第十二章 生命體征的評估及護理課件

第十二章生命體征的評估及護理

第十二章-生命體征的評估及護理n生命體征(vitalsigns)體溫(temperature,T)脈搏(pulse,P)呼吸(respiration,R)血壓(bloodpressure,BP)第十二章-生命體征的評估及護理學(xué)習(xí)目標(biāo)1.具有較強的護患溝通能力和嚴謹求實的工作態(tài)度，在護理操作過程中關(guān)心、尊重病人，數(shù)值準(zhǔn)確。2.掌握異常體溫、脈搏、呼吸、血壓的評估及護理。3.熟悉體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常值及生理性變化。4.了解體溫的形成與調(diào)節(jié)。5.熟練掌握體溫、脈搏、呼吸、血壓的測量法。第十二章-生命體征的評估及護理重點難點重點:解釋稽留熱、弛張熱、間歇熱、間歇脈、脈搏短絀、呼吸困難、高血壓、低血壓的概念體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常值、測量方法及注意事項高熱病人和呼吸困難病人的護理難點:體溫單的繪制脈搏短絀的正確測量及記錄第十二章-生命體征的評估及護理工作情景與任務(wù)導(dǎo)入情景：今天呼吸內(nèi)科來了一位男性病人小黃，20歲，昨天晚上被大雨淋濕了，早晨起床后感覺頭暈、惡心、渾身乏力、咳嗽、流鼻涕、發(fā)熱，被家人送到醫(yī)院就診，以“急性肺炎”收住院。工作任務(wù)：

1.正確測量該病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓。

2.該病人體溫過高時，采取正確的護理措施。

第十二章-生命體征的評估及護理主要內(nèi)容第一節(jié)體溫的評估及護理第二節(jié)脈搏的評估及護理第四節(jié)血壓的評估及護理第三節(jié)呼吸的評估及護理課堂練習(xí)第十二章-生命體征的評估及護理一、體溫的形成與調(diào)節(jié)二、正常體溫及生理性變化三、異常體溫的評估及護理四、體溫測量法第一節(jié)體溫的評估及護理第十二章-生命體征的評估及護理第一節(jié)體溫的評估和護理體溫（bodytemperature）

體核溫度，指人體內(nèi)部—胸腔、腹腔和腦的溫度特點：受神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的精細調(diào)節(jié)，通常比較穩(wěn)定；較皮膚溫度高體表溫度指人身體表面—皮膚、皮下組織、肌肉的溫度、特點：受環(huán)境溫度的影響，通常不太穩(wěn)定；低于體核溫度第十二章-生命體征的評估及護理一、體溫的形成與調(diào)節(jié)

（一）體溫的形成（二）產(chǎn)熱與散熱（三）體溫的調(diào)節(jié)第十二章-生命體征的評估及護理（一）體溫的形成：三大營養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)氧化

分解而產(chǎn)生糖、脂肪、蛋白質(zhì)o2氧化CO2,水含氮產(chǎn)物釋放能量化學(xué)能ATP轉(zhuǎn)化能量利用肌肉收縮神經(jīng)興奮消化吸收腺體分泌合成生長其它50%熱能維持體溫50%

o2氧化50%第十二章-生命體征的評估及護理（二）產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱過程

化學(xué)方式產(chǎn)熱(1)成年人以戰(zhàn)栗產(chǎn)熱為主(2)非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱對新生兒尤為重要第十二章-生命體征的評估及護理產(chǎn)熱部位：肝臟、骨骼肌體液因素和神經(jīng)因素參與產(chǎn)熱調(diào)節(jié)散熱過程物理方式散熱散熱器官：(1)皮膚：主要散熱器官，總散熱量70%(2)呼吸：29%(3)排泄（尿、糞）：1%（二）產(chǎn)熱與散熱第十二章-生命體征的評估及護理散熱方式輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)（二）產(chǎn)熱與散熱第十二章-生命體征的評估及護理第十二章-生命體征的評估及護理當(dāng)外界溫度低于人體皮膚溫度時，機體大部分熱量可通過輻射、傳導(dǎo)、對流等方式散熱當(dāng)外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時，蒸發(fā)就成為人體唯一的散熱形式（二）產(chǎn)熱與散熱第十二章-生命體征的評估及護理（三）體溫調(diào)節(jié)第十二章-生命體征的評估及護理（二）體溫的調(diào)節(jié)

體溫的相對恒定是什么結(jié)果？是機體產(chǎn)熱量和散熱量保持動態(tài)平衡的結(jié)果。

這種動態(tài)平衡是怎樣實現(xiàn)的？調(diào)節(jié)機制是什么？是神經(jīng)調(diào)節(jié)還是體液調(diào)節(jié)？神經(jīng)調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié)中樞在哪里？感受器是什么？分布在哪里？效應(yīng)器又是什么？第十二章-生命體征的評估及護理調(diào)節(jié)體溫的主要中樞在哪里？下丘腦溫度感受器的分布和種類分別是？分布：人體的皮膚、黏膜和內(nèi)臟器官中種類：1）溫覺感受器

