創(chuàng)傷性休克患者的護(hù)理

關(guān)于創(chuàng)傷性休克患者的護(hù)理休克急救的重要性

隨著社會(huì)中交通事故等不斷增加，創(chuàng)傷已成為當(dāng)今社會(huì)的一大公害，嚴(yán)重危害人類的生命安全和健康。因此，創(chuàng)傷性休克的急救護(hù)理十分重要，急救措施正確及時(shí)與否，對(duì)于降低死亡率和傷殘率起到關(guān)鍵性的作用。第2頁,共33頁，2024年2月25日，星期天定義

創(chuàng)傷性休克是由于機(jī)體遭受劇烈的暴力打擊，導(dǎo)致重要臟器損傷，大出血等使有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛·恐懼等多種因素綜合形成的機(jī)體代償失調(diào)的綜合征第3頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

因此在搶救過程中必須分秒必爭(zhēng)，立刻制定搶救計(jì)劃，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，全力以赴進(jìn)行搶救。第4頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

休克的分類低血容量性（失血性休克和創(chuàng)傷性休克）感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克

第5頁,共33頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷性休克的常見病因

1交通事故傷65%2機(jī)器損傷12%3墜落傷12%4其它傷11%第6頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

休克的特征

微循環(huán)障礙，導(dǎo)致休克的根本因素為有效循環(huán)血量銳減，最終使組織缺血，缺氧，細(xì)胞代謝異常，造成細(xì)胞死亡。第7頁,共33頁，2024年2月25日，星期天休克的臨床表現(xiàn)

面色蒼白，四肢濕冷，肢端發(fā)紺，呼吸急促，脈搏細(xì)速，尿量減少，血壓下降，神志煩躁不安或表情淡漠，甚至昏迷。第8頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

微循環(huán)障礙一期：

微循環(huán)缺血期，又稱休克代償期：該期也就是休克早期，表現(xiàn)為：過度興奮·煩躁不安·意識(shí)清楚·面色及皮膚蒼白濕冷·口唇和甲床輕度紫紺·脈搏快而有力·血壓正?；蚱摺な鎻垑荷陨摺っ}壓減小，此期若能及時(shí)補(bǔ)充液體，積極糾正血容量不足，休克可能好轉(zhuǎn)，因此該期又稱可逆性休克。

第9頁,共33頁，2024年2月25日，星期天二期：微循環(huán)淤血期，又稱休克失代償期該期也就是休克中期，除早期表現(xiàn)外，患者神志尚清楚，表情淡漠，全身無力，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊，脈搏細(xì)速，收縮壓降至80mmHg以下，脈壓＜20mmHg淺靜脈萎陷，口渴，尿量減少至20ml/h以下，此期由于大量血液瘀滯于毛細(xì)血管，同時(shí)毛細(xì)血管通透性增加，血漿滲出，血液粘稠度增高，回心血量減少，因而血壓降低。第10頁,共33頁，2024年2月25日，星期天三期：微循環(huán)衰竭期，又稱休克難治期：該期為休克晚期，也就是器官功能衰竭期，長(zhǎng)期組織灌注不足導(dǎo)致細(xì)胞功能損害，微循環(huán)及重要器官功能衰竭。除中期表現(xiàn)繼續(xù)加重外，患者呼吸急促，極度紫紺，意識(shí)障礙甚至昏迷，收縮壓＜60mmHg,甚至測(cè)不出，無尿。此外，患者皮膚黏膜出現(xiàn)大片瘀斑，上消化道出血，腎臟出血（表現(xiàn)為血尿),肺出血，發(fā)生多系統(tǒng)器官衰竭后，患者出現(xiàn)急性心功能不全，急性呼吸衰竭，急性腎功能衰竭，急性肝功能衰竭，腦功能障礙等。第11頁,共33頁，2024年2月25日，星期天診斷

有明顯外傷史和出血征象的傷員出現(xiàn)休克，診斷為創(chuàng)傷性休克并不困難：1·休克誘發(fā)病因：如急性創(chuàng)傷，大量失血等；2·神志狀態(tài)：如煩躁不安，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍；

3·脈搏細(xì)速

4·四肢濕冷：皮膚黏膜蒼白或發(fā)紺；

5·血壓下降：收縮壓≤80mmHg，脈壓＜20mmHg，原有高血壓，收縮壓較原水平下降30mmHg以上；

6·尿量：＜30ml/h或無尿。第12頁,共33頁，2024年2月25日，星期天檢查

護(hù)士如果在檢查傷情時(shí)，發(fā)現(xiàn)休克的早期癥狀，即可將患者直接送人搶救室，避免因搬動(dòng)刺激而加重休克，甚至延誤搶救時(shí)機(jī)，因此，要求護(hù)士必須掌握休克的臨床表現(xiàn)，提高檢查傷情分診水平，如有患者面色蒼白，皮膚濕冷，血壓下降，心率快，脈搏細(xì)弱，煩躁不安，意識(shí)淡漠等征象應(yīng)立即做好搶救休克的一切準(zhǔn)備。第13頁,共33頁，2024年2月25日，星期天急救措施

