氧飽和度作為對(duì)照。病人原因呼吸功效監(jiān)測(cè)危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第19頁(yè)經(jīng)過(guò)腎臟功效監(jiān)測(cè)了解心、腎功效，評(píng)定細(xì)胞外液改變，及時(shí)發(fā)覺(jué)一些疾病，如糖尿病、酮癥酸中毒、急性溶血等。1、尿液病理性改變多尿少尿無(wú)尿血尿血紅蛋白尿膿尿乳糜尿膽紅素尿腎臟功效監(jiān)測(cè)危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第20頁(yè)當(dāng)病人尿量少于0.5ml∕(kg·h)即為少尿。首先要檢驗(yàn)導(dǎo)尿管、尿道及膀胱有沒(méi)有機(jī)械性梗阻和重力引流不暢，或?qū)蚬苁欠癫迦氚螂?。排除以上原因后，方可確診為少尿。少尿是急性腎功效衰竭十分主要早期表現(xiàn)和診療指標(biāo)。病人原因腎臟功效監(jiān)測(cè)危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第21頁(yè)神經(jīng)功效監(jiān)測(cè)1、意識(shí)意識(shí)是反應(yīng)中樞神經(jīng)功效主要指標(biāo)，意識(shí)障礙程度和連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短是判斷顱腦損傷程度、急性腦血管疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后最敏感、最可靠指標(biāo)。危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第22頁(yè)意識(shí)障礙程度分期特征表現(xiàn)嗜睡最輕程度意識(shí)障礙連續(xù)處于睡眠狀態(tài)，可喚醒，反應(yīng)遲鈍，停頓刺激后又入睡意識(shí)含糊意識(shí)障礙程度較嗜睡深定向力障礙，思維和語(yǔ)言不連貫，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、譫語(yǔ)等昏睡靠近人事不省意識(shí)狀態(tài)處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒?；杳宰顕?yán)重意識(shí)障礙淺昏迷：意識(shí)大部喪失，無(wú)自主活動(dòng)，對(duì)光、聲刺激無(wú)反應(yīng)等深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激甚至是強(qiáng)刺激均無(wú)反應(yīng)。危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第23頁(yè)神經(jīng)功效監(jiān)測(cè)2、GCS昏迷評(píng)分對(duì)意識(shí)障礙程度進(jìn)行評(píng)分，方法簡(jiǎn)單、可靠，能客觀判斷腦功效，已廣泛應(yīng)用于臨床。滿分為15分，8分以下為昏迷，3分為最低值，評(píng)分越低說(shuō)明病情越差，預(yù)后越差。危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第24頁(yè)神經(jīng)功效監(jiān)測(cè)睜眼反應(yīng)評(píng)分言語(yǔ)反應(yīng)評(píng)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分自動(dòng)睜眼4回答切題5遵囑動(dòng)作6呼喚睜眼3回答不切題4刺痛能定位5刺痛睜眼2單音語(yǔ)言3對(duì)刺痛能躲避4不能睜眼1呻吟聲2痛刺激肢體屈曲3不能言語(yǔ)1痛刺激肢體伸直2不能運(yùn)動(dòng)1危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第25頁(yè)神經(jīng)功效監(jiān)測(cè)3、瞳孔正常成人瞳孔等大等圓，直徑2-5mm。檢驗(yàn)瞳孔時(shí)用聚光手電，觀察瞳孔大小、形狀、直接對(duì)光反射和間接對(duì)光反射。一側(cè)瞳孔散大：動(dòng)眼神經(jīng)損傷、小腦幕切跡疝雙側(cè)瞳孔縮?。耗X橋損傷、腦室或蛛網(wǎng)膜下腔出血、阿片類(lèi)藥品雙側(cè)瞳孔散大：中腦嚴(yán)重?fù)p傷危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第26頁(yè)輸液監(jiān)測(cè)深靜脈置管護(hù)理1、用無(wú)菌透明專(zhuān)用貼膜或無(wú)菌紗布敷料覆蓋穿刺點(diǎn)。2、定時(shí)更換穿刺點(diǎn)覆蓋敷料，更換間隔時(shí)間：無(wú)菌紗布為24小時(shí)，專(zhuān)用貼膜可至48小時(shí)，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、污染時(shí)應(yīng)馬上更換。3、接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時(shí)，必須進(jìn)行嚴(yán)格手消毒。危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第27頁(yè)輸液監(jiān)測(cè)4、保持三通和肝素帽接頭清潔，如有血跡應(yīng)馬上更換5、輸血、輸入血制品、脂肪乳后應(yīng)更換輸液管。6、由經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)理人員負(fù)責(zé)導(dǎo)管日常護(hù)理。7、每日評(píng)價(jià)留置導(dǎo)管必要性，盡早拔除導(dǎo)管。危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第28頁(yè)輸液監(jiān)測(cè)8、每次輸液前用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，沖洗前先抽回血，如回血不暢或?qū)Ч茏枞?，?yīng)主動(dòng)尋找原因。如懷疑導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，可抽少許肝素鹽水輕輕沖洗導(dǎo)管，然后盡可能往外抽血栓，不可盲目強(qiáng)行推注，以免造成血栓栓塞性并發(fā)癥。輸液完成后，用肝素鈉稀釋液5-10ml封管。危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第29頁(yè)呼吸機(jī)使用與維護(hù)危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第30頁(yè)