2）冷覺感受器（二）體溫的調(diào)節(jié)第十二章-生命體征的評估及護理自主性體溫調(diào)節(jié)方式第十二章-生命體征的評估及護理（二）體溫的調(diào)節(jié)寒冷

皮膚冷覺感受器興奮下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞刺激傳入神經(jīng)

骨骼肌不自主戰(zhàn)栗甲狀腺激素和腎上腺素增加交感神經(jīng)興奮第十二章-生命體征的評估及護理（二）體溫的調(diào)節(jié)炎熱皮膚溫覺感受器興奮下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞刺激傳入神經(jīng)第十二章-生命體征的評估及護理

二、正常體溫及生理性變化37.0℃36.3～37.2℃口腔37.5℃36.5～37.7℃直腸36.5℃36.0～37.0℃腋下平均溫度正常范圍部位（一）正常體溫表12-1成人體溫正常范圍及平均溫度臨床上常用什么溫度來代表體溫？直腸溫度最接近人體內(nèi)部溫度第十二章-生命體征的評估及護理體溫在一些因素影響下會出現(xiàn)生理性波動，但范圍小，一般不超過0.5～1.0℃晝夜24小時內(nèi)呈周期性波動，清晨2～6時最低，午后1～6時最高年齡兒童、青少年的體溫高于成年人老年人的體溫低于青、壯年新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境溫度的影響而變化

(二)體溫的生理變化清晨2～6時最低，午后1～6時最高第十二章-生命體征的評估及護理體溫的生理變化性別女性稍高于男性女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動，即排卵后體溫升高運動劇烈活動可增加產(chǎn)熱藥物麻醉藥其它

(二)體溫的生理變化第十二章-生命體征的評估及護理(一)體溫過高體溫過高又稱發(fā)熱，指機體在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。當(dāng)體溫上升超過正常值的0.5℃或一晝夜體溫波動在1.0℃以上即可稱為發(fā)熱。1．發(fā)熱程度（以口腔溫度為例）

低熱：37.3～38.0℃中度熱：38.1～39.0℃高熱：39.1～41.0℃超高熱：41℃以上三、異常體溫的評估及護理第十二章-生命體征的評估及護理分期特點臨床表現(xiàn)體溫上升期產(chǎn)熱>散熱畏寒、皮膚蒼白、干燥無汗、疲乏無力，有些病人可出現(xiàn)寒戰(zhàn)（驟升和漸升）高熱持續(xù)期產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸和脈搏加快、尿量減少、頭痛頭暈、全身不適、軟弱無力等。退熱期散熱增加而產(chǎn)熱趨于正常大量出汗和皮膚溫度降低（驟退和漸退）

2．發(fā)熱過程及臨床表現(xiàn)第十二章-生命體征的評估及護理3.常見熱型（fevertype）

各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型

稽留熱(continuousfever)馳張熱(remittentfever)

間歇熱(intermittentfever)不規(guī)則熱(irregularfever)第十二章-生命體征的評估及護理3．常見熱型稽留熱體溫持續(xù)在39～40℃，達數(shù)天或數(shù)周，24h波動范圍不超過1℃常見于肺炎球菌性肺炎、傷寒等弛張熱體溫在39℃以上，24h內(nèi)溫差達1℃以上，但最低體溫仍高于正常水平常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等間歇熱體溫驟升至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ韵拢?jīng)過一段時間的間歇，體溫又升高，并反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)常見于瘧疾等規(guī)熱不則發(fā)熱無一定規(guī)律，且持續(xù)時間不定常見于流行性感冒、癌性發(fā)熱第十二章-生命體征的評估及護理第十二章-生命體征的評估及護理病例：女，35歲，以持續(xù)高熱1周為主訴入院，體溫在39~400C，24小時內(nèi)體溫波動在10C以內(nèi),脈搏108次/分，呼吸24次/分，意識清楚，面色潮紅，口唇干燥，食欲不振，請說說你采取哪些護理措施？5.護理措施第十二章-生命體征的評估及護理

5．護理措施（1）降低體溫（2）病情觀察（3）補充水分（4）補充營養(yǎng)（5）保證休息（6）預(yù)防并發(fā)癥（7）心理護理

如體溫超過39℃可用冰袋冷敷頭部；體溫超過39.5℃可用溫水（或乙醇）拭浴。實施降溫措施30分鐘后應(yīng)測量體溫

定時測量體溫，一般每日測量4次，高熱病人每4h測量體溫1次，待體溫恢復(fù)正常3天后，改為每日2次應(yīng)鼓勵病人多飲水，每日攝入量不能低于2500～3000ml，必要時按醫(yī)囑給予靜脈輸液以補充水分，促進毒素和代謝產(chǎn)物的排出?？谇蛔o理皮膚護理預(yù)防壓瘡和墜積性肺炎等并發(fā)癥

高熱者應(yīng)絕對臥床休息防止墜床給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食第十二章-生命體征的評估及護理定義：體溫低于正常正常范圍。若體溫低于35℃以下稱為體溫不升。常見于早產(chǎn)兒、重度營養(yǎng)不良及極度衰竭的病人1、原因：散熱過多：產(chǎn)熱減少：體溫調(diào)節(jié)中樞受損：（二）體溫過低（hypothermia）第十二章-生命體征的評估及護理

