icu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策

icu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策icu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第1頁(yè)

撤機(jī)

撤機(jī)（weaning）是一個(gè)遲緩、逐步地降低呼吸支持過(guò)程，20%-30%患者出現(xiàn)撤機(jī)困難，有患者甚至出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸機(jī)依賴，總來(lái)說(shuō)用來(lái)撤機(jī)時(shí)間約占整個(gè)機(jī)械通氣時(shí)間40%，而在一些特殊疾病狀態(tài)下（如COPD）撤機(jī)時(shí)間可占總通氣時(shí)間60%左右。icu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第2頁(yè)撤機(jī)快速撤機(jī)：幾個(gè)小時(shí)內(nèi)成功撤機(jī)遲緩撤機(jī)：需要幾天、幾周撤機(jī)技術(shù)

COPD，高齡或虛弱，ARDS困難撤機(jī)：呼吸機(jī)依賴或腦損傷或神經(jīng)肌肉病變

icu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第3頁(yè)困難撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)（WeaningFailureCriteria）MAPchange>20mmHgPulseratechang>20bpmPaCO2increae>10-20mmHgPaCO2decreae>10-20mmHgorSpO2<90%despiteincreasingFiO2to45%PH<7.30Frequency>30-40bpmicu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第4頁(yè)困難撤機(jī)表現(xiàn)icu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第5頁(yè)呼衰病理生理學(xué)icu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第6頁(yè)困難脫機(jī)常見(jiàn)原因icu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第7頁(yè)FAILURETOWEANOFFVENTILATOR:CAUSES-1Respiratory:

-Usewiderboreartificialairway– ETtube/tracheostomy -Treatbronchospasmadequately -Improvelungcompliancebyremovingexcessfluid (“wetlungs”)byusingdiureticsifvolumeoverloaded/ congestivecardiacfailureisthecause. -Cardiovascular: leftventriculardysfunction -pulmonaryoedema(backwardfailure) -inabilityofthecardiovascularsystemto providetheincreaseindeliveryofoxygen neededbytherespiratorymusclesduringweaning (forwardfailure) Appropriatetherapy(diuretics/vasodilators/inotropes) Weantheinotropesonlyaftersuccessfulweaningfrom mechanicalventilatorysupport. Haemoglobinmustalsobeoptimized >8g% >10g%withmyocardialischemia/cerebralischemiaicu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第8頁(yè)FAILURETOWEANOFFVENTILATOR:CAUSES-2Neurological:

-brainstemdysfunctionduetotrauma,hypoxiaor infection,criticalillnesspolyneuropathy -intermediatesyndromeduetoorganophosphorus insecticidesFluidBalance:

Positivecumulativefluidbalanceisassociatedwith failuretoweanandanegativefluidbalancewas predictiveofasuccessfulweaninginarecentstudy.Infection:

anysepsisand/orrespiratoryinfectionshouldhave resolvedicu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第9頁(yè)FAILURETOWEANOFFVENTILATOR:

CAUSES-3Drugs -stopsedativesanddrugslikelytoimpair neuromuscularfunction. -giveantidotes(flumazenil,nalorphine,neostigmine) asindicatedElectrolytes-maintainnormalserumpotassiumand phosphorousAlkalosis -respiratory–don’tchasethePaCO2

-metabolic–reducebaseexcess(?acetazolamide)PaO2

Endocrine-hypothyroidismicu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第10頁(yè)呼吸負(fù)荷與呼吸肌做功效力失衡呼吸肌做功效力下降呼吸肌負(fù)荷增加心血管功效狀態(tài)精神心理原因icu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第11頁(yè)呼吸負(fù)荷與呼吸肌做功效力