呼吸機(jī)在搶救、ICU、麻醉和呼吸治療領(lǐng)域內(nèi)應(yīng)用越來(lái)越廣泛，是支持呼吸和循環(huán)功效、治療呼吸衰竭主要伎倆。伴隨科學(xué)技術(shù)發(fā)展，微電腦技術(shù)在呼吸機(jī)領(lǐng)域中應(yīng)用，使呼吸機(jī)種類(lèi)越來(lái)越多，但呼吸機(jī)產(chǎn)品種類(lèi)和型號(hào)怎樣改進(jìn)，基本結(jié)構(gòu)及工作原理大致相同。危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第31頁(yè)呼吸機(jī)組成：氣源供氣和驅(qū)動(dòng)裝置各類(lèi)通氣方法調(diào)整、監(jiān)測(cè)和報(bào)警系統(tǒng)呼吸回路霧化與濕化裝置危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第32頁(yè)呼吸機(jī)基本原理呼吸機(jī)將氣體壓入肺內(nèi)以代替生理狀態(tài)下自然吸氣過(guò)程，而呼氣過(guò)程仍是靠肺和胸廓彈性回縮來(lái)完成，稱(chēng)為正壓通氣。危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第33頁(yè)呼吸機(jī)適應(yīng)證外科疾病及手術(shù)后呼吸支持氣體交換障礙呼吸機(jī)械活動(dòng)障礙麻醉和術(shù)中呼吸支持因鎮(zhèn)靜藥品應(yīng)用過(guò)量造成呼吸衰竭危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第34頁(yè)呼吸機(jī)禁忌癥嚴(yán)重肺大泡和未經(jīng)引流氣胸大咯血危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第35頁(yè)護(hù)理注意事項(xiàng)一、完善操作前準(zhǔn)備1、病人準(zhǔn)備對(duì)于意識(shí)清醒病人應(yīng)進(jìn)行心理?yè)嵛?，說(shuō)明使用呼吸機(jī)目標(biāo)，指導(dǎo)配合方法，使之消除擔(dān)心恐懼心理，降低人機(jī)反抗，預(yù)防病人意外拔管及自行觸摸或轉(zhuǎn)動(dòng)調(diào)整旋鈕而造成意外。2、充分評(píng)定病人情況，有沒(méi)有使用呼吸機(jī)禁忌癥。危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第36頁(yè)3、呼吸機(jī)準(zhǔn)備濕化器儲(chǔ)水灌中置入濾紙及無(wú)菌蒸餾水至上下限之間，連接呼吸機(jī)回路，接通氣源、電路，依據(jù)病情設(shè)置通氣模式與參數(shù)，接模擬肺。4、用物準(zhǔn)備是否完善電插板，無(wú)中心供氧設(shè)施者備瓶裝氧、扳手，依據(jù)需要備心肺復(fù)蘇藥品。危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第37頁(yè)二、呼吸模式和通氣方式有以下8種1、機(jī)械控制通氣（CMV）

