重點病種的急診服務作業(yè)流程與服務時限

附件3急診服務步驟和服務時限撥打搶救電話經救護車接來患者（院前搶救）（或）/自行來院患者→急診科護士接診掛號→測T、P、R、BP觀察神志→立即通知值班醫(yī)生→醫(yī)生立即接診病人→查體、完善檢驗：（1）輕癥：輸液、診療、取藥、留觀、好轉者離院，留觀期間病情加重者，則住院、手術;(2)危重：立即進入搶救室搶救→心肺復蘇、吸氧、開放靜脈通路、心電監(jiān)護→醫(yī)師全程陪同→送住院、手術、重癥監(jiān)護。服務時限掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘，超聲檢驗自檢驗開始到出具結果時間≤30分鐘。血、尿、便常規(guī)檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢驗項目自檢驗開始到出具結果時間≤30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢驗開始到出具結果時間≤2小時，細菌學等檢驗項目自檢驗開始到出具結果時間≤4天。急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室、藥房、收款及掛號等配合步驟1、急診有患者需要會診時立即電話通知臨床科室，臨床科室接到會診電話后立即派會診醫(yī)生前往會診，時間﹤10分鐘。2、急診有急危重癥患者搶救需要臨床科室?guī)椭?，立即電話通知臨床科室，臨床科室接到電話后立即派醫(yī)生前往共同搶救。3、急診有急危重癥患者需要入院，提前聯絡臨床科室，準備病床和做好接收患者準備，由擔架隊和急診醫(yī)務人員將患者護送至病房，并和臨床醫(yī)生做好交接。4、急診有急危重癥患者需做相關檢驗，各醫(yī)技科室應做到隨到隨檢、先檢驗后交費，發(fā)覺危急值時立即通知急診首診醫(yī)生，做好統(tǒng)計，并快速給出檢驗匯報。5、急診有急危重癥患者搶救時，藥房應做到隨用隨取，先用藥后交費，并做好統(tǒng)計。6．收款及掛號處：需緊急搶救危重患者可先搶救后付費，保障患者取得連貫醫(yī)療服務，并做好統(tǒng)計。危重病人搶救步驟急診患者就診初步判定病情重癥監(jiān)護室初步搶救診療（開通靜脈通道、吸氧、按病種進行常規(guī)搶救方法等）向陪護人交代病情及簽署危重通知單統(tǒng)計（醫(yī)師統(tǒng)計搶救病歷）（護士統(tǒng)計搶救項目清單）深入搶救請相關二線班病情較重觀察病情、化驗單、影像或收入病房會診檢驗結果深入評定搶救成功（醫(yī)師開出全部搶救診療單，護士或陪護人去收費處初步結算）留觀室創(chuàng)傷急診服務步驟1、在接診創(chuàng)傷患者第1分鐘內，完成意識狀態(tài)判定1、在接診創(chuàng)傷患者第1分鐘內，完成意識狀態(tài)判定2、依據足背動脈、橈動脈、股動脈、頸內動脈搏動和張力初步判定血壓大致范圍1、護士完成護士完成A保持氣道通暢，有損傷開放氣道，有呼吸減弱或呼吸消失給和呼吸支持A保持氣道通暢，有損傷開放氣道，有呼吸減弱或呼吸消失給和呼吸支持B、靜脈通道建立經過病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按如下四個步驟完成救治步驟：（l～3min內完成）經過病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按如下四個步驟完成救治步驟：（l～3min內完成）D基礎情況（年紀、心臟疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病態(tài)肥胖、妊娠等）C評價有證據損傷機制和高能原因（汽車一同摔出或同一環(huán)境內有死亡者）B評價解剖創(chuàng)傷；尤其是頸椎A檢驗生命體征和意識水平D基礎情況（年紀、心臟疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病態(tài)肥胖、妊娠等）C評價有證據損傷機制和高能原因（汽車一同摔出或同一環(huán)境內有死亡者）B評價解剖創(chuàng)傷；尤其是頸椎A檢驗生命體征和意識水平系統(tǒng)查體三步驟進行快速傷情判定根據（CRASHPLAN方法進行）。