2．程度劃分

體溫過低可以劃分為

輕度：32～35℃

中度：30～32℃

重度：＜30℃，瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23～25℃3．臨床表現(xiàn)

體溫過低時病人常有體溫不升、皮膚蒼白、四肢冰冷、呼吸減慢、脈搏細弱、血壓下降，感覺和反應(yīng)遲鈍、嗜睡、甚至昏迷等。第十二章-生命體征的評估及護理

4．護理措施保暖措施首先應(yīng)提高室溫在24～26℃，新生兒可置溫箱中；其次可采取局部保暖措施觀察病情密切觀察病人的生命體征，加強體溫監(jiān)測，至少每小時測量體溫一次，直至體溫恢復(fù)正常并穩(wěn)定，同時注意呼吸、脈搏、血壓的變化病因治療去除引起體溫過低的原因，使體溫逐漸恢復(fù)至正常，避免營養(yǎng)不良的因素搶救準(zhǔn)備體溫過低提示疾病的嚴重程度和不良預(yù)后加溫過程中，注意監(jiān)測病情變化，以防發(fā)生心率不齊、休克等并發(fā)癥：急救物品儀器完好第十二章-生命體征的評估及護理四、體溫測量法

（一）體溫計的種類與構(gòu)造

1．水銀體溫計

又稱玻璃體溫計，為臨床最常用的體溫計。玻璃體溫計分口表、肛表和腋表三種（圖12-5）圖12-5玻璃體溫計A口表B肛表C腋表第十二章-生命體征的評估及護理

圖12-6筆式電子體溫計圖12-7奶嘴式電子體溫計2．電子體溫計第十二章-生命體征的評估及護理3．可棄式體溫計第十二章-生命體征的評估及護理

（二）體溫計的消毒與檢測1．體溫計消毒法

常用的消毒溶液有70%乙醇、1%過氧乙酸、含氯消毒劑等。（1）口表、腋表消毒法：（2）肛表消毒法先用消毒紗布擦凈，再按上述方法單獨進行消毒使用后即浸泡于消毒液中，5分鐘后取出，清水沖凈，擦干，放入另一消毒液容器中，浸泡30分鐘后取出，用冷開水沖洗干凈，擦干后用手或離心機將汞柱甩至35℃以下，存放于清潔盒內(nèi)備用。切忌用40℃以上的熱水浸泡、沖洗體溫計，防止汞過度膨脹，引起爆裂。第十二章-生命體征的評估及護理

2．體溫計檢測法

先將全部體溫計的水銀柱甩至35℃以下，再同時放入已測好的40℃的水中，3分鐘后取出檢視。若誤差在0.2℃以上、玻璃管有裂痕、水銀柱自行下降，則不能再使用。合格體溫計用紗布擦干后，放入清潔容器內(nèi)備用。第十二章-生命體征的評估及護理

（三）體溫測量方法目的1.判斷體溫有無異常。2.監(jiān)測體溫變化，分析熱型，觀察伴隨癥狀。3.為疾病的診斷、治療、護理和預(yù)防提供依據(jù)。

評估1.病人年齡、病情、意識、治療等情況，判斷采用何種測體溫方法。2.病人在30分鐘內(nèi)有無影響測量體溫準(zhǔn)確性的因素存在。3.病人的心理狀態(tài)、合作程度。第十二章-生命體征的評估及護理1.護士準(zhǔn)備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。2.病人準(zhǔn)備了解測量體溫的目的、方法、注意事項及配合要點。測量前30分鐘內(nèi)無劇烈運動、進食、洗澡、灌腸等影響體溫的因素。3.用物準(zhǔn)備治療盤內(nèi)備清潔干燥的容器，容器內(nèi)放置清潔體溫計，消毒液紗布、彎盤、記錄本、筆及有秒針的表，如測肛溫可另備潤滑油、棉簽、衛(wèi)生紙。4.環(huán)境準(zhǔn)備病室安靜、整潔，光線充足，必要時拉上窗簾或用屏風(fēng)遮擋。計劃第十二章-生命體征的評估及護理

操作步驟實施核對解釋繪制體溫整理消毒檢測記錄選擇部位測口溫：將口表水銀端斜放于舌下熱窩處（圖12-10），此處靠近舌動脈，是口腔中溫度最高的部位囑病人閉唇含住口表，勿用牙咬體溫計，用鼻呼吸測量3分鐘，獲得準(zhǔn)確的測量結(jié)果測腋溫：擦干汗液，將腋表水銀端放于腋窩處(圖12-11)指導(dǎo)病人夾緊體溫計，緊貼皮膚，屈臂過胸測量l0分鐘，獲得準(zhǔn)確的測量結(jié)果測肛溫：病人取側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，暴露測溫部位便于測量，必要時用屏風(fēng)遮擋潤滑肛表水銀端，輕輕插入肛門3～4cm。嬰兒只需將貯汞槽輕插入肛門即可，護士注意扶持固定肛表（圖12-12）測量3分鐘，獲得準(zhǔn)確的測量結(jié)果核對解釋整理消毒檢測記錄選擇部位第十二章-生命體征的評估及護理口腔測溫法要點部位：舌系帶兩側(cè)的舌下熱窩時間：3～5min腋下測溫法要點部位：腋窩深處時間：10min直腸測溫法要點部位：肛門內(nèi)3～4cm

