PICCO監(jiān)測與護(hù)理-正式版

PICCO監(jiān)測與護(hù)理2021/3/29星期一1內(nèi)容提要1、什么是PICCO？2、PICCO的技術(shù)原理？3、PICCO監(jiān)測參數(shù)的解讀？4、PICCO監(jiān)測的護(hù)理？2021/3/29星期一2什么是PICCO？PICCO是英文pluseindicatorcontinuouscardiacoutput的縮寫，即脈波指示劑連續(xù)心排出量監(jiān)測，它是經(jīng)肺熱稀釋方法和動(dòng)脈脈搏輪廓分析法的綜合來對血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理的技術(shù)。2021/3/29星期一3傳統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)及容量監(jiān)測手段CVPPCWP用壓力推測容量壓力不是容量??！干擾因素：心室順應(yīng)性導(dǎo)管的位置(PAC)機(jī)械通氣腹腔內(nèi)高壓血管活性藥物氣胸.........

2021/3/29星期一4PICCO的優(yōu)勢直接獲取容量（前負(fù)荷）數(shù)值，而非通過壓力推測容量，很少受機(jī)械通氣等外部壓力變化的影響，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確！微創(chuàng)：只需置入中心靜脈導(dǎo)管、帶溫度感知器的特制動(dòng)脈導(dǎo)管，無需肺動(dòng)脈導(dǎo)管，置管容易，并發(fā)癥少持續(xù)監(jiān)測：對每一次心臟搏動(dòng)進(jìn)行分析和測量測量全心指標(biāo)，反映全心功能，不以右心代表整個(gè)心臟可用于兒童與嬰兒(2公斤以上)2021/3/29星期一5PICCO的連接2021/3/29星期一6PICCO的連接2021/3/29星期一7PICCO的技術(shù)原理PICCO=兩種技術(shù)+兩組參數(shù)

經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT

動(dòng)脈脈搏輪廓分析Pt

經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)

心輸出量 CO

全心舒張末期容積GEDV

胸腔內(nèi)血容量ITBV

血管外肺水 EVLW*

肺血管通透性指數(shù)PVPI*

心功能指數(shù)CFI

全心射血分?jǐn)?shù)GEF

動(dòng)脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)

連續(xù)心輸出量PCCO

動(dòng)脈壓AP

心率HR

每搏量SV

每搏量變異SVV

脈壓變異PPV

系統(tǒng)血管阻力SVR

左心室收縮力指數(shù)dPmx*血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理2021/3/29星期一8PICCO測得參數(shù)容量/前負(fù)荷參數(shù)：

胸腔內(nèi)血容積ITBV全心舒張末期容積GEDV每搏量變異SVV

脈壓變異PPV中心靜脈壓CVP流量/后負(fù)荷參數(shù)：心輸出量CO每搏量SV

系統(tǒng)血管阻力SVR動(dòng)脈壓AP心率HR心肌收縮力參數(shù)：全心射血分?jǐn)?shù)GEF心功能指數(shù)CFI

左心室收縮力指數(shù)dPmx心輸出力CPO肺相關(guān)參數(shù)：血管外肺水EVLW肺血管通透性指數(shù)PVPI氧飽和參數(shù)：中心靜脈氧飽和度ScvO2氧供DO2

氧耗VO22021/3/29星期一9PICCO監(jiān)測參數(shù)解讀2021/3/29星期一10容量/前負(fù)荷參數(shù)GEDV–全心舒張末期容積GEDI–全心舒張末期容積指數(shù),正常值680-800ml/m2GEDV是指心臟舒張末期四個(gè)腔室內(nèi)血液的總和，直接反映循環(huán)容量狀態(tài)，是心臟前負(fù)荷良好的指標(biāo)。它用于管理患者血管充盈狀態(tài)以及指導(dǎo)容量治療。用GEDV作為前負(fù)荷的指標(biāo)最顯著優(yōu)點(diǎn)是：它的監(jiān)測不受機(jī)械通氣、胸腔壓力和心室順應(yīng)性的影響，可以在任何情況下更準(zhǔn)確地反映前負(fù)荷。

前負(fù)荷是充足CO的必要前提2021/3/29星期一11容量/前負(fù)荷參數(shù)ITBV–胸腔內(nèi)血容積

ITBI–胸腔內(nèi)血容積指數(shù)，正常值850-1000ml/m2反應(yīng)心臟四個(gè)腔室以及肺血管內(nèi)的血液量總和ITBV

≈1.25*GEDVGEDV、ITBV小于低值為前負(fù)荷不足，大于高值為前負(fù)荷過重。2021/3/29星期一12容量/前負(fù)荷參數(shù)吸呼氣過程回心血液量改變造成前負(fù)荷的改變過去30秒內(nèi),最大SV減去最小SV,再除以平均SV所得的值當(dāng)SVV、PPV變異較大時(shí)，提示通過補(bǔ)液擴(kuò)容可以提高病人的心排量CO。每搏量變異SVV：正常值≤10%脈壓變異PPV：正常值≤

