心房顫動(dòng)卒中高?；颊逷CI治療圍手術(shù)期抗栓治療決策

心房顫動(dòng)卒中高?；颊逷CI治療圍手術(shù)期抗栓治療決策哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院曲秀芬1心房顫動(dòng)卒中高危患者PCI治療圍手術(shù)期抗栓治療決策5/8/20242心房顫動(dòng)卒中高?；颊逷CI治療圍手術(shù)期抗栓治療決策5/8/20243心房顫動(dòng)卒中高危患者PCI治療圍手術(shù)期抗栓治療決策5/8/2024血栓危險(xiǎn)評(píng)估4心房顫動(dòng)卒中高危患者PCI治療圍手術(shù)期抗栓治療決策5/8/2024出血危險(xiǎn)評(píng)估5心房顫動(dòng)卒中高?；颊逷CI治療圍手術(shù)期抗栓治療決策5/8/2024雖然目前認(rèn)為對(duì)于血栓風(fēng)險(xiǎn)較低者（危險(xiǎn)評(píng)分0-1分）可選擇阿司匹林治療。但最近一項(xiàng)納入132,372例非瓣膜性房顫患者的大型隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，無論阿司匹林單獨(dú)應(yīng)用或與華法林聯(lián)合應(yīng)用，均不具有顯著的抗栓療效，但卻增加出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，關(guān)于阿司匹林在房顫患者血栓預(yù)防中的作用仍有待進(jìn)一步探討?？顾ㄋ幬镌诜款澓喜⒐谛牟』颊咧械淖饔冒⑺酒チ衷陬A(yù)防房顫患者血栓栓塞事件中的作用6心房顫動(dòng)卒中高危患者PCI治療圍手術(shù)期抗栓治療決策5/8/2024根據(jù)ACTIVE-W及ACTIVE-A試驗(yàn)結(jié)果，ESC建議，氯吡格雷和阿司匹林的聯(lián)合用藥，只能在患者不適合應(yīng)用口服抗凝藥的情況下作為替代治療方式，而不是對(duì)存在高度出血傾向的患者用以替代口服抗凝劑。阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用在預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件中的作用7心房顫動(dòng)卒中高?；颊逷CI治療圍手術(shù)期抗栓治療決策5/8/2024ACC/AHA/HRS基于上述試驗(yàn)提出三聯(lián)用藥方法，即在聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林抗血小板聚集的基礎(chǔ)上加用華法林。這種治療方式可能會(huì)增加出血并發(fā)癥的發(fā)生率。目前并沒有大型權(quán)威臨床數(shù)據(jù)來對(duì)這種三聯(lián)用藥方法的療效做出評(píng)估。8心房顫動(dòng)卒中高?；颊逷CI治療圍手術(shù)期抗栓治療決策5/8/2024TPT試驗(yàn)對(duì)華法林（INR1.3～1.8）、阿司匹林的不同用藥方式，在具有初發(fā)心梗危險(xiǎn)患者中的預(yù)防效果進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn):冠脈事件的年發(fā)生率在安慰劑組是1.4％，聯(lián)合應(yīng)用使相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）減少了34％；單獨(dú)應(yīng)用華法林或阿司匹林的效果相似（分別使RR下降22％和23％）。華法林在冠心病一級(jí)預(yù)防中的作用9心房顫動(dòng)卒中高危患者PCI治療圍手術(shù)期抗栓治療決策5/8/2024結(jié)果表明在一級(jí)預(yù)防時(shí)，低強(qiáng)度抗凝（INR1.3～1.8）對(duì)急性缺血事件的預(yù)防是有效的，而且聯(lián)合用藥治療更有效。但對(duì)高危患者的一級(jí)預(yù)防，并不推薦使用低抗凝強(qiáng)度的華法林治療，因?yàn)槿A法林需要INR監(jiān)測(cè)，并且有潛在出血的危險(xiǎn)。10心房顫動(dòng)卒中高?；颊逷CI治療圍手術(shù)期抗栓治療決策5/8/2024盡管在TPT試驗(yàn)中，低強(qiáng)度華法林聯(lián)合阿司匹林治療有效，但之后的CARS、SPAFⅢ、Post-CABG三項(xiàng)試驗(yàn)證明聯(lián)合治療無效，造成其效果不同的原因尚不明確。11心房顫動(dòng)卒中高?