；時間：3min2、操作步驟第十二章-生命體征的評估及護理圖12-11腋溫測量的方法第十二章-生命體征的評估及護理

圖12-12嬰兒仰臥肛溫測量的方法第十二章-生命體征的評估及護理評價（1）病人理解體溫測量的意義、目的，主動配合，操作順利。（2）病人了解體溫的正常值及測量過程中的注意事項。（3）護士測量方法正確，測量結(jié)果準(zhǔn)確，測量過程中病人有安全感。（4）有效溝通，病人滿意。第十二章-生命體征的評估及護理

1.測量體溫前，應(yīng)認真清點體溫計的數(shù)量，并檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在35℃以下。

2.昏迷、精神異常、嬰幼兒、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者，不宜測口溫。進食或面頰部冷、熱敷后，應(yīng)間隔30分鐘后方可測量口溫。

3.腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或極度消瘦夾不緊體溫計者不宜測腋溫。

4.直腸或肛門手術(shù)、腹瀉者禁忌測肛溫；心肌梗死病人不宜測肛溫，以免刺激肛門引起迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致心動過緩；坐浴或灌腸者須間隔30分鐘后方可測量肛溫?！咀⒁馐马棥康谑?生命體征的評估及護理

5.如病人不慎咬破體溫計時，首先立即清除玻璃碎屑以免損傷唇、舌、口腔、食管和胃腸道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延緩汞的吸收。若病情允許，可服用粗纖維食物，以促進汞的排出。

6.發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合時，應(yīng)在床邊監(jiān)測，必要時測口溫和肛溫作對照。

7.嚴格做好體溫計的清潔消毒工作，防止交叉感染。傳染病人的體溫計應(yīng)固定使用。

8.向病人及家屬講解監(jiān)測體溫的重要性及影響體溫的因素，學(xué)會體溫的正確測量方法和異常體溫的護理，增強自我護理能力?！咀⒁馐马棥康谑?生命體征的評估及護理課后小結(jié)1.臨床常見的熱型有哪些？各種熱型有何特點？2.在急診的預(yù)檢臺來了三位病人：2歲的孩子、腹瀉的中年女子、哮喘的老年男子，請問護士該怎樣為他們正確測量體溫？3.測量體溫應(yīng)注意哪些事項？對體溫過高病人應(yīng)采取哪些護理措施？第十二章-生命體征的評估及護理三、脈搏測量法二、異常脈搏的評估及護理第二節(jié)脈搏的評估及護理一、正常脈搏及生理性變化第十二章-生命體征的評估及護理

脈搏的產(chǎn)生在每一個心動周期中，隨著心臟的節(jié)律性收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力發(fā)生周期性變化，導(dǎo)致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏,臨床簡稱脈搏。

搏動沿著動脈管壁向小動脈傳播，可以在人體的皮膚表面觸及淺表動脈的搏動。第十二章-生命體征的評估及護理正常情況下，脈率與心率是一致的，當(dāng)脈搏微弱不易測量時，應(yīng)測心率（一）正常脈搏1．脈率

即每分鐘脈搏搏動的次數(shù)。正常成人在安靜狀態(tài)下，脈率為60～100次/分鐘，它可隨多種生理性因素變化而發(fā)生一定范圍的波動。2．脈律

指脈搏的節(jié)律性。它一定程度上反映了心臟的功能，正常脈搏搏動均勻規(guī)則，間隔時間相等。

一、正常脈搏與生理變化第十二章-生命體征的評估及護理

3．脈搏的強弱

指血流沖擊血管壁的力量強度的大小。正常情況下每搏強弱相同。脈搏的強弱取決于動脈的充盈程度、脈壓大小及動脈壁的彈性。

4．動脈壁的情況

觸診時可感覺到的動脈壁性質(zhì)。正常動脈管壁光滑、柔軟，富有彈性。（一）正常脈搏第十二章-生命體征的評估及護理（二）生理性變化

1．年齡脈率隨年齡的增長而逐漸減低，到老年時輕度增加。一般新生兒、幼兒的脈率較快，成人逐漸減慢，老年人稍增快。各年齡組的平均脈率見表12-3。

2．性別12-18歲女性的脈搏比男性稍快，通常每分鐘相差5次左右。

年齡平均脈率（次/分鐘）出生～1個月1201～12個月1201～3歲1003～6歲100

6～12歲90男女12～14歲859014～16歲808516～18歲758018～65歲7265以上75第十二章-生命體征的評估及護理

3．活動、情緒一般在運動、情緒激動時、恐懼可使脈率增快，休息、睡眠時則脈率減慢。

4．飲食、藥物進食、飲濃茶或咖啡及使用興奮劑可使脈率加快，禁食和使用鎮(zhèn)靜劑、洋地黃類藥物可使脈率減慢。（二）生理性變化第十二章-生命體征的評估及護理二、異常脈搏的評估與護理（一）異常脈搏