10%2021/3/29星期一13容量/前負(fù)荷參數(shù)注意，監(jiān)測SVV、PVV時(shí)：1、病人呼吸機(jī)模式必須是控制通氣2、病人是竇性心律，沒有房顫，頻發(fā)室早等心律失常3、動(dòng)脈壓力波形正常滿足以上三個(gè)條件，SVV、PPV才能指導(dǎo)前負(fù)荷的液體治療2021/3/29星期一14被動(dòng)抬腿試驗(yàn)但病人不是都用呼吸機(jī)，那SVV和PPV是不是就失去指導(dǎo)意義了其實(shí)還可以通過被動(dòng)抬腿試驗(yàn)，在呼吸平穩(wěn)的病人身上繼續(xù)發(fā)揮這兩個(gè)參數(shù)的作用如圖，先將病人放平躺，下肢被動(dòng)抬高，這樣有幾百毫升的血液回流到心臟，起到自體血擴(kuò)容的作用，觀察SVV的變化，如果SVV數(shù)值變小，血壓升高則說明病人需要擴(kuò)容治療，再將腿放平，給病人擴(kuò)容，邊補(bǔ)液邊監(jiān)測。如果如果SVV數(shù)值沒有變化，血壓不變或者下降則考慮前負(fù)荷容量已經(jīng)足夠，這時(shí)應(yīng)該給予正性肌力藥物或血管活性藥物。做這個(gè)可逆的自體容量負(fù)荷試驗(yàn)，相對臨床風(fēng)險(xiǎn)小，對于前負(fù)荷也是個(gè)較為實(shí)用的指標(biāo)。2021/3/29星期一15流量/后負(fù)荷參數(shù)PCCO–脈搏輪廓連續(xù)心排量PCCI–脈搏輪廓連續(xù)心排量指數(shù)正常值：3.0–5.0l/min/m2意義：是臨床上了解循環(huán)功能最重要的基本指標(biāo),可反映整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況，包括心臟機(jī)械做功和血流動(dòng)力學(xué)，了解前、后負(fù)荷、心率及心肌收縮力。降低提示回心血量減少、心臟流出道阻力增加、心肌收縮力減弱；升高見于回心血量增加、心臟流出道阻力減少、心肌收縮力增強(qiáng)。2021/3/29星期一16流量/后負(fù)荷參數(shù)SVR：全身血管阻力，SVR=（平均動(dòng)脈壓-中心靜脈壓）/COSVRI：全身血管阻力指數(shù)，SVR=（平均動(dòng)脈壓-中心靜脈壓）/CI，正常值：1700-2400dyn.S.cm-5.m2反映后負(fù)荷最重要的參數(shù)。通過對SVR的監(jiān)測，反應(yīng)血液在外周循環(huán)所受到的阻力。同時(shí)用于提示我們由于各種因素、治療或藥物引起的血管收縮或舒張狀態(tài)。在其他因素不變的條件下，心臟泵血需要克服的阻力，阻力越大心輸出量越小2021/3/29星期一17心肌收縮力參數(shù)dPmx，左心室收縮力指數(shù)，正常值：1000-2000mmHg/s是△p/△tmax的縮寫，動(dòng)脈壓力波形上升支的最大斜率和速率，也就是收縮期大動(dòng)脈壓上升速度的快慢收縮期大動(dòng)脈壓是左心室收縮力的近似值，和左心收縮時(shí)的最大收縮壓力有絕佳關(guān)聯(lián)如果該病人沒有使用血管活性藥物或正性肌力藥物的話，dpmx參數(shù)若低于正常值，提示其有左心功能不全，需要應(yīng)用整形肌力藥物進(jìn)行治療。2021/3/29星期一18心肌收縮力參數(shù)GEF：全心射血分?jǐn)?shù)，正常值：25-35%GEF=4xSV/GEDV反映全心收縮力的參數(shù)，用于評價(jià)心肌泵功能的最基本指標(biāo)。GEF主要依靠左右心室的收縮力來決定，同時(shí)也受到全心后負(fù)荷的影響，用于判斷左右心室的功能失常。當(dāng)?shù)陀谡Ｖ禃r(shí)說明病人發(fā)生心功能不全但要判斷左心衰還是右心衰則需要結(jié)合dpmx左心室收縮力指數(shù)如果GEF低dpmx正常的話則考慮右心衰如果GEF低dpmx也低則考慮是左心衰，但也不除外病人同時(shí)有右心衰。此時(shí)建議借助心臟超聲幫助臨床明確診斷。2021/3/29星期一19心肌收縮力參數(shù)CFI，心功能指數(shù)，正常值：4.5-6.5/min，CFI=CI/GEDI，是心輸出量與全心舒張末期容積的比率1、反映全心收縮力，是評估心功能的重要參數(shù)。CFI和GEF的區(qū)別是：分母都是GEDV，但分子分別是CI和4倍SV.CI是一分鐘的心臟排血量除以體表面積。所以GEF關(guān)注一次回心血量和排出血量的比值，而CFI則是關(guān)注一段時(shí)間的回心血量和排出血量的比值。2、CFI能夠特異性反映正性肌力藥物和血管活性藥物給予后的作用情況發(fā)生心衰的病人在給予正性肌力藥物治療前關(guān)注下CFI用藥一段時(shí)間后重新打冰鹽水得到最新的CFI數(shù)值，如果測量值有所攀升，說明強(qiáng)心藥物選擇式正確的。如果參數(shù)沒有變化或者反而降低，則考慮病人的前負(fù)荷容量問題并沒有解決。2021/3/29星期一20心肌收縮力參數(shù)心臟做功CPO=MAPxCO心臟做功指數(shù)CPI=MAPxCI，正常值：0.5-0.7W/m2它反應(yīng)的是血液經(jīng)由心臟排出做功，以及加上克服血管阻力的做功，所以單位是瓦更通俗的理解是如果病人血壓低心排也低其乘積CPI數(shù)值也一定會(huì)低心臟功率較差并人預(yù)后也會(huì)較差。所以CFI是預(yù)測心源性休克病人死亡率的最佳指數(shù)2021/3/29星期一21肺相關(guān)參數(shù)EVLW：血管外肺水EVLWI：血管外肺水指數(shù)，正常值：3-7ml/kg反應(yīng)肺血管外面的水，包括細(xì)胞內(nèi)液，間質(zhì)液以及肺泡內(nèi)液