創(chuàng)傷性休克的病因主要是創(chuàng)傷和出血，其急救原則是：積極·迅速的搶救，穩(wěn)定和消除創(chuàng)傷，有效的止血，快速補(bǔ)液擴(kuò)容，正確使用血管活性藥物糾正微循環(huán)障礙，改善心功能，防止并發(fā)癥等。休克早期或程度輕微，組織細(xì)胞損傷或死亡數(shù)量尚少，隨著休克持續(xù)，細(xì)胞缺氧損傷程度加重，范圍擴(kuò)大，最終將不可避免地造成臟器功能的不可逆損害。第14頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

急救措施一一現(xiàn)場(chǎng)急救

1搶救生命：緊急清除患者呼吸道分泌物，保持患者氣道通暢，早期以鼻導(dǎo)管或面罩給氧，增加動(dòng)脈血氧含量，減輕組織缺氧狀態(tài)。呼吸困難嚴(yán)重者，可以做氣管插管或氣管切開術(shù)，爭(zhēng)取短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)機(jī)體有效呼吸和循環(huán)。第15頁,共33頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)場(chǎng)急救

2建立靜脈通道，迅速補(bǔ)充血容量：搶救休克的首要措施是有效的補(bǔ)充循環(huán)血量，如大量的輸液·輸血，輸液的部位要選擇位置表淺較粗的靜脈，為保證液體輸入量，一般需要同時(shí)開放兩條靜脈通路，如鎖骨下靜脈，可供輸血及測(cè)中心靜脈壓使用。第16頁,共33頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)場(chǎng)急救

3創(chuàng)傷處理：大多數(shù)創(chuàng)口用繃帶壓迫包扎后即可止血。有創(chuàng)傷引起的大出血患者，應(yīng)立即采取措施控制大出血，如加壓包扎·扎止血帶·上止血鉗等，必要時(shí)可以使用止血褲。用止血帶阻斷大血管出血的患者，必須記錄開始使用止血帶的時(shí)間，防止由于使用止血帶止血時(shí)間過長(zhǎng)而致肢端缺血壞死。同時(shí)，檢查患者有無血?dú)庑亍庑氐?，必要時(shí)做胸帶加壓包扎或胸腔閉式引流。對(duì)懷疑休克的患者如是由于內(nèi)出血引起的，應(yīng)在抗休克的同時(shí)做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備。第17頁,共33頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)場(chǎng)急救：

4傷肢固定：目的是避免在搬運(yùn)患者時(shí)造成骨折斷端周圍軟組織·血管·神經(jīng)或臟器損傷。固定傷肢后可減輕患者疼痛，有利于防止患者疼痛性休克，也便于轉(zhuǎn)送傷員。對(duì)四肢閉合性骨折，應(yīng)立即用小夾板或石膏做臨時(shí)固定。第18頁,共33頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)場(chǎng)急救

5鎮(zhèn)痛：患者劇痛時(shí)可給嗎啡5~10mg或鹽酸哌替啶50~100mg肌內(nèi)或靜脈注射鎮(zhèn)痛。但嚴(yán)重顱腦外傷，急腹癥患者診斷未明確前應(yīng)禁用鎮(zhèn)痛措施，以免掩蓋病情。第19頁,共33頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)場(chǎng)急救

6安全轉(zhuǎn)運(yùn)：四肢骨折固定后，應(yīng)及時(shí)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院進(jìn)一步治療。脊柱骨折患者必須平臥于硬板上，固定其頭頸部，運(yùn)送時(shí)迅速·平穩(wěn)。運(yùn)送過程中注意觀察患者全身情況及創(chuàng)面出血情況，患者發(fā)生危機(jī)生命的情況要及時(shí)處理。第20頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

急救措施一一院內(nèi)急救

接收到病人后立即安置搶救室，給予平臥位，上身抬高10-20°，下肢抬高20-30°，若有下肢供血不足時(shí)，則不宜抬高下肢，以防肢體缺血壞死，盡量不要搬動(dòng)患者。吸氧，保持呼吸道通暢，必要時(shí)口腔內(nèi)可放置口咽通氣管。嚴(yán)重呼吸困難應(yīng)行氣管插管術(shù)與呼吸機(jī)輔助通氣。

第21頁,共33頁，2024年2月25日，星期天院內(nèi)急救

迅速建立2-3條靜脈通路，使用16G-18G留置針選擇大靜脈或頸外靜脈，以滿足快速輸液，輸血的要求，因?yàn)橐后w復(fù)蘇是搶救休克的必要手段之一，留置針應(yīng)盡量遠(yuǎn)離受傷部位的大靜脈。第22頁,共33頁，2024年2月25日，星期天院內(nèi)急救