；颊逷CI治療圍手術(shù)期抗栓治療決策5/8/2024新近的試驗(yàn)結(jié)果表明：高強(qiáng)度（INR3.0～4.0）口服抗凝治療比阿司匹林更有效，但出血的危險(xiǎn)性增加；阿司匹林和中等強(qiáng)度（INR2.0～3.0）口服抗凝治療聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林更有效，但出血的發(fā)生率也增加；華法林在冠心病二級(jí)預(yù)防的作用12心房顫動(dòng)卒中高?；颊逷CI治療圍手術(shù)期抗栓治療決策5/8/2024由于缺乏直接證據(jù)，并不能斷定中等強(qiáng)度華法林在預(yù)防死亡及再梗死方面優(yōu)于阿司匹林；阿司匹林與低強(qiáng)度抗凝（INR<2.0）聯(lián)合治療與單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林效果相較，實(shí)驗(yàn)結(jié)果不統(tǒng)一，但聯(lián)合治療出血危險(xiǎn)更高。13心房顫動(dòng)卒中高?；颊逷CI治療圍手術(shù)期抗栓治療決策5/8/2024目前新型抗凝藥物主要包括直接凝血酶抑制劑、Ⅹa因子抑制劑、IX因子抑制劑、組織因子抑制劑以及新型維生素K拮抗劑，為房顫患者血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防提供了安全有效的新選擇，但仍需加強(qiáng)安全性監(jiān)測(cè)并積累臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。新型抗凝藥在冠心病合并房顫患者中的作用14心房顫動(dòng)卒中高危患者PCI治療圍手術(shù)期抗栓治療決策5/8/2024近年來新型口服抗凝藥和抗血小板藥物在房顫合并冠心病中的應(yīng)用得到越來越多的關(guān)注。大規(guī)模的ATLAS-ACS2-TIMI51試驗(yàn)顯示，在雙聯(lián)抗血小板治療基礎(chǔ)上加用利伐他班可減少ACS患者的心血管死亡、心肌梗死及卒中事件，但同時(shí)亦增加出血風(fēng)險(xiǎn)，患者總體獲益不明顯。 15心房顫動(dòng)卒中高?；颊逷CI治療圍手術(shù)期抗栓治療決策5/8/2024RE-DEEM試驗(yàn)及APPRAISE2試驗(yàn)分別顯示達(dá)比加群酯及阿哌沙班不能降低ACS患者心臟缺血事件風(fēng)險(xiǎn)，相反還增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)。從新型口服抗凝藥聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板藥物臨床試驗(yàn)與WOEST試驗(yàn)來看，與華法林聯(lián)合氯吡格雷比較，新型口服抗凝藥物聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板藥物會(huì)可能具有較降低的出血風(fēng)險(xiǎn)，在冠心病合并房顫抗栓治療表現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景，但尚需進(jìn)一步研究。16心房顫動(dòng)卒中高危患者PCI治療圍手術(shù)期抗栓治療決策5/8/2024二者在治療上均強(qiáng)調(diào)抗栓治療，但房顫血栓和冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成機(jī)制不同，冠心病的抗栓側(cè)重于抗血小板治療，房顫的抗栓側(cè)重于抗凝治療。平衡血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)是冠心病合并房顫患者抗栓治療的關(guān)鍵。應(yīng)用CHA2DS2-VASc及HAS-BIED評(píng)分評(píng)估卒中/出血的風(fēng)險(xiǎn)。CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2卒中風(fēng)險(xiǎn)高，而HAS-BIED≥3出血風(fēng)險(xiǎn)高，根據(jù)卒中/出血的風(fēng)險(xiǎn)的高低采取不同的抗栓治療策略。房顫合并冠心病