失衡大量試驗(yàn)和臨床研究認(rèn)為呼吸肌功效不全主要原因是呼吸負(fù)荷和呼吸肌做功效力失衡。主要包含：呼吸中樞興奮性沖動(dòng)降低、呼吸肌本身做功效力下降及呼吸負(fù)荷過(guò)高等原因。icu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第12頁(yè)呼吸肌做功效力下降呼吸中樞興奮性下降：主要見(jiàn)于顱腦損傷引發(fā)延髓呼吸中樞損害，高位脊髓損傷，膈神經(jīng)損傷，格林巴利綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)損害及COPD造成高CO2抑制呼吸中樞等。icu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第13頁(yè)呼吸肌做功效力下降呼吸肌收縮功效（收縮強(qiáng)度和持久力--決定患者能否脫機(jī)主要原因）。主要見(jiàn)于肌肉疾?。ㄖ匕Y肌無(wú)力、周期性麻痹等），休克造成呼吸肌血供下降，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，呼吸肌支持過(guò)分造成呼吸肌廢用性萎縮，各種原因引發(fā)呼吸負(fù)荷過(guò)高造成呼吸肌疲勞，酸堿和電解質(zhì)紊亂（酸中毒、低血鉀等）及藥品抑制。icu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第14頁(yè)呼吸肌負(fù)荷增加呼吸系統(tǒng)本身原因造成：氣道阻力、肺及胸廓順應(yīng)性及內(nèi)源性PEEP。氣管插管或氣管切開(kāi)及連接管阻力過(guò)高：氣管插管內(nèi)徑過(guò)細(xì)、插管內(nèi)分泌物粘附或堵塞、插管過(guò)長(zhǎng)及彎度過(guò)大均顯著增加阻力。呼吸機(jī)系統(tǒng)阻力過(guò)高：呼吸機(jī)阻力主要由管道阻力和按需活瓣靈敏度決定，正常情況下很低。當(dāng)管道積水、管道扭曲、過(guò)濾器堵塞時(shí)，阻力顯著增加。CPAP系統(tǒng)氣體流速不能滿足病人吸氣需要時(shí)，病人呼吸功增加。icu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第15頁(yè)心血管功效狀態(tài)心功效不全和休克時(shí)，心輸出量氧輸送呼吸肌血供和氧供量呼吸肌做功效力。---影響脫機(jī)。左心衰竭、肺水腫肺順應(yīng)性、氣道阻力（細(xì)支氣管水腫或痙攣）呼吸功顯著。---影響脫機(jī)。icu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第16頁(yè)精神心理原因精神心理原因?qū)Σ∪嗣摍C(jī)和自主呼吸影響當(dāng)前尚不清楚。臨床上發(fā)覺(jué)：一些長(zhǎng)久上呼吸機(jī)COPD患者脫機(jī)時(shí)，如關(guān)閉呼吸機(jī)，會(huì)出現(xiàn)精神擔(dān)心、呼吸窘迫，如呼吸機(jī)接模擬肺，呼吸機(jī)聲音能使個(gè)別病人癥狀緩解。icu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第17頁(yè)針對(duì)困難撤機(jī)處理對(duì)策icu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第18頁(yè)有效糾正引發(fā)呼吸衰竭直接原因保持呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力

改進(jìn)外周呼吸肌力和耐力

降低呼吸前、后負(fù)荷等icu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第19頁(yè)一、有效糾正引發(fā)呼吸衰竭直

接原因支氣管肺部感染、肺氣腫、氣道痙攣、氣胸等是撤離機(jī)械通氣首要條件。只有在這一條件具備后，才能夠考慮撤機(jī)問(wèn)題。icu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第20頁(yè)二、促進(jìn)呼吸泵功效1、保持患者呼吸中樞適宜神經(jīng)驅(qū)動(dòng)力

①良好睡眠；②盡可能防止使用鎮(zhèn)靜劑；

③糾正代謝性堿中毒，以免反射性地引發(fā)肺泡通氣量下降；

④糾正感染中毒、電解質(zhì)紊亂等原因所

致腦?。?/p>

⑤對(duì)近期腦血管意外者待其神經(jīng)功效有

所恢復(fù)后再行撤機(jī)。

icu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第21頁(yè)2、糾正引發(fā)呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲勞原因①長(zhǎng)久機(jī)械通氣常造成患者營(yíng)養(yǎng)不良，呼吸肌能量供給不足、肌力下降并造成呼吸肌萎縮，使呼吸肌難以適應(yīng)撤機(jī)時(shí)負(fù)荷增加。