在保證靜脈輸液后，只要存在手術(shù)指征應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備，根據(jù)醫(yī)囑立即采集血標(biāo)本送化驗(yàn)室交叉配血和根據(jù)需要做其他各項(xiàng)檢查，藥物皮試，備皮等。第23頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

急救措施一一補(bǔ)液療法

補(bǔ)液應(yīng)遵循先晶體后膠體，先快后慢的原則：1）常用補(bǔ)液溶液：乳酸鈉林格液·全血·血漿·代血漿·低分子右旋糖酐等。2）補(bǔ)液的量：補(bǔ)液不能缺多少補(bǔ)多少，通常補(bǔ)液量為失血量的2~4倍。晶體和膠體比例為2:1~3:1.補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，在補(bǔ)液的第1·5h輸入晶體液1500ml，膠體液500ml，有條件時(shí)應(yīng)檢測(cè)CVP，能有效預(yù)防急性肺水腫。第24頁,共33頁，2024年2月25日，星期天護(hù)士在快速輸液時(shí)的注意事項(xiàng)

有無咳嗽及血性泡沫樣痰，警惕肺水腫及心力衰竭的發(fā)生。在輸液過程中如有呼吸困難及嚴(yán)重低氧立即向醫(yī)生報(bào)告，可根據(jù)醫(yī)囑給呼吸興奮劑，抗休克時(shí)輸液藥物繁多，要注意藥物間的配伍禁忌，藥物濃度及滴速，準(zhǔn)確記錄液體的出入量，搶救休克時(shí)，避免差錯(cuò)，第25頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

護(hù)理重點(diǎn)：1·每15~30min測(cè)量生命體征一次，嚴(yán)密觀察患者神志·瞳孔·面色·末梢循環(huán)變化：表情淡漠·煩躁·意識(shí)模糊或昏迷說明休克較嚴(yán)重，患者由興奮轉(zhuǎn)為抑制，應(yīng)警惕病情惡化，若經(jīng)治療患者由煩躁轉(zhuǎn)為平靜或由淡漠轉(zhuǎn)為應(yīng)答自由，說明病情好轉(zhuǎn)。皮膚蒼白轉(zhuǎn)為紫紺提示休克進(jìn)一步發(fā)展，紫紺時(shí)皮下瘀點(diǎn)瘀斑，提示DIC發(fā)生，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，反之皮膚紫紺減輕轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)·干燥·溫暖，說明循環(huán)好轉(zhuǎn)。脈率過快·不規(guī)則或過于細(xì)弱摸不清，提示病情重。脈壓越小，表示血管痙攣嚴(yán)重；脈壓增大，表示血管痙攣緩解，循環(huán)功能改善，血壓好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)呼吸困難應(yīng)警惕休克肺發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)并判斷患者休克癥狀，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。第26頁,共33頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理重點(diǎn)

2·做好留置導(dǎo)尿的護(hù)理，嚴(yán)格記錄患者每小時(shí)尿量·顏色和性狀：尿量·尿比重是反應(yīng)腎灌流量敏感指標(biāo)，也是判斷休克極為重要的指標(biāo)，對(duì)于休克患者應(yīng)常規(guī)留置尿管觀察每小時(shí)尿量，如尿量穩(wěn)定在30ml/h以上，說明血容量已基本補(bǔ)充，休克緩解可適當(dāng)減慢輸液速度。第27頁,共33頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理重點(diǎn)

根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整輸液速度，藥物濃度嚴(yán)格控制滴速。體溫是嚴(yán)重創(chuàng)傷休克患者發(fā)生凝血的重要因素，應(yīng)予以重視，及時(shí)保暖。第28頁,共33頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理重點(diǎn)

做好搶救記錄。準(zhǔn)確·詳細(xì)地記錄病情變化·用藥情況和24h出入量，傷口敷料有無滲血·滲液，及時(shí)更換浸透的敷料，估計(jì)并記錄患者失液量，以供補(bǔ)液計(jì)劃做參考。第29頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

病情觀察

保持床單元清潔·平整·干燥。在患者病情許可的情況下，每2h翻身·拍背一次，按摩未發(fā)紅的受壓皮膚，防止皮膚發(fā)生壓瘡。對(duì)煩躁不安或神志不清的患者，應(yīng)加床旁護(hù)欄以防患者墜床。輸液肢體宜采用夾板固定。必要時(shí)，四肢使用約束帶固定于床旁。第30頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

心理護(hù)理休克時(shí)的搶救措施繁多，易造成患者及家屬的恐懼·，焦慮和緊張，護(hù)理人員應(yīng)保持冷靜，應(yīng)取得患者和家屬的信賴和主動(dòng)配合，及時(shí)做好安慰解釋工作，指導(dǎo)患者正確配合護(hù)理。第31頁,共33頁，2024年2月25日，星期天小結(jié)

休克是導(dǎo)致器官功能不全