1．脈率異常（1）速脈：指在安靜狀態(tài)下成人脈率每分鐘超過100次，又稱心動過速。常見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、大出血、疼痛、心力衰竭等病人，以增加心排量，滿足機體新陳代謝的需要。一般體溫每升高1℃，成人脈率每分鐘約增加10次，兒童則增加15次。

（2）緩脈：指在安靜狀態(tài)下成人脈率每分鐘少于60次，又稱心動過緩。常見于顱內(nèi)壓增高、甲狀腺功能減退、房室傳導(dǎo)阻滯或服用某些藥物如地高辛等。第十二章-生命體征的評估及護理

2．節(jié)律異常在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇(代償性間歇)，稱間歇脈，亦稱過早搏動。二聯(lián)律三聯(lián)律一次正常脈搏后一次早搏二次正常脈搏后一次早搏常見于各種器質(zhì)性心臟病或洋地黃中毒等病人。正常人在過度疲勞、精神興奮時偶爾也出現(xiàn)間歇脈。（1）間歇脈第十二章-生命體征的評估及護理

（2）絀脈

在同一單位時間內(nèi)脈率少于心率，稱絀脈或脈搏短絀。聽診時心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等。常見于心房纖維顫動的病人，絀脈越多，心律失常越嚴重，病情好轉(zhuǎn)，絀脈可以消失。第十二章-生命體征的評估及護理

3．強弱異常（1）洪脈當(dāng)心輸出量增加，周圍動脈阻力較小，動脈充盈度和脈壓較大時，脈搏搏動強大有力，稱洪脈。常見于高熱、甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關(guān)閉不全等病人。（2）絲脈當(dāng)心輸出量減少，周圍動脈阻力較大，動脈充盈度降低時，脈搏搏動細弱無力，捫之如細絲，稱絲脈。一般常見于心功能不全、大出血、休克，全身衰竭等病人。第十二章-生命體征的評估及護理（3）水沖脈脈搏驟起驟落，急促而有力，如潮水漲落樣稱水沖脈。由于脈壓增大所致。常見于甲狀腺功能亢進、嚴重貧血、主動脈瓣關(guān)閉不全、先天性動脈導(dǎo)管未閉等病人。（4）奇脈

3．強弱異常當(dāng)平靜吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱為奇脈。由于左心室排血量減少所致。常見于心包積液、縮窄性心包炎的病人。（4）奇脈當(dāng)平靜吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱為奇脈。由于左心室排血量減少所致。常見于心包積液、縮窄性心包炎的病人。第十二章-生命體征的評估及護理（5）交替脈指節(jié)律正常而強弱交替出現(xiàn)的脈搏。交替脈主要由于左心室收縮強弱交替出現(xiàn)而引起，為心肌損害的一種表現(xiàn)。常見于冠心病、高血壓性心臟病、主動脈瓣關(guān)閉不全、左心衰等病人。

3．強弱異常第十二章-生命體征的評估及護理

4．動脈壁異常

正常動脈用手指壓迫時，其遠端動脈管不能觸及，若仍能觸到者，提示動脈硬化。早期動脈硬化表現(xiàn)為動脈壁變硬，失去彈性，觸診呈條索狀如按琴弦上，嚴重者出現(xiàn)動脈迂曲或結(jié)節(jié)。第十二章-生命體征的評估及護理（二）護理措施休息與活動根據(jù)病情指導(dǎo)病人適量活動，必要時增加臥床時間，以減少心肌耗氧量，必要時給予氧療。加強觀察觀察脈搏有無頻率、節(jié)律和強弱的異常，動脈壁的彈性；指導(dǎo)病人按時服藥并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。急救準(zhǔn)備各種急救物品齊全，搶救儀器處于良好的備用狀態(tài)。心理護理進行有針對性的心理護理，緩解病人的緊張、恐懼情緒。健康教育指導(dǎo)病人及家屬合理飲食，勿用力排便，戒煙限酒；認識脈搏監(jiān)測的重要性，學(xué)會正確測量脈搏，學(xué)會自我護理。第十二章-生命體征的評估及護理三、脈膊的測量目的1.判斷脈搏有無異常。2.監(jiān)測脈搏變化，間接了解心臟的功能狀態(tài)。3.為疾病的診斷、治療、護理和預(yù)防提供依據(jù)。評估1.病人年齡、病情、治療等情況，有無偏癱及功能障礙。2.病人在30分鐘內(nèi)有無影響脈搏測量準(zhǔn)確性的因素存在。3.病人的心理狀態(tài)、合作程度。第十二章-生命體征的評估及護理1.護士準(zhǔn)備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。2.病人準(zhǔn)備病人了解測量脈搏的目的、方法、注意事項及配合要點。測量前30分鐘內(nèi)無劇烈運動、情緒激動等影響脈搏的因素。3.用物準(zhǔn)備有秒針的表、記錄本和筆，必要時備聽診器。4.環(huán)境準(zhǔn)備病室安靜、整潔，光線充足。計劃第十二章-生命體征的評估及護理