②長(zhǎng)久機(jī)械通氣患者易合并呼吸肌廢用性萎縮。icu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第22頁(yè)③低鉀、低鎂、低磷、低鈣血癥會(huì)影響呼吸肌收縮功效，需主動(dòng)糾正。

④維持良好循環(huán)功效和氧輸送能力；維持適當(dāng)血容量和血紅蛋白含量。撤機(jī)前患者血壓、心率、心輸出量宜基礎(chǔ)在正常范圍內(nèi)并保持穩(wěn)定，無(wú)心律失常，外周灌注良好，血紅蛋白含量不宜低于8~10g/dl。icu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第23頁(yè)⑤低氧、高碳酸血癥、酸中毒使呼吸肌力下降，需依據(jù)患者基礎(chǔ)疾病情況將其維持在一個(gè)能夠耐受范圍內(nèi)。

⑥對(duì)合并有神經(jīng)肌肉病變病例，需待其病情顯著恢復(fù)后再考慮撤機(jī)。icu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第24頁(yè)⑦肺氣腫等肺過(guò)分充氣將壓迫膈肌下移，使膈肌變平坦，不利于膈肌做功。經(jīng)過(guò)擴(kuò)張支氣管、降低PEEPi辦法將使這種情況好轉(zhuǎn)。

⑧重癥患者有時(shí)合并原因不明多神經(jīng)病變，易造成顯著撤機(jī)困難。icu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第25頁(yè)三、減小呼吸負(fù)荷和呼吸功耗

1、減小呼吸阻力

①減小患者氣道阻力：主動(dòng)去除氣道分泌物、解除氣道痙攣

②減小人工氣道及呼吸機(jī)氣路阻力：盡可能采取大口徑導(dǎo)管；盡可能防止呼吸機(jī)管道過(guò)細(xì)或過(guò)長(zhǎng)；呼吸機(jī)參數(shù)中吸氣流速設(shè)置過(guò)低將增加吸氣做功icu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第26頁(yè)

③降低內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）

主要方法：加用一個(gè)小于PEEPi水平PEEP（75%），以降低吸氣做功和延緩呼吸肌疲勞；另一個(gè)方法為降低呼吸頻率，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)而起到降低PEEPi作用。

④治療肺炎和肺氣腫，引流大量胸腔積液，治療氣胸降低PEEPi，治療腹脹或其它原因引發(fā)腹壓升高，采取半臥位或坐位，以改進(jìn)肺和胸廓順應(yīng)性。icu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第27頁(yè)2、降低呼吸前負(fù)荷①發(fā)燒、感染中毒、代酸顯著增加氧耗和CO2產(chǎn)生，使通氣量增加，呼吸負(fù)荷加大，撤機(jī)前努力糾正。

②防止熱量攝入過(guò)多，降低碳水化合物百分比，適當(dāng)增加脂肪產(chǎn)熱百分比（使呼吸商≤0.8），以降低CO2產(chǎn)生量，降低呼吸負(fù)荷。

③分析、糾正引發(fā)死腔通氣增加原因，降低分鐘通氣量。icu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第28頁(yè)

四、幫助患者做好撤機(jī)心理準(zhǔn)

備，取得患者配合

①幫助患者克服對(duì)機(jī)械通氣依賴心理。

②使患者了解其病情好轉(zhuǎn)程度和撤機(jī)必要性。

③講解所擬采取撤機(jī)步驟和撤機(jī)中患者可能有感覺(jué)，使患者對(duì)撤機(jī)過(guò)程在思想上有所準(zhǔn)備，建立恢復(fù)自主呼吸信心，取得患者配合。

icu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第29頁(yè)撤離機(jī)械通氣時(shí)機(jī)掌握