患者的抗栓治療17心房顫動(dòng)卒中高?；颊逷CI治療圍手術(shù)期抗栓治療決策5/8/2024對(duì)于血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較低的房顫患者，參照PCI圍手術(shù)期抗栓治療方案，可以停用華法林治療。但2010年ESC、歐洲心律協(xié)會(huì)（EHRA）和歐洲經(jīng)皮心血管介入?yún)f(xié)會(huì)（EAPCI）公布了合并房顫的ACS患者和（或）需接受PCI治療患者抗栓治療共識(shí)：圍術(shù)期無需暫停華法林。心房顫動(dòng)患者PCI治療圍手術(shù)期抗栓治療18心房顫動(dòng)卒中高?；颊逷CI治療圍手術(shù)期抗栓治療決策5/8/2024既往認(rèn)為，如為擇期PCI，術(shù)前應(yīng)暫停口服華法林，使用雙聯(lián)抗血小板替代，圍手術(shù)期的INR值控制在<1.5~1.8。但是證據(jù)表明該方法明顯增加了患者術(shù)后的死亡率。另外的一種方法是術(shù)前不停用華法林，而是減少華法林的劑量，使INR值維持在1.5~2.0，但是同樣不能取得讓人滿意的臨床療效。對(duì)于血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高的患者（CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2）19心房顫動(dòng)卒中高危患者PCI治療圍手術(shù)期抗栓治療決策5/8/2024既往對(duì)于血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高危的患者，也曾使用普通肝素或低分子肝素替代華法林，即所謂的“橋接”抗凝治療。然而這主要是基于一些間接證據(jù)所作出的推薦，缺乏大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。另有報(bào)道指出，肝素“橋接”抗凝治療還可能會(huì)增加PCI術(shù)后手術(shù)入路的出血風(fēng)險(xiǎn)。20心房顫動(dòng)卒中高?；颊逷CI治療圍手術(shù)期抗栓治療決策5/8/2024最近的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)在圍手術(shù)期，相比較于肝素“橋接”抗凝治療，不中斷使用華法林的抗凝策略能更好地平衡卒中/出血的風(fēng)險(xiǎn)。卒中或出血并發(fā)癥的發(fā)生率與圍手術(shù)期INR值的水平不強(qiáng)相關(guān)。21心房顫動(dòng)卒中高?；颊逷CI治療圍手術(shù)期抗栓治療決策5/8/2024在一項(xiàng)對(duì)530名患者經(jīng)股動(dòng)脈途徑行冠脈球囊擴(kuò)張術(shù)治療的研究中，所有患者在圍手術(shù)期不中斷使用華法林，INR值維持在（2.1~4.8），結(jié)果并沒有增加出血事件率。研究顯示，在PCI前不中斷OAC治療也能平衡出血和血栓并發(fā)癥，且將圍手術(shù)期INR水平調(diào)至2.1~4.8時(shí)不良事件發(fā)生率最低。不中斷OAC治療可能是接受PCI治療的血栓栓塞高?；颊叩淖钣行Х桨?2心房顫動(dòng)卒中高危患者PCI治療圍手術(shù)期抗栓治療決策5/8/2024中斷華法林后，橋接治療會(huì)導(dǎo)致INR在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)大范圍波動(dòng)。再次啟動(dòng)華法林治療會(huì)抑制蛋白C和S，從而引起短暫的血栓前狀態(tài)。由于華法林的抗凝效應(yīng)能迅速被新鮮冰凍血漿中的凝血活化因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ中和，因而不必?fù)?dān)心出現(xiàn)致死性出血事件。只有當(dāng)冠狀動(dòng)脈手術(shù)存在穿孔高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，OAC治療才會(huì)被強(qiáng)制中斷。不中斷華法林治療的原因23心房顫動(dòng)卒中高?；颊逷CI治療圍手術(shù)期抗栓治療決策5/8/2024目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高危的房顫患者合并ACS時(shí)，圍手術(shù)期可采用華法林持續(xù)抗凝方案。另外，在使用華法林的同時(shí)，PCI術(shù)前仍然需要加用負(fù)荷劑量的雙抗。