操作步驟實施核對解釋記錄整理絀脈測量正確測量選擇部位繪制脈搏記錄方式：次/分鐘淺表、靠近骨骼的大動脈均可作為測量脈搏的部位（圖12-14）。臨床上最常用的診脈部位是橈動脈測量30秒，將所測得數(shù)值乘2，即為脈率。異常脈搏、危重病人應(yīng)測1分鐘。如觸摸不清可用聽診器測心率

應(yīng)由2名護士同時測量。一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“起”與“?！钡目诹?，計數(shù)1分鐘（圖12-13）記錄：次/分，如76次/分，絀脈：心率/脈率/分，如100/76/分第十二章-生命體征的評估及護理

橈動脈的測量第十二章-生命體征的評估及護理圖12-13絀脈測量方法

絀脈的測量第十二章-生命體征的評估及護理圖12-14常用診脈部位測量部位第十二章-生命體征的評估及護理評價1.病人理解脈搏測量的意義、目的，主動配合，操作順利。2.病人了解脈搏的正常值及測量過程中的注意事項。3.護士測量方法正確，測量結(jié)果準(zhǔn)確，測量過程中病人有安全感。4.有效溝通，病人滿意。第十二章-生命體征的評估及護理

1.選擇合適的測量部位淺表、靠近骨骼的大動脈均可作為測量脈搏的部位，如橈動脈、顳動脈、頸動脈、肱動脈、腘動脈、足背動脈、脛骨后動脈和股動脈等（圖12-14）。2.勿用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強，易與病人的脈搏相混淆。3.為肢體有損傷或偏癱的病人測脈率應(yīng)選擇健側(cè)肢體，以免患側(cè)肢體血液循環(huán)不良影響測量結(jié)果的準(zhǔn)確性。

4.測量脈率的同時，還應(yīng)注意脈搏的節(jié)律、強弱、動脈管壁的彈性、緊張度等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并詳細記錄?！咀⒁馐马棥康谑?生命體征的評估及護理課后小結(jié)1.何謂絀脈？若發(fā)現(xiàn)病人有絀脈，護士應(yīng)如何正確測量和記錄？2.哪些情況需要用測心率代替測脈率？第十二章-生命體征的評估及護理三、呼吸測量法二、異常呼吸的評估及護理第三節(jié)呼吸的評估及護理一、正常呼吸及生理性變化第十二章-生命體征的評估及護理

呼吸的形成

機體在新陳代謝的過程中需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣，并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，這種機體與環(huán)境之間進行氣體交換的過程，稱為呼吸（respiration，R）。護士準(zhǔn)確測量呼吸可以了解呼吸系統(tǒng)的功能狀況，以滿足病人的生理需要第十二章-生命體征的評估及護理（一）正常呼吸

正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16～20次/分鐘，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻平穩(wěn)，無聲且不費力。呼吸與脈搏的比例為1∶4～1∶5。一般情況下，男性及兒童以腹式呼吸為主；女性以胸式呼吸為主。一、正常呼吸及生理性變化第十二章-生命體征的評估及護理

（二）生理性變化

1.年齡年齡越小，呼吸頻率越快,如新生兒呼吸約44次/分鐘。2.性別同年齡的女性呼吸比男性稍快。3.運動由于劇烈的運動機體代謝增加可引起呼吸加快，而休息、睡眠時呼吸則減慢。第十二章-生命體征的評估及護理（二）生理性變化4.情緒

強烈的情緒變化，如恐懼、憤怒、害怕、悲傷或興奮等可刺激呼吸中樞引起呼吸加快或屏氣。

5.氣壓

氣壓的變化也會影響呼吸。人處在高山或飛機上的高空低氧環(huán)境時，吸入的氧氣不足以維持機體的耗氧量，呼吸便代償性地加深加快。6.其他環(huán)境溫度升高可使呼吸加深加快。

第十二章-生命體征的評估及護理（一）異常呼吸

1．頻率異常（1）呼吸過速：成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過24次/分鐘，稱為呼吸過速。常見于發(fā)熱、疼痛、甲狀腺功能亢進、貧血等病人。一般體溫每升高1℃，呼吸頻率每分鐘增加大約3～4次。二、異常呼吸及生理性變化第十二章-生命體征的評估及護理1．頻率異常（2）呼吸過緩：成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率低于10次/分鐘，稱為呼吸過緩。常見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等。

第十二章-生命體征的評估及護理

2．深淺度異常

（1）深度呼吸：又稱庫斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸，可伴有鼾音。常見于糖尿病、尿毒癥等引起的代謝性酸中毒的病人。

（2）淺快呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣?？梢娪诤粑÷楸浴⒎闻c胸膜疾病、肋骨骨折、嚴重腹脹、腹水者，也可見于瀕死的病人。第十二章-生命體征的評估及護理

3．節(jié)律異常

（1）潮式呼吸：

又稱陳-施呼吸，是一種周期性的呼吸異常，其表現(xiàn)為呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，經(jīng)一段時間的呼吸暫停(約5～30秒)后，又開始重復(fù)以上的周期性變化。潮式呼吸是呼吸中樞興奮性減弱或高度缺氧的表現(xiàn)。多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦溢血、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等病人。淺慢---深快---淺慢---暫停第十二章-生命體征的評估及護理