通過經(jīng)肺熱稀釋法監(jiān)測血管外肺水（EVLW），監(jiān)測不受胸腔積液、氣胸等影響。當(dāng)高于正常值時(shí)，說明發(fā)生水腫，臨床應(yīng)該干預(yù)治療。如果肺水繼續(xù)增加會(huì)影響到氣體交換，導(dǎo)致血氧飽和度的降低。另外我們在計(jì)算肺水指數(shù)時(shí)，是除以病人理想體重的體表面積，因?yàn)椋∪说呐质荻囿w現(xiàn)在腹部臀部等，而肺水發(fā)生在肺臟。除以實(shí)際體重的體表面積會(huì)過高或者過低的評鑒肺水腫的程度。2021/3/29星期一22肺相關(guān)參數(shù)EVLW判斷肺水腫程度，相對于X線片，更靈敏，受胸腔積液、技術(shù)因素等的干擾更少。傳統(tǒng)判斷病人是否發(fā)生了肺水腫，除外臨床癥狀多是利用胸片來診斷。肺是空腔臟器，如果發(fā)生肺水腫，肺部顯影較正常時(shí)發(fā)白。但通常肺水增加兩倍以上時(shí)才會(huì)滯后的體現(xiàn)在胸片上。而EVLW這個(gè)指標(biāo)當(dāng)病人肺水增加15%時(shí)便可監(jiān)測得到，能夠更早預(yù)警臨床。而且胸部X光片常受到胸腔積液的影響以及拍攝X光片技術(shù)方面的限制，容易誤判。2021/3/29星期一23肺相關(guān)參數(shù)PVPI–肺血管通透性指數(shù),正常值：1-3,反應(yīng)肺水與肺血管中的血液比值判斷肺水腫的類型：如果病人發(fā)生肺水腫，而該數(shù)值不高的話，考慮是液體過負(fù)荷或者心衰引起的靜水壓型肺水腫；如果發(fā)生肺水腫，PVPI的數(shù)值高于正常值，說明是感染或者ARDS引起的通透性的肺水腫。AlveolusAlveoluswallAlveoluswallCapillaryCapillary靜水壓性肺水腫：心衰液體過負(fù)荷通透性肺水腫感染ARDS2021/3/29星期一24血流動(dòng)力／容量管理決策樹2021/3/29星期一25氧合參數(shù)ScvO2–中心靜脈氧飽和度(70-80%)，反映的是右心房之前血液中血紅蛋白的氧飽和濃度該參數(shù)可早期判斷組織是否缺氧：氧供不足或組織耗氧增加。DO2I–氧供(400-650ml/min/m2)，指每分提供給組織的氧的總量，低于正常值說明是由于氧供不夠?qū)е碌偷难躏柡投萔O2I–氧耗(125-175ml/min/m2)，指每分鐘被組織消耗的氧的總量，若高于正常值則說明是組織氧耗增加而導(dǎo)致低的血氧飽和度2021/3/29星期一26優(yōu)化組織氧合如果是氧攝取不足，我們可以通過調(diào)整呼吸機(jī)通氣模式和條件來改善如果是容量問題，我們可以通過前負(fù)荷肺水等指標(biāo)進(jìn)行容量管理如果是心肌收縮乏力致使有效循環(huán)血量減少，導(dǎo)致的氧輸送出現(xiàn)問題我們可以通過正性肌力藥物或血管活性藥物進(jìn)行治療如果循環(huán)穩(wěn)定但病人的血氧和飽和度低，多是由于血紅蛋白少而引起的，臨床上可以給予輸血治療。- +O2