24心房顫動(dòng)卒中高危患者PCI治療圍手術(shù)期抗栓治療決策5/8/2024為了降低手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，建議PCI時(shí)采用橈動(dòng)脈路徑，推薦在采用華法林持續(xù)抗凝方案（INR值2~3）的前提下，如果為擇期手術(shù)，術(shù)中不需使用普通肝素，其可能會(huì)增加潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)。如果為急性ST段抬高性心肌梗死需行急診PCI的情況下，無論INR值水平，術(shù)中均需給予中等劑量的普通肝素（30~50U/Kg）或APTT（250~300S）。PCI術(shù)中肝素的使用問題25心房顫動(dòng)卒中高?；颊逷CI治療圍手術(shù)期抗栓治療決策5/8/2024對(duì)于冠心病接受PCI的房顫患者，僅進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療可增加死亡率和主要心血管不良事件。三聯(lián)（OAC、阿司匹林和氯吡格雷）聯(lián)合應(yīng)用30天內(nèi)的嚴(yán)重出血發(fā)生率為2.6％-4.6％，而延長(zhǎng)至12個(gè)月時(shí)則增加至7.4％-10.3％。因此，房顫患者PCI術(shù)后短期應(yīng)用OAC、阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用其安全性是可以接受的。PCI術(shù)后的抗栓治療策略ESC2010房顫指南主要對(duì)術(shù)后平衡血栓及出血事件，給出相應(yīng)意見26心房顫動(dòng)卒中高?；颊逷CI治療圍手術(shù)期抗栓治療決策5/8/2024房顫患者PCI術(shù)后置入裸金屬支架患者三聯(lián)抗栓至少1個(gè)月，雷帕霉素洗脫支架者三聯(lián)抗栓至少3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架三聯(lián)抗栓至少6個(gè)月，長(zhǎng)期穩(wěn)定患者僅應(yīng)用華法林；對(duì)ACS患者三聯(lián)抗栓3～6個(gè)月。27心房顫動(dòng)卒中高危患者PCI治療圍手術(shù)期抗栓治療決策5/8/2024藥物洗脫支架（DES）置入后需延長(zhǎng)雙重抗血小板治療時(shí)間，因此應(yīng)避免置入DES。對(duì)于卒中風(fēng)險(xiǎn)高（特別是CHADS2評(píng)分≥2分）需長(zhǎng)期應(yīng)用OAC的的房顫患者，應(yīng)盡量避免使用DES，以減少對(duì)三聯(lián)抗栓治療的需求，除非考慮到臨床或血管病變的原因。對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用OAC必須權(quán)衡支架內(nèi)血栓形成和出血風(fēng)險(xiǎn)。28心房顫動(dòng)卒中高?；颊逷CI治療圍手術(shù)期抗栓治療決策5/8/2024不穩(wěn)定心絞痛患者：置入BMS的房顫患者可短期（1月）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個(gè)月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。置入DES后需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療≥3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個(gè)月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，必要時(shí)可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個(gè)月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。房顫治療中國(guó)專家共識(shí)2011對(duì)于術(shù)后抗栓建議，主要針對(duì)冠脈病變情況，對(duì)于卒中風(fēng)險(xiǎn)闡述較少。29心房顫動(dòng)卒中高?；颊逷CI治療圍手術(shù)期抗栓治療決策5/8/2024急性非ST段抬高性心肌梗死患者：合并房顫中風(fēng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)中到重度。急性期應(yīng)聯(lián)用氯吡格雷+阿司匹林+普通肝素或低分子肝素或比伐盧定或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑抗凝；抗凝治療應(yīng)不間斷，PCI是首選治療方式，在初始階段可選擇OAC+阿司匹林+氯吡格雷抗凝治療3~6個(gè)月。