3～7min內完成。簡單骨折固定、包扎和止血系統(tǒng)查體三步驟進行快速傷情判定根據（CRASHPLAN方法進行）。3～7min內完成。簡單骨折固定、包扎和止血3、附：CRASHPLAN中每一個字母代表一個臟器或解剖部位，c為心臟(cardic)，R為呼吸(respiration)，A為腹部(abdomen)，S為脊柱(spine)，H為頭顱(head)，P為骨盆(pelvis)，L為四肢(1imb)，A為血管(artery)，N為神經(nerve)。生命體征不穩(wěn)定生命體征平穩(wěn)附：CRASHPLAN中每一個字母代表一個臟器或解剖部位，c為心臟(cardic)，R為呼吸(respiration)，A為腹部(abdomen)，S為脊柱(spine)，H為頭顱(head)，P為骨盆(pelvis)，L為四肢(1imb)，A為血管(artery)，N為神經(nerve)。生命體征不穩(wěn)定生命體征平穩(wěn)相關檢查呼吸和循環(huán)支持相關檢查呼吸和循環(huán)支持術前準備，血常規(guī)和血型，凝血功效請相關科室會診,通知手術室術前準備，血常規(guī)和血型，凝血功效請相關科室會診,通知手術室送手術室：大創(chuàng)傷送住院部手術室，小創(chuàng)傷留急診手術室送手術室：大創(chuàng)傷送住院部手術室，小創(chuàng)傷留急診手術室急性顱腦損傷急診處理步驟尤其注意：保持呼吸道通暢：氣管插管，輔助呼吸指標：PaCO230—35mmHg，PaO2>75mmHg，SaO2>95%。救治要求：1、維持血壓：補充血容量、抗休克、處理創(chuàng)面活動出血,保持收縮壓>90mmHg，平均動脈壓>80mmHg。2、觀察意識、瞳孔、神經系統(tǒng)功效改變。3、檢驗頭面部創(chuàng)面、著力點、出血部位等顱外其它部位復合傷情況。4、頭顱CT掃描和相關檢驗，如胸腹部B超，X線攝片、血常規(guī)、生化、血型等。符合嚴重創(chuàng)傷診療標準急性嚴重創(chuàng)傷搶救步驟圖符合嚴重創(chuàng)傷診療標準現場評定現場評定院前搶救立即排除威脅生命原因院前搶救立即排除威脅生命原因通常處理●通常處理●平臥位，休克者抬高雙下肢20度●保持呼吸道通暢，必需時建立人工氣道，給氧●嚴密監(jiān)護生命體征●建立靜脈通道并合適輸入晶體液●止血、止痛、鎮(zhèn)靜●休克者注意保溫顱腦傷●CSF漏時勿填塞沖洗滴藥●高顱壓者20%甘露醇125ml快速靜滴或速尿20mg靜注顱腦傷●CSF漏時勿填塞沖洗滴藥●高顱壓者20%甘露醇125ml快速靜滴或速尿20mg靜注●腦疝者就近處理或快速送院胸部傷●閉式引流處理張力性氣胸、液氣胸●固定浮動胸壁●肺挫傷必需時行機械通氣●心包填塞者行緊急穿刺減壓腹部傷●反復審定腹部情況，確診腹腔出血，可反復穿刺●腹腔穿刺陽性率>90%●對腹腔出血者盡早開腹探查泌尿系損傷●留置尿管觀察尿顏色和量●全血尿提醒尿路損傷嚴重，預防尿管堵塞●臥床休息，堿化尿液脊柱骨盆四肢傷●上頸托、頭部固定器并臥硬質擔架●固定骨折●嚴重骨盆骨折者應常規(guī)肛門指診以排除膀胱、直腸損傷并嚴密觀察轉運途中監(jiān)護救治、院內處理轉運途中監(jiān)護救治、院內處理脊柱骨盆四肢傷●X線、CT檢●脊髓受壓者急診手術減壓脊柱骨盆四肢傷●X線、CT檢●脊髓受壓者急診手術減壓●骨盆骨折大出血即血管內止血●直腸膀胱損傷盡早手術●骨折整復手術泌屎系損傷●Β超、CT檢●腎挫傷者絕對臥床休息、止血、堿化尿液●腎，膀胱挫裂傷應行手術修復●維持水電解質酸堿平衡●保護腎功效●預防感染腹部傷●Β超、X線、CT檢驗●腹腔灌洗●確診腹腔臟器損傷者應開腹探查，胃腸減壓●維持水電解質酸堿平衡●預防感染●營養(yǎng)支持胸部傷●胸部X線或CT檢驗●內固定浮動胸壁●胸部開放傷、活動性出血、心包填塞應開胸探查●支持呼吸功效●預防感染●營養(yǎng)支持顱腦傷●頭顱CT檢驗●顱內血腫、腦挫傷嚴重水腫、手術清除血