消耗O2

供給O2

輸送O2

攝取PiCCO監(jiān)測CeVOX監(jiān)測- +容量?血管活性藥?正性肌力藥?濃縮紅細(xì)胞?選擇最佳的治療方案機(jī)械通氣？- + +- +2021/3/29星期一27PICCO適應(yīng)癥凡是需要進(jìn)行心血管功能和循環(huán)容量狀態(tài)監(jiān)測的病人，諸如外科、內(nèi)科、心臟、燒傷以及需要中心靜脈和動(dòng)脈插管監(jiān)測的病人，均可采用Picco。1.休克2.急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）3.急性心功能不全4.肺動(dòng)脈高壓5.心臟及腹部大手術(shù)6.嚴(yán)重創(chuàng)傷7.臟器移植手術(shù)2021/3/29星期一28PICCO禁忌癥絕對禁忌癥：1.瓣膜返流，室間隔缺損。2.主動(dòng)脈瘤3.體外循環(huán)期間4.嚴(yán)重心律紊亂5.嚴(yán)重氣胸。相對禁忌癥：肝素過敏穿刺局部疑有感染或已有感染嚴(yán)重出血性疾病或溶栓和應(yīng)用大劑量肝素抗凝接受IABP病人，不能使用本設(shè)備的脈搏輪廓分析方式進(jìn)行監(jiān)測2021/3/29星期一29PICCO的護(hù)理2021/3/29星期一30PICCO的護(hù)理保證監(jiān)測的準(zhǔn)確性：推薦病情穩(wěn)定后每8h用熱稀釋測定一次CO，對脈搏輪廓分析進(jìn)行校正（推冰鹽水）。當(dāng)病情有變化時(shí)，例如休克病人復(fù)蘇期要每小時(shí)測定一次ITBV、機(jī)械通氣病人通氣沒有變化而SVV增加超過10%、當(dāng)全身血管阻力變化超過20%等，均需重新校正。校正使用的液體一般為冰鹽水(2~8℃)10mL～15mL，亦有研究表明常溫下鹽水和冰鹽水這兩種指示劑結(jié)果相差不大；4s內(nèi)勻速注入；注射完成之后要關(guān)閉連接注射器的旋閥，等待測量結(jié)果出現(xiàn)之后方可觸摸或移動(dòng)患者導(dǎo)管。每次PICCO定標(biāo)至少3次以上；連續(xù)兩次注射時(shí)間應(yīng)間隔70秒左右，以便讓動(dòng)脈血溫恢復(fù)正常（監(jiān)測儀提醒）

校正首次測量前需暫停中心靜脈輸液30s以上；換能器正確調(diào)零、固定（腋中線第4肋）避免使用很長的連接管或多個(gè)三通。嚴(yán)密觀察各個(gè)連接處有無松動(dòng)、脫出及血液反流現(xiàn)象,保證三通、管路及換能器等連接牢固。2021/3/29星期一31PICCO的護(hù)理保持導(dǎo)管通暢：①保證PICCO導(dǎo)管的連接通暢，避免打折、扭曲，并予妥善固定；②導(dǎo)管內(nèi)無血液反流，保證持續(xù)壓力袋的壓力維持在300mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上，并予肝素鹽水(0.9%氯化鈉500mL+肝素液0.5mL),30min～60min沖洗1次，如導(dǎo)管內(nèi)有凝血而發(fā)生部分堵塞而導(dǎo)致波形異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)抽出血塊加以疏通；③沖洗管道時(shí)嚴(yán)防空氣進(jìn)入；④動(dòng)脈栓塞。2021/3/29星期一32PICCO的護(hù)理預(yù)防感染：①嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作；②病人動(dòng)脈導(dǎo)管置入處每日用碘伏消毒，每兩天更換敷貼，如有污染，滲血及時(shí)更換；③三通管及換能器接頭用無菌治療巾包好，8h更換1次；④觀察穿刺處有無紅腫、滲血；⑤遵醫(yī)囑予抗生素抗感染；⑥一般PICCO導(dǎo)管留置時(shí)間可達(dá)10d，若病人出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并留導(dǎo)管尖端做細(xì)菌培養(yǎng)。2021/3/29星期一33PICCO的護(hù)理并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：①密切