潮式呼吸發(fā)生機制：

當(dāng)呼吸中樞興奮性減弱和高度缺氧時，呼吸減弱至?xí)和＃卸趸荚龈叩揭欢ǔ潭葧r，通過頸動脈體和主動脈弓的化學(xué)感受器反射性地刺激呼吸中樞，使呼吸恢復(fù)，隨著呼吸由弱到強，二氧化碳不斷排出，使其分壓降低，呼吸中樞又失去有效的刺激，呼吸再次減弱至?xí)和?，從而形成了周期性呼吸第十二?生命體征的評估及護理（2）間斷呼吸：

又稱畢奧呼吸，表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止，間隔一段時間后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。間斷呼吸是呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)。多見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病人，預(yù)后嚴重，常在呼吸完全停止前發(fā)生。第十二章-生命體征的評估及護理

4．聲音異常

（1）蟬鳴樣呼吸：

即吸氣時產(chǎn)生一種極高的音響，似蟬鳴樣。多因聲帶附近受壓、空氣吸入困難所致。常見于喉頭水腫、喉頭異物等。

（2）鼾聲呼吸：

即呼吸時發(fā)出一種粗大的鼾聲。由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物積蓄所致，多見于昏迷病人，也可見于睡眠呼吸暫停綜合征病人。第十二章-生命體征的評估及護理

5.呼吸困難

是指呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常分類特點原因多見于吸氣性呼吸困難吸氣困難，吸氣時間延長，伴有明顯的三凹癥（吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)凹陷）上呼吸道部分梗阻喉頭水腫、喉頭異物等呼氣性呼吸困難呼氣費力、呼氣時間延長下呼吸道部分梗阻支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等混合性呼吸困難吸氣、呼氣均感費力、呼吸表淺、頻率增加廣泛性肺部病變重癥肺炎（肺部感染）、廣泛性肺纖維化、大量胸腔積液、大面積肺不張第十二章-生命體征的評估及護理（二）護理措施保持呼吸道通暢及時清除呼吸道分泌物，指導(dǎo)病人有效咳嗽，進行體位引流，對痰液黏稠者給予霧化吸入以稀釋痰液，必要時采取機械吸痰等措施氧氣吸入提高動脈血中的氧含量，促進氣體交換，以改善呼吸困難。改善環(huán)境調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度和濕度，保持空氣清新、濕潤；提供安靜環(huán)境以利于病人休息，減少耗氧量。加強觀察觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化，有無呼吸困難及其他伴隨癥狀；觀察藥物療效和不良反應(yīng)。心理護理緊張、恐懼的情緒因素可加重缺氧，應(yīng)細心安慰和呵護病人，使病人情緒穩(wěn)定。健康教育養(yǎng)成良好的生活方式；認識呼吸監(jiān)測的重要性，學(xué)會正確測量呼吸及自我護理；第十二章-生命體征的評估及護理臨床應(yīng)用有效咳嗽咳嗽是一種防御性呼吸反射，可排出呼吸道內(nèi)異物、分泌物，具有清潔、保護和維持呼吸道通暢的作用。有效咳嗽實施要點為:病人取坐位或半臥位，屈膝，上身前傾，雙手抱膝或在胸部和膝蓋之間置一枕頭用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3秒（有傷口者，護理人員應(yīng)將雙手壓在切口的兩側(cè)，以減輕傷口張力），然后病人腹肌用力，雙手抓緊支持物（枕），用力做爆破性咳嗽，將痰咳出。第十二章-生命體征的評估及護理三、呼吸測量法目的1.判斷呼吸有無異常。2.監(jiān)測呼吸變化，間接了解呼吸系統(tǒng)功能狀態(tài)。3.為疾病的診斷、治療、護理和預(yù)防提供依據(jù)。評估

1.病人年齡、病情、治療等情況。2.病人在30分鐘內(nèi)有無影響測量呼吸準(zhǔn)確性的因素存在。第十二章-生命體征的評估及護理1.護士準(zhǔn)備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。2.病人準(zhǔn)備病人了解測量呼吸的目的、方法、注意事項及配合要點。測量前30分鐘內(nèi)無劇烈運動、情緒激動等影響呼吸的因素。3.用物準(zhǔn)備有秒針的表、記錄本和筆，必要時備棉花。4.環(huán)境準(zhǔn)備病室安靜、整潔，光線充足。計劃第十二章-生命體征的評估及護理

操作步驟實施核對解釋記錄整理正確測量選擇體位繪制呼吸記錄方式：次/分鐘護士仍保持診脈手勢，分散病人注意力，使病人處于自然呼吸的狀態(tài)，觀察病人胸部或腹部的起伏(一起一伏為一次呼吸)測量30秒，將所測得的數(shù)值乘2，即為呼吸頻率，如病人呼吸不規(guī)則或嬰兒應(yīng)測1分鐘危重病人呼吸微弱不易觀察時，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花纖維被吹動情況，計數(shù)1分鐘