腫或減壓●非手術診療：脫水、利屎、降顱壓●維持水、電解質、酸堿平衡●預防感染●營養(yǎng)支持急性缺缺血性腦卒中急診診治步驟急診初篩卒中病人急診初篩卒中病人統(tǒng)計發(fā)病和就診時間、生命體征、體格檢驗（包含神經系統(tǒng)檢驗）、診療和處理標準統(tǒng)計發(fā)病和就診時間、生命體征、體格檢驗（包含神經系統(tǒng)檢驗）、診療和處理標準45分鐘內完成頭顱CT、血常規(guī)、急診45分鐘內完成頭顱CT、血常規(guī)、急診生化和凝血功效檢驗；進行NIHSS評定符合溶栓標準：●符合溶栓標準：●發(fā)病時間<3小時●18歲<年紀<80歲●無出血傾向者●篩選有病程統(tǒng)計溶栓排除標準：●發(fā)病時間>3小時●年紀>80歲或<18歲●癥狀快速改善●其它取得悉情同意取得悉情同意1、簽字2、就地診療，聯絡住院聯絡搶救室主班進行溶栓診療1、簽字2、就地診療，聯絡住院聯絡搶救室主班進行溶栓診療患者和家眷不一樣意者房顫引發(fā)腦梗死抗凝診療房顫引發(fā)腦梗死抗凝診療（無禁忌者肝素、低分子肝素或華法林）基礎搶救方法體位：坐位或半坐位雙腿下垂床旁給氧及消泡：鼻導管或面罩加壓.從～6000ml/min，使氧氣經過20%~30%

酒精濕化瓶，以消泡鎮(zhèn)靜：杜冷丁50～100mg皮下注射或肌注或嗎啡5～10mg注意適應證

糖皮質激素：氫化可松

100～200mg+10%GS100ml

或地塞米松10mgiv↓正性肌力減輕前后負荷快作用強心藥：西地蘭0.4mg靜注，靜注或選擇多巴胺或多巴酚丁胺，米力農，主動脈內球囊泵速利尿劑：速尿20mg

或利尿酸鈉25mg靜注?？?5～20min反復，(記二十四小時出入量)，注意補鉀。血管擴張劑：選擇作用快速血管擴張劑如硝酸甘油，硝普鈉等

血液濾過去除誘因、監(jiān)護控制高血壓控制感染手術診療機械性心臟損傷,糾正心律失常進入ICU監(jiān)測心電及血流動力學及血氣分析，血常規(guī)，腎功效。支持療法，防治水電解質及酸堿失衡。搶救程序一、患者取坐位，雙腿下垂，以降低靜脈回流。二、吸氧立即高流量鼻管給氧，對病情嚴重者應給以面罩用麻醉機加壓給氧，使肺泡內壓在吸氣時增加，首先能夠使氣體交換加強，其次能夠對抗組織液向肺泡內滲透。在吸氧同時使用抗泡沫劑使肺泡內泡沫消失，增加氣體交換面積，通?？捎?0%酒精置于氧氣濾瓶中，隨氧氣加入。如病人不能耐受可降低酒精濃度或間斷給。三、嗎啡5-10mg靜脈緩注不僅能夠使患者鎮(zhèn)靜，降低躁動所帶來額外心臟負擔，同時也含有小血管舒張功效而減輕心臟負荷。必需時每間隔15分鐘反復一次，共2-3次，老年患者可酌減劑量或改為肌肉注射。四、快速利尿呋塞米20-40mg靜注，于2分鐘推完，10分鐘內起效，可連續(xù)3-4小時，4小時后可反復一次，除利尿作用外，本藥還有靜脈擴張作用，有利于肺水腫緩解。五、血管擴張以硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈滴注。（1）硝普鈉：為動、靜脈血管擴張劑，靜注后2-5分鐘起效，通常劑量為12.5-25μg/min滴入，依據血壓調整用量，維持收縮壓在100mmHg左右；對原有高血壓者血氰化物，用藥時間不宜連續(xù)超出二十四小時。（2）硝酸甘油：擴張小靜脈，降低回心血量，是LVEDP及肺血管壓降低?；颊邔Ρ舅幠褪軅€體差異較大，可先以10μg/min開始，然后每10分鐘調整一次，每次增加5-10μg，以血壓達成上述水平為度。（3）酚妥拉明：為α受體阻斷劑，以擴張小動脈為主。靜脈用藥以0.1mg/min開始，每5-10分鐘調整一次，最大可增至1.5-2.0mg/min，檢測血壓同前。六、洋地黃類藥品可考慮用毛花甙丙靜脈給藥，最適適用于心房顫動伴有快速心室率并已知有心室擴大伴左心室收縮功效不全。首劑可給0.4-0.8mg，2小時后可酌情再給0.2-0.4mg。對急性心肌梗死，在急性期二十四小時內不宜用洋地黃類藥品，二尖瓣狹窄所致肺水腫洋地黃類藥品也無效。后兩種情況如伴有心房顫動快速心室率則可應用洋地黃類藥品減慢心室率，有利緩解肺水腫。七、氨茶堿可解除支氣管痙攣，并有一定正性肌力及擴血管利尿作用，可起輔助作用。