淺談臟腑辨證

淺談臟腑辨證什么是臟腑？中醫(yī)思維運(yùn)用最成功的物質(zhì)演化觀，是“通天下一氣耳”。宇宙，一氣所演，生命，一氣所化，“人之生，氣之聚也，聚則為生。散則死?！嗜f物一也”(莊子.知北游)?！盁鉃橄x，精氣為人”?！堵鍟怼匪f：“太極一氣產(chǎn)陰陽，陰陽化合生五行，五行既萌，遂生萬物”。太極即精元之氣，生命，以元?dú)鉃檠莼?；以陰陽五行揭示出的宇宙五程演化律，為生命演化的程序設(shè)計(jì)。生命是進(jìn)化的結(jié)果，臟腑，也是合著五行譜序演化而來。臟腑同源演化，都由先天之精特化形成的統(tǒng)一細(xì)胞演變而來。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的干細(xì)胞說不謀而合。臟腑，是生命演化中形成的內(nèi)源性器官。中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對詮釋同一臟腑有不同的理論，這是由時代與思維方式的不同造成的。中醫(yī)注重功能，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)注重解剖。二，什么是臟腑辨證？臟腑辨證，是在認(rèn)識臟腑生理功能、病變特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，將四診所收集的癥狀、體征及有關(guān)病情資料，進(jìn)行綜合分析，從而判斷疾病所在的臟腑部位及其病性的一種辨證方法。簡言之，即以臟腑病位病性為綱，對疾病進(jìn)行辨證。臟腑辨證的意義，是能夠較為準(zhǔn)確地辨明病變的部位。通過八綱辨證，可以確定證候的綱領(lǐng)，通過病性辨證，則可分辨證候的具體性質(zhì)，但此時尚缺乏病位的判斷，因而并非完整的診斷。由于臟腑辨證的體系比較完整，每一個臟腑有獨(dú)特的生理功能、病理表現(xiàn)和證候特征，有利于對病位的判斷，并能與病性有機(jī)結(jié)合，從而形成完整的證候診斷。所以，臟腑辨證是中醫(yī)辨證體系中的重要內(nèi)容，是臨床辨證的基本方法，是各科辨證的基礎(chǔ)，具有廣泛的適用性，尤其適用于對內(nèi)、婦、兒等科疾病的辨證。臟腑辨證的基本方法，首先是應(yīng)辨明臟腑病位。臟腑病證是臟腑功能失調(diào)反映于外的客觀征象。由于各臟腑的生理功能不同，所以它反映出來的癥狀、體征也不相同。根據(jù)臟腑不同的生理功能及其病理變化來分辨病證，這是臟腑辨證的理論依據(jù)。所以熟悉各臟腑的生理功能及其病變特點(diǎn)，則是臟腑辨證的關(guān)鍵所在。其次是要辨清病性。臟腑辨證不單是以辨明病變所在的臟腑病位為滿足，還應(yīng)分辨出臟腑病位上的具體性質(zhì)。病性辨證是臟腑辨證的基礎(chǔ)，如在臟腑實(shí)證中，有寒、熱、氣滯、血瘀、水、濕、痰、等不同；在臟腑虛證中，又有陰、陽、氣、血、精、津虛之別，只有辨清病性病機(jī)，才能得出正確的診斷，為治療立法提供確切依據(jù)。三，臟腑辨證的發(fā)展。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對臟腑辨證已從理論上進(jìn)行了闡述，《內(nèi)經(jīng)》云：“治病務(wù)求于本，本于五臟陰陽”，在“邪氣臟腑病形”、“經(jīng)脈”、“本臟”等諸篇為藏象學(xué)說和經(jīng)絡(luò)學(xué)說之本源。東漢張仲景所著《金匱要略》將臟腑病機(jī)理論運(yùn)用于臨床，在“臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一”、“肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七”、“胸痹心痛短氣病脈證治第九”、“腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十”、“五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一”等篇目均有論及，奠定了臟腑辨證的基礎(chǔ)。