第十二章-生命體征的評估及護理評價（1）病人理解測量呼吸的意義、目的，主動配合，操作順利。（2）病人了解呼吸的正常值及測量過程中的注意事項。（3）護士測量方法正確，測量結(jié)果準(zhǔn)確，測量過程中病人有安全感。（4）有效溝通，病人滿意。第十二章-生命體征的評估及護理

1.呼吸受意識控制，測呼吸時應(yīng)轉(zhuǎn)移病人的注意力，使其處于自然呼吸狀態(tài)，以保持測量的準(zhǔn)確性。

2.幼兒宜先測量呼吸后再測量體溫，接續(xù)測其他生命體征。因測量體溫幼兒易哭鬧不配合而影響呼吸測量。

3.測量呼吸的同時應(yīng)觀察呼吸的深淺度、節(jié)律及有無異常聲音等。【注意事項】第十二章-生命體征的評估及護理課后小結(jié)1.何謂潮式呼吸?其如何發(fā)生？常見于哪些病人？2.測量呼吸應(yīng)注意哪些事項？第十二章-生命體征的評估及護理三、血壓測量法二、異常血壓的評估及護理第四節(jié)血壓的評估及護理一、正常血壓及生理性變化第十二章-生命體征的評估及護理

血壓（bloodpressure）是指血液在血管內(nèi)流動時對血管壁的側(cè)壓力。當(dāng)心臟收縮時，血液射入主動脈，此時動脈管壁所受到的壓力的最高值稱為收縮壓（systolicpressure）。當(dāng)心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮，此時動脈管壁所受到的壓力的最低值稱為舒張壓(diastolicpressure)。收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓。平均動脈壓：舒張壓＋1/3脈壓第十二章-生命體征的評估及護理（一）正常血壓

以肱動脈血壓為標(biāo)準(zhǔn)，正常成人安靜狀態(tài)下的血壓范圍為收縮壓90～139mmHg（12.0～18.5kPa），舒張壓60～89mmHg（8.0～11.8kPa），脈壓30～40mmHg（4.0～5.3kPa），平均動脈壓100mmHg（13.3kPa）左右。

1mmHg=0.133kPa

1kPa=7.5mmHg一、正常血壓及生理性變化第十二章-生命體征的評估及護理（二）生理性變化1．年齡與性別

血壓隨年齡增長而逐漸增高，但以收縮壓升高更為顯著。2．晝夜和睡眠

一般清晨血壓最低，然后逐漸升高，至傍晚血壓最高，過度勞累或睡眠不佳時血壓稍增高。3.情緒與疼痛

緊張、恐懼、興奮、焦慮、發(fā)怒等情形下收縮壓可增高，舒張壓一般無變化；疼痛可使血壓上升。第十二章-生命體征的評估及護理

4.體位改變

立位血壓高于坐位，坐位血壓高于臥位，此種情況與重力引起的代償機制有關(guān)。

5.測量部位一般右上肢血壓約高于左上肢10～20mmHg，下肢收縮壓比上肢高20～40mmHg。

6.環(huán)境溫度在寒冷環(huán)境中由于末梢血管收縮血壓可上升，高溫環(huán)境下由于皮膚血管擴張血壓可略下降。

此外，劇烈運動、吸煙可使收縮壓升高，舒張壓一般無變化。第十二章-生命體征的評估及護理二、異常血壓的評估與護理高血壓指在未使用降壓藥物的情況下，成人收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。見表12-7低血壓指血壓低于90/60mmHg常見于大量失血、休克、急性心力衰竭等疾病脈壓異常脈壓增大：脈壓超過40mmHg常見于主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進癥等疾病脈壓減?。好}壓低于30mmHg常見于心包積液、縮窄性心包炎、心力衰竭等疾病第十二章-生命體征的評估及護理

分級收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120和＜80正常高值120～139和/或80～89高血壓≥140和/或≥90

l級高血壓（輕度）140～159和/或90～99

2級高血壓（中度）160～179和/或l00～109

3級高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90

表12-7中國高血壓分類標(biāo)準(zhǔn)（２０1０版）第十二章-生命體征的評估及護理護理措施加強觀察如發(fā)現(xiàn)血壓有異常時，應(yīng)加強血壓監(jiān)測休息與活動高血壓初期不限制一般的體力活動，但避免重體力活動；病人血壓較高時應(yīng)囑其臥床休息，如血壓過低，應(yīng)迅速安置病人平臥位等應(yīng)急處理。心理護理長期的抑郁或情緒激動、急劇而強烈的精神創(chuàng)傷可使交感-腎上腺素活性增強，血壓升高。生活規(guī)律選擇易消化、低脂、低膽固醇、低鹽、高維生素、富含纖維素的食物，保證足夠的睡眠等健康教育指導(dǎo)認識血壓監(jiān)測的重要性，學(xué)會正確測量血壓及自我護理；學(xué)會緊急情況的處理方法。第十二章-生命體征的評估及護理（一）血壓計的種類三、血壓測量法汞柱式血壓計（水銀血壓計）壓力表式血壓計（無液血壓計）電子血壓