容量控制通氣(VCV)壓力控制通氣(PCV)病人無(wú)自主呼吸時(shí)CMV是最基本最慣用支持通氣方式，潮氣量和呼吸頻率完全由呼吸機(jī)產(chǎn)生。慣用方式為間歇正壓通氣(IPPV).危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第38頁(yè)2、機(jī)械輔助通氣（AMV）①壓力支持通氣（PSV）是一個(gè)輔助通氣模式，適合用于自主呼吸較強(qiáng)病例。②間歇強(qiáng)制通氣（IMV）與同時(shí)間歇指令通氣（SIMV）是一個(gè)容量控制通氣與自主呼吸相結(jié)合特殊通氣模式。3、分鐘指令通氣（MMV）確保病人在每分鐘呼吸一定容量呼吸方式，在病人自主呼吸減弱或停頓時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)賠償或報(bào)警。4、連續(xù)氣道正壓（CPAP）使呼吸道保持正壓水平，有利于預(yù)防肺萎縮。病人準(zhǔn)備撤機(jī)時(shí)使用。危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第39頁(yè)5、呼氣末正壓（PEEP）在呼氣末維持呼吸道一定呼吸方式，用于減輕肺水腫，預(yù)防肺萎縮。

6、自主呼吸（SPONT）病人自主呼吸好，輔助病人增加新鮮氣流，降低呼吸肌做工，常由CPAP和PSV組成。7、深吸氣或嘆氣（sigh）每間隔一定呼吸次數(shù)，呼吸機(jī)送入一次相當(dāng)于2倍潮氣量氣量。8、反比通氣（IRV）吸氣時(shí)間大于通氣時(shí)間危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第40頁(yè)三、上機(jī)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸與循環(huán)各項(xiàng)指標(biāo)，觀察病人全身普通情況，尤其面色、肢溫、呼吸節(jié)律、胸廓運(yùn)動(dòng)情況，上機(jī)30分鐘后抽動(dòng)脈血?dú)?，依?jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整參數(shù)。1、吸入氧濃度：通常設(shè)置30%～50%。麻醉復(fù)蘇過(guò)程或吸痰前后可增加氧濃度。2、潮氣量（Vt）：6～10ml∕kg3、通氣頻率：12～20次∕分鐘4、吸呼比：1：1.5～1：2

危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第41頁(yè)四、重視報(bào)警信號(hào)，發(fā)覺(jué)報(bào)警信號(hào)及時(shí)處理。同時(shí)應(yīng)注意報(bào)警失靈，不要過(guò)分依賴(lài)報(bào)警裝置。主要報(bào)警原因：高壓報(bào)警、低壓報(bào)警氣管阻力過(guò)高，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢危重患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)第42頁(yè)五、加強(qiáng)上呼吸機(jī)病人護(hù)理

1、注意定時(shí)呼吸道霧化、濕化。維持吸入氣體28～32℃2、勤吸痰，保持呼吸道通暢。做好口腔護(hù)理。3、嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防呼吸道感染。定時(shí)放松氣囊，以免呼吸道局部長(zhǎng)久受壓、缺血、壞死。放松氣囊前吸凈病人上呼吸道痰液，預(yù)防誤吸。4、對(duì)昏迷、躁動(dòng)病人嚴(yán)格管理。定時(shí)翻身、拍背，預(yù)防壓瘡發(fā)生；適當(dāng)鎮(zhèn)靜預(yù)防人機(jī)反抗；約束好病人，預(yù)防病人意外拔管或?qū)Ч芤莆?。危重患者的護(hù)理和