住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理新規(guī)制度

住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度一、病歷質(zhì)量監(jiān)管制度1.各級(jí)醫(yī)師在接診每一位就診患者時(shí)，必需按相關(guān)要求要求，真實(shí)、客觀、立即、正確、完整地書寫病歷。2.住院醫(yī)生，進(jìn)修醫(yī)生，實(shí)習(xí)生必需經(jīng)科主任、帶教老師考評(píng)后方可書寫完整住院病歷，上級(jí)醫(yī)生必需對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查、修改并署名，合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫病歷必需署名上級(jí)醫(yī)生名字，其質(zhì)量上級(jí)醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。3.住院病歷質(zhì)控實(shí)施三級(jí)質(zhì)控二級(jí)考評(píng)制度。（1）一級(jí)質(zhì)控由科室診療小組完成；科主任在進(jìn)行每七天一次查房過程中，將病歷質(zhì)量作為查房內(nèi)容；每個(gè)月科內(nèi)通報(bào)質(zhì)控情況；每個(gè)月進(jìn)行最少一次出院病歷討論；科主任、病室主任、質(zhì)控員必需對(duì)本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，加強(qiáng)本科室病歷質(zhì)量管理。（2）二級(jí)質(zhì)控由病案室完成，病案室負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷檢驗(yàn)，督促歸檔病歷上交、統(tǒng)計(jì)、歸檔。（3）三級(jí)質(zhì)控科病案質(zhì)量管理小組完成，病案質(zhì)量管理小組組長為責(zé)任人。負(fù)責(zé)對(duì)全院各科室門急診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，關(guān)鍵檢驗(yàn)手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病歷，尤其是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量審查。4.每個(gè)月將質(zhì)控結(jié)果在醫(yī)療例會(huì)和病歷質(zhì)量管理聯(lián)絡(luò)員會(huì)議通報(bào)，并把病歷書寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。5.病歷歸檔管理6.病歷結(jié)果管理二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)要求病歷書寫基礎(chǔ)要求1）病歷書寫應(yīng)該客觀、真實(shí)、正確、立即、完整、規(guī)范。2）病歷書寫應(yīng)該使用漢字，通用外文縮寫和無正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。3）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清楚，表述正確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4）病歷應(yīng)該根據(jù)要求內(nèi)容書寫，并由對(duì)應(yīng)醫(yī)務(wù)人員署名；實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫病歷，應(yīng)該經(jīng)過本院注冊(cè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并署名；進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本院依據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。5）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取二十四小時(shí)制統(tǒng)計(jì)。三、病歷質(zhì)量控制管理步驟1、嚴(yán)格實(shí)施三級(jí)質(zhì)量控制：（1）一級(jí)質(zhì)控：為科級(jí)質(zhì)控，本級(jí)質(zhì)控意在提升病歷書寫者及所在科室自控意識(shí)，加大自控力度。要求做到：住院病歷須按要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控。各級(jí)醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對(duì)下級(jí)醫(yī)師所書寫病歷和各類統(tǒng)計(jì)進(jìn)行常常性檢驗(yàn)，發(fā)覺不足后要立即修改。修改時(shí)，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原統(tǒng)計(jì)清楚、可辯。各級(jí)醫(yī)師簽字必需推行職責(zé)，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組組員必需對(duì)本科當(dāng)月出院全部病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率必需達(dá)成90%以上，無丙級(jí)病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量10%，要求分析存在問題，提出整改意見并統(tǒng)計(jì)在科室病歷書寫質(zhì)量考評(píng)登記本中。（2）二級(jí)質(zhì)控：為院級(jí)質(zhì)控，關(guān)鍵由質(zhì)控科組織落實(shí)實(shí)施，包含：1）由質(zhì)控科每個(gè)月對(duì)各科室上月出院歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。隨機(jī)抽查各科室歸檔病歷，其中輸血病例、死亡病例、疑難危重討論病例為必查。每個(gè)月將考評(píng)、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。2）專題檢驗(yàn)：由質(zhì)控科組織相關(guān)人員每個(gè)月對(duì)各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控，關(guān)鍵為入院統(tǒng)計(jì)、首次病程錄、三級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)、危重病人病情統(tǒng)計(jì)、手術(shù)審批、手術(shù)統(tǒng)計(jì)、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字統(tǒng)計(jì)、會(huì)診統(tǒng)計(jì)、交接班統(tǒng)計(jì)、臨床診療方法及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢驗(yàn)結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析、各級(jí)醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)覺問題立即反饋，限期整改。3）定向監(jiān)控：由質(zhì)控科對(duì)各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對(duì)平均成績未達(dá)成甲級(jí)病歷要求者實(shí)施追蹤監(jiān)控。（3）三級(jí)質(zhì)控：由院長或業(yè)務(wù)副院長牽頭，質(zhì)控科組織醫(yī)療質(zhì)量及安全管理委員會(huì)組員。每三個(gè)月進(jìn)行全院各科室病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)，尤其是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量審查。2.多種類型病歷質(zhì)控法：（1）運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控運(yùn)行病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理關(guān)鍵部分，能夠立即了解臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量情況，發(fā)覺各個(gè)醫(yī)療步驟存在問題，立即進(jìn)行梳理，有效預(yù)防。應(yīng)將危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、首次實(shí)施新技術(shù)病人和可能存在醫(yī)療糾紛病人病歷作為關(guān)鍵對(duì)象實(shí)施監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容關(guān)鍵圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為關(guān)鍵，從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為入手，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療關(guān)鍵制度。關(guān)鍵檢驗(yàn)：準(zhǔn)入制度審核，病歷書寫時(shí)效性和規(guī)范性，醫(yī)囑規(guī)范性，輔助檢驗(yàn)合理性，知情同意制度、三級(jí)查房制度是否落實(shí)到位，和對(duì)急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人管理等方面。對(duì)檢驗(yàn)中發(fā)覺問題，逐一統(tǒng)計(jì)整理后，再通報(bào)科室相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行組織整改。當(dāng)月檢驗(yàn)完成后，由質(zhì)控小組對(duì)運(yùn)行病歷檢驗(yàn)中發(fā)覺問題進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見。各個(gè)科室應(yīng)立即將反饋整改意見上報(bào)質(zhì)控科，對(duì)存在缺點(diǎn)病歷均要求立即整改。質(zhì)控科將對(duì)問題嚴(yán)重病歷進(jìn)行全院通報(bào)，并將結(jié)果報(bào)各分管院長，按醫(yī)院相關(guān)要求進(jìn)行處理，將運(yùn)行病歷檢驗(yàn)情況納入對(duì)科室和科主任績效考評(píng)。（2）歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)控由質(zhì)控科質(zhì)控小組在質(zhì)控科主任率領(lǐng)下最少每個(gè)月檢驗(yàn)一次，對(duì)有單項(xiàng)否決缺點(diǎn)不合格病歷，需進(jìn)行必需重新復(fù)核，復(fù)核后再下結(jié)論，對(duì)檢驗(yàn)中發(fā)覺問題，逐一統(tǒng)計(jì)整理后，再通報(bào)科室相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行組織整改。當(dāng)月檢驗(yàn)完成后，由質(zhì)控小組負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審結(jié)果，對(duì)發(fā)覺問題進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見。各個(gè)科室應(yīng)立即將