華佗《中藏經(jīng)》有專論五臟六腑虛實(shí)寒熱生死順逆脈證等篇，首創(chuàng)臟腑辨證之八綱，即“虛實(shí)寒熱生死順逆”，在其《中藏經(jīng)》中提出：“臟腑辨證，首論陰陽”的總規(guī)律使臟腑辨證初具系統(tǒng)性。晉皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》對《素問》《靈樞》和《明堂孔穴針灸治要》三部文獻(xiàn)進(jìn)行了分類整理，有關(guān)臟腑辨證部分集中在精神五臟論第一、五臟變腧第二、五臟六腑陰陽表里第三、五臟六腑官第四、五臟大小六腑應(yīng)候第五、津液五別第十三、五色第十五數(shù)篇中，從篇名可以看出，《針灸甲乙經(jīng)》對前期文獻(xiàn)臟腑辨證是以五臟和六腑為整體進(jìn)行系統(tǒng)整理的，說明當(dāng)時的臟腑辨證內(nèi)容具有以臟腑為單位的系統(tǒng)性與完整性。孫思邈《備急千金要方》對臟腑辨證理論體系的第二次系統(tǒng)整理：自《中藏經(jīng)》的第一次系統(tǒng)整理后，臟腑辨證理論體系經(jīng)過《脈經(jīng)》《諸病源候論》等著作的進(jìn)一步發(fā)揮，至《備急千金要方》對其進(jìn)行了第二次大規(guī)模的系統(tǒng)整理。（《輔行訣臟腑用藥法要》因未能流傳后世，而未能在臟腑辨證體系的承傳中發(fā)揮作用，故本文在此不論），在上述諸書的理論基礎(chǔ)上補(bǔ)充了方證證治的內(nèi)容，使臟腑辨證理論與實(shí)踐充分結(jié)合，具有了指導(dǎo)臨床的實(shí)際意義?！秱浼鼻Ы鹨健放K腑辨證的特點(diǎn)主要有：（1）臟證腑證各自成體系：該書臟腑各卷自成體系，具有獨(dú)立性，同時腑又從屬于臟，互為表里的臟腑復(fù)合證位列臟卷之中。如肝膽俱虛證、肝膽俱實(shí)證列于肝臟卷，心小腸俱虛證、心小腸俱實(shí)證列于心臟卷。（2）臟腑證以虛實(shí)為綱：臟腑證以虛實(shí)為綱，分為虛實(shí)兩大類證，實(shí)與熱，虛與寒有嚴(yán)格的對應(yīng)關(guān)系。如肝臟證有肝虛寒、肝實(shí)熱、肝膽俱虛、肝膽俱實(shí)，余臟腑同此。（3）臟腑證具有獨(dú)立性：各臟腑證均列有對治方劑，臟腑證具有游離于疾病以外的獨(dú)立性，間或參與疾病辨證。如肝實(shí)熱證下五方，肝虛寒證下六方，心小腸俱實(shí)證下四方，心小腸俱虛證下二方，可見當(dāng)時臟腑證與病具備同等的論治單元上的完整性。（4）憑脈辨證：《備急千金要方》每一臟腑證均有特征性脈象，脈象的特異性是判斷臟腑證病位與病性的根本依據(jù)。這種定位方法與今之脈理無大差異，如“左手關(guān)上脈陰實(shí)”為肝實(shí)熱證的脈象，“右手關(guān)上脈陰實(shí)”為脾實(shí)熱證的脈象。易水學(xué)派張?jiān)貙εK腑辨證的第三次系統(tǒng)整理：宋金元時期，劉完素的臟腑六氣病機(jī)學(xué)說運(yùn)用運(yùn)氣學(xué)說的理論將臟腑病變的病因與六氣聯(lián)系起來，仍然以虛實(shí)寒熱為臟腑病變的基本病機(jī)，提出了臟腑本氣虛實(shí)的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。與河間同時期的易水學(xué)派張?jiān)貙εK腑辨證進(jìn)行了又一次系統(tǒng)整理，從臟腑的生理、脈象、證候特點(diǎn)、預(yù)后、治則治法、用藥用方等方面做了全面闡述。（1）以虛實(shí)寒熱為臟腑辨證的基本綱要：張?jiān)貙εK腑證整理的脈絡(luò)仍然是以虛實(shí)寒熱為辨證的基本綱要，以補(bǔ)虛、瀉實(shí)、溫寒、清熱為基本治則，在臟腑辨證的框架上完全沿用了《中藏經(jīng)》和《備急千金要方》的模式，說明直到宋金元時期，臟腑辨證的基本框架仍然與兩漢、隋唐時期相同，并沒有本質(zhì)上的變化。