八、其它應用四肢輪番三肢結扎法降低靜脈回心血量，在情況緊迫，其它診療方法還未奏效時，也能對緩解前病情一定作用。待急性癥狀緩解后，應著手對誘因及基礎病因進行診療。氧療；明確病史；視血氣分析結果初步判定呼吸衰竭嚴重程度及分型；查找呼吸衰竭病因；無上述情況或經處了解除危及生命情況后后當經上述綜合診療方法后，呼衰仍不緩解或病情深入加重，應盡早施行機械通氣建立通暢氣道1．清除氣道分泌物祛痰劑—氯化銨、碘化鉀、沐舒坦等；霧化吸入—a-糜蛋白酶5mg+生理鹽水10ml促進痰液排出；體位引流、吸痰等方法，必需時可行纖支鏡吸痰。2．解除支氣管痙攣：首選短效β2受體激動劑診療，聯用抗膽堿能藥品，嚴重患者，考慮靜脈使用茶堿，注意定時檢測茶堿濃度。增加通氣量呼吸興奮劑應用，II型呼衰病人出現肺型腦病時可使用呼吸興奮劑。常見呼吸興奮劑：可拉明、洛貝林控制感染1．經驗診療同時留取痰培養(yǎng)；2．依據藥敏調整用藥。糾正酸堿失調糾正電解質紊亂糖皮質激素防治消化道出血法莫替丁、洛賽克等防治休克針對病因采取對應方法有創(chuàng)通氣應用指征1危及生命低氧血癥（PaO2<50mmHg或PaO氧療；明確病史；視血氣分析結果初步判定呼吸衰竭嚴重程度及分型；查找呼吸衰竭病因；無上述情況或經處了解除危及生命情況后后當經上述綜合診療方法后，呼衰仍不緩解或病情深入加重，應盡早施行機械通氣建立通暢氣道1．清除氣道分泌物祛痰劑—氯化銨、碘化鉀、沐舒坦等；霧化吸入—a-糜蛋白酶5mg+生理鹽水10ml促進痰液排出；體位引流、吸痰等方法，必需時可行纖支鏡吸痰。2．解除支氣管痙攣：首選短效β2受體激動劑診療，聯用抗膽堿能藥品，嚴重患者，考慮靜脈使用茶堿，注意定時檢測茶堿濃度。增加通氣量呼吸興奮劑應用，II型呼衰病人出現肺型腦病時可使用呼吸興奮劑。常見呼吸興奮劑：可拉明、洛貝林控制感染1．經驗診療同時留取痰培養(yǎng)；2．依據藥敏調整用藥。糾正酸堿失調糾正電解質紊亂糖皮質激素防治消化道出血法莫替丁、洛賽克等防治休克針對病因采取對應方法有創(chuàng)通氣應用指征1危及生命低氧血癥（PaO2<50mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg）；2PaCO2進行性升高伴嚴重酸中毒（pH≤7.20）；3嚴重神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）；4嚴重呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率>40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸頻率<8次/分）；5血流動力學不穩(wěn)定；6氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護功效喪失；7NPPV診療失敗嚴重呼吸衰竭患者。無創(chuàng)機械通氣（NPPV）應用指征1神志基礎清楚、依從性好，有一定配合和了解能力，氣道分泌物勺或自主咳嗽咳痰能力較強，血流動力學穩(wěn)定或僅需要少許血管活性藥品維持（多巴胺〈5ug/kg/min）。2對于病情較輕（動脈血pH〈7.35，PCO2〉45mmHg）患者宜早期應用NPPV；3對于出現輕中度呼吸性酸中毒（7.25〈pH〈7.35）及顯著呼吸呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率>25次/分）AECOPD患者，推薦應用NPPV。4對于出現嚴重呼吸性酸中毒（pH<7.25）AECOPD患者，在嚴密觀察前提下可短時間（1-2h）試用NPPV。心肺復蘇呼吸異常呼之無反應，無脈搏立即通常評定、監(jiān)測生命體征（T、P、R、BP、SaO2）即查血標本：血氣分析、急診生化、血常規(guī)急診胸片、ECG開通靜脈通道氣道阻塞可疑呼衰：呼吸困難、發(fā)紺、肺部羅音、神志障礙清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰緊急氣管切開或插管、機械通氣呼吸衰竭搶救步驟診療標準診療標準保持呼吸道通暢；改善和糾正缺O(jiān)2和CO2潴留；糾正酸堿和電解質紊亂；防治多器官功效損害；診療基礎疾病及誘因。