呼吸泵功效判斷

氣體交換能力判斷icu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第30頁(yè)呼吸泵功效判斷

下述指標(biāo)提醒呼吸泵功效可基礎(chǔ)滿足

自主呼吸需要，能夠考慮撤機(jī)：

①最大吸氣負(fù)壓>20-30cmH2O。

②肺活量（VC）>10-15ml/kg，

FVC1.0>10ml/kg。

③潮氣量（Vt）>3-5ml/kg。icu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第31頁(yè)④靜息分鐘通氣量（MV）<10L/min，最大分鐘通氣量（MVV）>2×MV。MV<10L/min提醒呼吸負(fù)荷和死腔通氣未顯著增加；MVV較MV可大幅度增加提醒還有較充分呼吸功效貯備。

⑤呼吸頻率（RR）<25-35次/min。icu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第32頁(yè)⑥呼吸形式：

淺快呼吸指數(shù)=RR/Vt。若RR/Vt<80，提醒易于撤機(jī)；若為80-105，需慎重撤機(jī)；>105則提醒難以撤機(jī)。⑦0.1秒末閉合氣壓（P0.1）<4-6cmH2O，過(guò)分增高提醒呼吸系統(tǒng)處于應(yīng)激狀態(tài)或呼吸肌功效障礙，需依靠呼吸中樞加大發(fā)放沖動(dòng)來(lái)促進(jìn)呼吸肌收縮。

⑧呼吸功<0.75J/L脫機(jī)多能成功。icu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第33頁(yè)氣體交換能力判斷（1）動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)應(yīng)在可接收范圍①

撤機(jī)前PaO2≥60mmHg（FiO2<40%）；PaO2/FiO2

（氧合指數(shù)）>200。

②

撤機(jī)前PaCO2達(dá)基礎(chǔ)正常范圍（30-50mmHg）或在COPD患者達(dá)緩解期水平。撤機(jī)中PaCO2上長(zhǎng)幅度<8mmHg。③

pH值在正常范圍，撤機(jī)中無(wú)顯著降低。icu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第34頁(yè)（2）QS/QT<15-25%。

（3）VD/VT<0.55-0.6。

（4）反應(yīng)組織氧合狀態(tài)指標(biāo)如PVO2（SVO2）、血乳酸水平、DO2、和VO2、pHi等對(duì)判斷是否具備有效組織氣體交換能力和預(yù)測(cè)撤機(jī)轉(zhuǎn)歸有一定價(jià)值。icu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第35頁(yè)撤機(jī)技術(shù)方法icu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第36頁(yè)

1、T型管間斷脫機(jī)是一個(gè)使患者交替依靠機(jī)械通氣支持呼吸和完全自主呼吸撤機(jī)伎倆。在撤機(jī)過(guò)程中逐步增加患者自主呼吸時(shí)間，直至患者能夠適應(yīng)長(zhǎng)久自主呼吸狀態(tài)并保持很好通氣和氧合功效。icu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第37頁(yè)２、連續(xù)氣道正壓（CPAP）間斷脫機(jī)

CPAP屬于一個(gè)自主通氣方式，它使氣道內(nèi)壓一直保持在正壓范圍內(nèi)，從而能夠促進(jìn)氧彌散，預(yù)防肺泡萎陷。當(dāng)CAPA水平減至3-5cmH2O以下，患者能夠較長(zhǎng)時(shí)間（2-4小時(shí)以上）維持良好自主呼吸時(shí)，即提醒撤機(jī)已基礎(chǔ)成功。

icu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第38頁(yè)３、同時(shí)間歇強(qiáng)制通氣（SIMV）方式撤機(jī)

SIMV是當(dāng)前撤機(jī)中最常采取技術(shù)伎倆。SIMV方式下患者能夠不受限制地自主呼吸，間斷接收預(yù)定潮氣量呼吸機(jī)正壓送氣來(lái)強(qiáng)化通氣，使患者呼吸中兼有自主呼吸和機(jī)械通氣成份。icu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策第39頁(yè)４、壓力支持通