若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，可延長(zhǎng)三聯(lián)抗凝時(shí)間，可選擇OAC+氯吡格雷75mg/天或阿司匹林75-100mg/天，抗凝治療12個(gè)月，有胃粘膜出血傾向患者可加服質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑或抗酸藥。30心房顫動(dòng)卒中高?；颊逷CI治療圍手術(shù)期抗栓治療決策5/8/2024

急性ST段抬高心肌梗死患者：急性期需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當(dāng)患者具有高血栓負(fù)荷時(shí)，可臨時(shí)給予比伐盧定或血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。術(shù)中盡量取出血栓。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)，在INR>2時(shí)不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑或比伐盧定。中、長(zhǎng)期抗凝治療，在初始階段，OAC+阿司匹林+氯吡格雷抗凝治療3~6個(gè)月，若患者出血風(fēng)險(xiǎn)極小可延長(zhǎng)三聯(lián)抗凝時(shí)間。對(duì)于心血管血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者，可選擇OAC+氯吡格雷75mg/天或阿司匹林75-100mg/天抗凝治療12個(gè)月。31心房顫動(dòng)卒中高?；颊逷CI治療圍手術(shù)期抗栓治療決策5/8/2024

CHADS2評(píng)分≥2分的房顫患者置入BMS1個(gè)月內(nèi)、置入DES3~6個(gè)月內(nèi)，建議應(yīng)用三聯(lián)治療，此后應(yīng)用華法林聯(lián)合1種抗血小板藥治療。若病情穩(wěn)定，1年后則按照穩(wěn)定性冠心病伴房顫的抗凝治療原則僅應(yīng)用華法林單藥治療。

CHADS2評(píng)分0~1分者，建議在支架置入術(shù)后1年內(nèi)進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板藥物治療，無需進(jìn)行三聯(lián)治療。1年后若病情穩(wěn)定則參照穩(wěn)定性冠心病伴房顫的治療原則進(jìn)行抗凝治療。ACCP抗栓治療指南2012主要根據(jù)房顫卒中危險(xiǎn)度給出術(shù)后抗栓建議，對(duì)于冠脈病變情況未予明確闡述。32心房顫動(dòng)卒中高?；颊逷CI治療圍手術(shù)期抗栓治療決策5/8/2024對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者（HAS-BIED≥3），應(yīng)首選BMS，避免使用DES。如果為擇期手術(shù)，推薦使用2~4周的三聯(lián)抗，即華法林（INR值維持在2.0~2.5）+阿司匹林+ADP受體拮抗劑，之后長(zhǎng)期口服華法林治療（INR值維持在2.0~3.0）；如果為ACS行急診PCI，推薦給予4周的三聯(lián)抗，之后華法林（INR值維持在2.0~2.5）+ADP受體拮抗劑或阿司匹林維持至術(shù)后12個(gè)月，最后長(zhǎng)期單獨(dú)口服華法林（INR值維持在2.0~3.0）。高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者PCI術(shù)后的抗栓33心房顫動(dòng)卒中高危患者PCI治療圍手術(shù)期抗栓治療決策5/8/2024現(xiàn)有指南及推薦方案僅依據(jù)觀察性研究和專家意見給出尚沒有明確而統(tǒng)一的治療決策34心房顫動(dòng)卒中高?；颊逷CI治療圍手術(shù)期抗栓治療決策5/8/20242013年發(fā)表在《Lancet》上的WOEST實(shí)驗(yàn):納入573例房顫患者，所有患者PCI術(shù)后隨機(jī)分為雙聯(lián)抗栓組（華法林+氯吡格雷）和三聯(lián)抗栓組（華法林+阿司匹林+氯吡格雷）。隨訪1年發(fā)現(xiàn)，兩組出血事件（包括大出血和小出血）發(fā)生率分別為19.4%和44.4%（HR=036．95%CI0.2