（2）提出藥物歸經(jīng)與引經(jīng)報(bào)使理論：張?jiān)貙εK腑辨證最大的貢獻(xiàn)是提出了藥物歸經(jīng)與引經(jīng)報(bào)使的理論，極大地補(bǔ)充和發(fā)展了藥物學(xué)理論，為藥物與臟腑之間的對應(yīng)關(guān)系指明了方向，使具體藥物與臟腑證之間的對治關(guān)系愈發(fā)明晰，為后世臟腑辨證的專題研究鋪平了道路。（3）創(chuàng)立法象制方原則：同時，張氏又根據(jù)河間的六氣為病學(xué)說創(chuàng)立了法象制方原則，將臨床治療法則歸納為五大類，即風(fēng)制法、暑制法、濕制法、燥制法、寒制法。此法象制方原則不僅可應(yīng)用于外感，也可應(yīng)用于內(nèi)傷，故而對臟腑辨證的制方同樣具有根本上的指導(dǎo)意義。法象制方原則的出現(xiàn)，使時方派有了根據(jù)病機(jī)進(jìn)行處方的直接依據(jù)，也可以說，法象制方原則是時方派產(chǎn)生的重要原因。從李東垣開始，臟腑辨證的研究真正轉(zhuǎn)向?qū)ｎ}研究，其著名的“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)成為脾胃學(xué)說的理論核心。（1）脾胃病總賅百?。簴|垣內(nèi)傷脾胃，百病由生之“百病”的含義，從臟腑的角度講，脾胃居中央，其病變必影響四方，若脾胃受病，肝心肺腎均可受其影響而致病，故東垣重點(diǎn)闡述了腎之脾胃虛與肺之脾胃虛的兩臟兼證問題。從這個角度講，今臨床脾胃科所涉及的疾病就不應(yīng)該是比較單純的脾胃病變，而應(yīng)該涵蓋了臨床各科（內(nèi)科）。（2）脾胃分論的形成：東垣脾胃論，用藥偏向于溫燥，重視脾而忽略胃，為后世醫(yī)家所詬病。明代繆希雍發(fā)揮脾陰學(xué)說，以酸甘柔潤之劑補(bǔ)養(yǎng)脾陰，至清代葉天士創(chuàng)立養(yǎng)胃陰學(xué)說，使胃病從脾病中分離出來，擁有了獨(dú)立的辨證論治模式。至此，脾胃學(xué)說基本畫上了一個圓滿的句號，建立起了一個完整的辨證論治體系。東垣之后，丹溪兼通劉、張、李三家，提出了著名的相火論。相火寄于肝腎二部，其性當(dāng)先實(shí)脾。四季脾王不受邪，即勿補(bǔ)之。中工不曉相傳，見肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也。夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行；水不行，則心火氣盛則傷肺；肺被傷，則金氣不行；金氣不行，則肝氣盛，則肝自愈。此治肝補(bǔ)脾之要妙也。肝虛則用此法，實(shí)則不在用之。經(jīng)曰∶虛虛實(shí)實(shí)，補(bǔ)不足，損有余。是其義也。余臟準(zhǔn)此”?！遁o行訣》：“昧辛皆屬木，味咸皆屬火，味甘皆屬土，味酸皆屬金，昧苦皆屬水”?！遁o行訣》：“肝德在散，以辛補(bǔ)之，以酸瀉之。肝苦急，急食甘以緩之；心德在耎，以咸補(bǔ)之，苦瀉之。心苦緩，急食酸以收之；脾德在緩，以甘補(bǔ)之，辛瀉之；脾苦濕，急食苦以燥之；肺德在收，以酸補(bǔ)之，咸瀉之；肺苦氣上逆，食辛以散之；腎德在堅(jiān)，故經(jīng)云：“以苦補(bǔ)之，甘瀉之；腎甘燥，急食咸以潤之”?！夺t(yī)學(xué)啟源·卷之下·用藥備旨弘中總結(jié)藥物的臟腑歸屬》說：“用藥升降浮沉補(bǔ)瀉法：肝膽：味辛補(bǔ)，酸瀉；氣溫補(bǔ)，涼瀉．心小腸：味咸補(bǔ)，甘瀉；氣熱補(bǔ)，寒瀉．脾胃：味甘補(bǔ)，苦瀉；氣溫?zé)嵫a(bǔ)，寒涼瀉．肺大腸：味酸補(bǔ)，辛瀉；氣涼補(bǔ)，溫瀉；腎膀胱：味苦補(bǔ)，咸瀉；氣寒補(bǔ)，熱泄”。各篇經(jīng)文看似矛盾，其實(shí)或言其體，或敘其用。中醫(yī)的五味五行不可視為固定不變的配屬關(guān)系，既有其相對的穩(wěn)定性，亦有其變化與靈活性。正如陰陽可互為轉(zhuǎn)化