保持呼吸道通暢；改善和糾正缺O(jiān)2和CO2潴留；糾正酸堿和電解質紊亂；防治多器官功效損害；診療基礎疾病及誘因。I型呼吸衰竭II型呼吸衰竭I型呼吸衰竭II型呼吸衰竭??合理氧療：通?？晌胼^高濃度氧（35%～50%），使PaO2提升到60mmHg或SaO2在90%以上;但要注意預防氧中毒。?確定是否需使用無創(chuàng)呼吸機或依據病情判定有沒有氣管插管、有創(chuàng)通氣診療指征?合理氧療：嚴格控制FiO2，標準上應低濃度（＜35%）連續(xù)吸氧。?呼吸興奮劑診療?確定是否需使用無創(chuàng)呼吸機或依據病情判定有沒有氣管插管、有創(chuàng)通氣診療指征常見模式：A/C、SIMV、PSV、SIMV+PSV；參數調整：常見模式：A/C、SIMV、PSV、SIMV+PSV；參數調整：呼吸頻率（f）依不一樣模式而各異，吸氣時間（Ti）或吸呼時比（I:E），Ti0.8—1.2秒，I:E和f及Ti相關；潮氣量（Vt）：6—10ml/kg；吸氧濃度（FiO2）能達成目標氧合適宜濃度，注意避免氧中毒。常見NPPV模式：CPAP、PSV+PEEP（通常所稱雙水平正壓通氣Bippap即關鍵為此種通氣模式）。參數通常采取適應性調整方法，呼氣相壓力從2-4cmH2O、吸氣相壓力從4-8cmH2O開始逐步上調，待患者耐受后再逐步上調，直至達成滿意通氣水平。急性呼吸衰竭搶救程序急性呼吸衰竭搶救程序A：急性呼吸衰竭B：慢性呼吸衰竭急性加重↓↓建立通暢氣道A：快速氣管內插管清除氣道分泌物氣道濕化A&B：支氣管擴張劑B：激勵咳嗽、體位引流、吸痰、祛痰劑霧化吸入、糖皮質激素↓氧療A：短期內較高濃度FiO2=0.50B：連續(xù)低流量FiO2=0.30～0.40↓增加通氣量改善CO2潴留B：呼吸興奮劑↓（無效時）A&B：機械通氣：容量控制、同時指令、壓力支持通氣A：潮氣量不宜大B：潮氣量稍大頻率稍快頻率宜慢、I：E=1：2以上↓糾正酸堿失調和電解質紊亂↓控制感染A：有感染征象時B：強效、廣譜、聯合、靜脈使用↓A&B：營養(yǎng)支持、診療原發(fā)病、避免及診療合并癥B：抗心衰：利尿、強心、降肺動脈壓急性心肌梗死急診服務步驟急性心肌梗死急診服務步驟2懷疑缺血性胸痛1l清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰2懷疑缺血性胸痛1l清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰l氣管切開或插管緊急評定l有沒有氣道阻塞緊急評定l有沒有氣道阻塞l有沒有呼吸，呼吸頻率和程度l有沒有脈搏，循環(huán)是否充足l神志是否清楚氣道阻塞呼吸異常 呼吸異常呼之無反應，無脈搏心肺復蘇呼之無反應，無脈搏心肺復蘇3.無上述情況或經處了解除危及生命情況后穩(wěn)定后3.無上述情況或經處了解除危及生命情況后穩(wěn)定后44快速評定（<10分鐘）l快速完成12導聯心電圖l簡捷而有目標問詢病史和體格檢驗l審核完整溶栓清單（參見《搶救步驟》一書）、核查禁忌證l快速評定（<10分鐘）l快速完成12導聯心電圖l簡捷而有目標問詢病史和體格檢驗l審核完整溶栓清單（參見《搶救步驟》一書）、核查禁忌證l檢驗心肌標志物水平、電解質和凝血功效l必需時床邊X線檢驗l停止活動，絕對臥床休息，拒探視l大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上l阿司匹林160～325mg嚼服l硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無效5～20μg/min靜脈滴注l胸痛不能緩解則給嗎啡2～4mg靜脈注射，必需時反復l建立大靜脈通道、監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸否回顧首次12導聯心電圖10分鐘內510分鐘內57ST段和T波正?；蚋淖儫o意義8ST段壓低或T波倒置ST段抬高或新出現（或可能